关键词 输卵管结扎 失误 并发症 防治
　　
　　术中可能发生的问题及处理
　　
　　脏器损伤:手术可能误伤膀胱、肠管。用力不当可能造成输卵管、卵巢及输卵管系膜损伤。故术前必须排空膀胱切口下缘不低于耻骨联合上缘二横指。分离腹直肌及提取腹膜时不用尖头止血钳以免穿透腹膜误伤肠管。钳夹提取腹膜时止血钳不宜伸向耻骨联合方向以防误伤膀胱。止血钳应垂直或向头侧插入提起钳夹组织不宜过多钳子不要扣实当提取腹膜至切口外时须仔细辨认腹膜、膀胱与肠管。腹膜较薄、透明、血管较少。如腹膜较厚血管丰富可能为膀胱反折区应及时用纱布推开如辨认不清应放松已钳出的组织重新钳取并仔细辨认。
　　如果切开“腹膜”有多量液体溢出并不见腹腔内容物应考虑膀胱损伤诊断明确之后应立即用/肠线进行修补修补后重新寻找腹膜进行结扎术后持续留置导尿1周抗生素治疗。
　　如钳夹腹膜时过深钳夹组织过多或受术者合作不好还容易误伤肠管一般多为空、回肠如损伤未穿透肠腔作浆肌层横行修补即可如穿透肠腔则必须消毒处理后修补术后应用抗生素。
　　勾取输卵管时一般阻力不大不宜用力提取以防损伤卵巢、韧带、系膜而出血。提取输卵管时不宜靠近子宫角以防损伤子宫角输卵管系膜血管或卵巢组织而导致出血或血肿如在结扎过程中发现有血液涌出应立即扩大切口寻找出血灶认真修补止血。
　　切口出血:当切开腹直肌鞘后用止血钳分离腹直肌时最好1次准确分开不宜反复穿插以免损伤腹直肌下静脉引起出血。如遇切口出血较多须延长切口彻底止血以防手术后血肿形成影响伤口愈合。
　　提取输卵管困难:常发生在麻醉效果不佳手术者肥胖或有粘连及个别受术者不合作等情况下应术前做好受术者的思想解释工作按解剖层次麻醉抬高受术者的臀部嘱深呼吸使大网膜自动退至上腹。也可用手指钳夹或指钩法提取如子宫极度后屈可先复位后在提取。如输卵管远端粘连则可沿子宫角往输卵管远端寻找辨认准确无误结扎。必要时延长切口便于操作。
　　损伤输卵管系膜血管:多由于取管时提拉断裂或撕裂或因切开输卵管系膜和缝扎时伤及血管造成在操作过程中取管时不宜用力过猛子宫后位应手法复位防止过度牵拉取管钳夹要轻柔不宜夹的过紧以防损伤卵巢血供及功能而导致月经失调。扎管时应选择狭部尽量避开血管遇有小血肿要仔细止血关腹前应再次检查结扎断端防止输卵管系膜及卵巢损伤出血。
　　
　　常见并发症的防治
　　
　　感染:经腹输卵管结扎后创口感染为常见并发症一般经彻底扩创、清创及适当的抗生素应用后大部分很快愈合但也有部分腹壁深部感染病例因急性期处理不当或不及时使创口长期不愈或表面愈合而深部仍遗留残腔前者形成窦道后者形成腹部残余脓肿。因此必须严格掌握手术适应证详询病史做好术前检查严格遵守无菌操作技术。较轻的切口感染给予一般的换药、清创后可愈合。较重而形成腹壁或腹腔脓肿的除全身支持疗法以外急性发作时需切开引流取出线头清除失活的组织及外围坚韧的结缔组织肿块边界清楚者可一次手术切除。腹壁窦道经清除异物和换药仍不愈合者也需要手术治疗。
　　慢性腹痛:大多数与手术有比较直接的关系如盆腔静脉瘀血、粘连形成等;但也有与手术无直接关系如卵巢肿瘤子宫内膜异位等;不同部位不同程度的盆腔瘀血和腹壁切口输卵管结扎部位的粘连形成是常见病变。一部分患者于绝育术后有不同程度的发热及腹痛经用抗生素治疗后体温正常腹痛减轻但依然存在手术感染是造成盆腔炎及盆腔粘连的重要原因之一。手术人员技术不熟练操作时间长或取管困难操作粗暴造成组织损伤也是手术引起盆腔粘连的重要原因。
　　输卵管结扎失败:失败原因主要有输卵管再通、新生伞形成、输卵管内膜异位到肌层或浆膜下形成小管腔、输卵管腹腔瘘管及技术错误误扎等等。值得注意的是结扎后发生宫外孕往往由于有“绝育史”而延误诊断。为了防止绝育术后发生宫外孕输卵管断端相距一般以cm左右为好结扎线粗细应适宜包埋缝合系膜时应避免缝线贯穿管腔以防形成瘘管、新生伞、输卵管内膜异位防止技术错误主要加强责任心按常规操作一定要辨认准确输卵管伞端以后再行结扎。