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摘 要：健全的医疗监管机制能够对医保运行过程中出现的各种问题进行有效预防及应对，从而提升医保服务的质量与患者体验。针对目前医保服务中存在的问题，建立科学的、合理的、完善的医疗监管体系是非常必要的。本文主要从目前医疗监管不到位的表现和医疗监管在医保质量提升中的具体措施两方面出发，对医疗监管与医保服务质量提升的相关内容进行了论述。
关键词：医疗监管 医保 质量 提升
自我国大范围推广医保制度、建立医保体系起，城乡居民所能享受的医疗资源都得到有效提升，看病难、看病贵的现象相比以往明显弱化。尤其是随着医保体系的不断完善，例如支付方式转变，医疗费报销及时，医保异地享受、结算及报销程序简化等等，使得医保的服务质量明显得到提升。但在医保体系不断完善的背景下，不得不承认的现实是，部分医务工作者罔顾道德与患者的切身利益，进行违规操作，例如骗保、违规享受医保等等。这些现实情况要求医疗监管必须到位，深入挖掘医保服务中存在的各种违规操作并予以严惩。
一、目前医疗监管不到位的表现
1.医疗监管在时间上与医保使用不同步。就目前我国医保的使用现实来说，对其的监管主要是在患者结束治疗之后。当所有治疗都终止后，才将所有病史集中起來进行核查，以此作为参保人以及医保定点单位是否存在费用不合理或违规等现象。这种在时间上与医保使用不同步的医疗监管，具有很多弊端。例如医疗监管在整个治疗过程中对参保人及医保定点单位的监控不到位，也就是说其在监管方面的主动性没有充分体现出来，由此导致监管不及时。
2.对医保费用增长的监管不到位。医保卡的作用主要包括买药、门诊看病以及住院报销。医保费用增长也主要是这三个层面的费用不断攀升。在药物方面，尤其是一些新药，由于医疗监管不力以及其他因素的影响，导致价格偏高，从而使得医保费用增加。而且部分医务工作者为了获得所谓的“处方费”等，将小病夸大治疗，比较轻的病从重治疗。在整个治疗过程中，处方、剂量以及疗程都远大于正常的治疗。对这些方面的监管不到位，使得医保费用持续增加。
3.对药物方面的监管不到位。一方面，倒卖药品。部分医保定点医疗机构与药店联合起来进行医保药品违规操作。例如药店先将医保处方药售出，然后从医疗机构处获取处方。还有一些医保定点医疗机构与药店联合将医保药物与非医保药物、处方药与非处方药进行调换，或者将其他物品冒充药物。更有甚者直接私下刻医院公章，从而制作假处方，以达到出售处方药的目的。另一方面，部分医务人员为了自身利益，超量开药，为一些别有用心的人大开方便之门，使其利用医保监管中的漏洞，谋取不法利益。
4.医疗监管中的奖惩机制不明确。一方面，虽然相关制度中对医保定点医疗机构的考核标准进行了具体规定，但在奖惩机制方面却并不是非常明确。尤其是奖励方面的举措无法有效推动医疗监管作用的发挥。而且从整体上来说，这些奖惩制度无法使医保定点医疗机构很好的约束自身行为。另一方面，奖惩机制中对例如冒名顶替等类似事件的处理规定、处理的执行情况以及最终处理结果的反馈等的监督不到位，使得医保违规操作现象层出不穷。
二、医疗监管在医保质量提升中的具体措施
医保运行过程中的多重问题与上述医疗监管中存在的缺陷有着密切关系。因此相关部门及人员必须立足现实和长远，制定分门别类、切实可行的医疗监管制度，并对其不断完善和健全。同时从多层次、多角度对医疗监管制度的执行力度和落实情况进行跟踪反馈，提高医保质量。
1.对患者身份及病情进行深入核实。考虑到医疗监管与医保使用在时间上的不同步性，医务工作人员应该加大对患者身份及病情的核实力度。只有如此，才能避免出现冒名顶替以及夸大治疗等现象，保证医保服务的质量。具体来说，医院可通过设置监控以及录指纹的方式，将指纹与医保结合起来，对患者的身份进行确认。每次挂号时，都将指纹作为患者身份的唯一依据。如果患者无法亲自挂号，那么也应该在问诊过程中对指纹进行核查。对于拒不执行者，不进行相应的医疗费用报销。
2.建立药品备案制度。建立药品备案制度的目的是防止出现倒卖药品以及串药等现象。一方面，药店和医疗机构必须将所有进药的具体信息例如名称、数量等上交至社保中心数据库，以避免药店和医疗机构私自对进药明细进行篡改。另一方面，建立药品购进及保存数据库，对药品从购进到销售再到剩余的具体情况进行详细统计，并定期进行盘查，以此降低药店和医疗机构串通篡改药物数据库以进行违规药物操作的可能性。
3.对支付系统和支付方式进行改进。医保支付系统和支付方式是对医保费用居高不下产生重要影响的因素。要降低医保费用，就必须对支付系统及支付方式进行创新。一方面，根据医疗机构的具体情况，对支付系统中每一项目每日使用次数的极限值进行设定，超过极限值则自动拒绝受理。另一方面，将按病种或人头等作为标准的支付方式转换为预付制，对医保费用进行控制。
三、结语
针对目前医保实行过程中存在的药物、门诊以及住院费用等方面的缺陷，相关部门应有针对性的建立相应的监管制度和体系，对医保使用的各个环节进行监控，同时对违规行为的奖惩机制进行明确，加大惩处力度，并提高医务人员的道德水准。只有如此，才能一方面提高药店以及医保定点医疗机构行为的自律性，另一方面降低因医务人员的“道德风险”导致的医保违规操作，最终提高医保的服务质量。
参考文献：
[1]本刊通讯员. 提升服务能力 强化监管质量——攀枝花市医疗保险事业健康持续发展[J]. 四川劳动保障，2013，（09）：35+50.
[2]刘志贤，吕裕霞，任素芳，张鑫. 抓好医疗监管 提升医保质量[J]. 武警后勤学院学报（医学版），2013，（06）：548-549.
[3]周巍. 基层医疗卫生机构用药监管的透明策略研究[D].华中科技大学，2013.
关键词：医疗监管 医保 质量 提升
自我国大范围推广医保制度、建立医保体系起，城乡居民所能享受的医疗资源都得到有效提升，看病难、看病贵的现象相比以往明显弱化。尤其是随着医保体系的不断完善，例如支付方式转变，医疗费报销及时，医保异地享受、结算及报销程序简化等等，使得医保的服务质量明显得到提升。但在医保体系不断完善的背景下，不得不承认的现实是，部分医务工作者罔顾道德与患者的切身利益，进行违规操作，例如骗保、违规享受医保等等。这些现实情况要求医疗监管必须到位，深入挖掘医保服务中存在的各种违规操作并予以严惩。
一、目前医疗监管不到位的表现
1.医疗监管在时间上与医保使用不同步。就目前我国医保的使用现实来说，对其的监管主要是在患者结束治疗之后。当所有治疗都终止后，才将所有病史集中起來进行核查，以此作为参保人以及医保定点单位是否存在费用不合理或违规等现象。这种在时间上与医保使用不同步的医疗监管，具有很多弊端。例如医疗监管在整个治疗过程中对参保人及医保定点单位的监控不到位，也就是说其在监管方面的主动性没有充分体现出来，由此导致监管不及时。
2.对医保费用增长的监管不到位。医保卡的作用主要包括买药、门诊看病以及住院报销。医保费用增长也主要是这三个层面的费用不断攀升。在药物方面，尤其是一些新药，由于医疗监管不力以及其他因素的影响，导致价格偏高，从而使得医保费用增加。而且部分医务工作者为了获得所谓的“处方费”等，将小病夸大治疗，比较轻的病从重治疗。在整个治疗过程中，处方、剂量以及疗程都远大于正常的治疗。对这些方面的监管不到位，使得医保费用持续增加。
3.对药物方面的监管不到位。一方面，倒卖药品。部分医保定点医疗机构与药店联合起来进行医保药品违规操作。例如药店先将医保处方药售出，然后从医疗机构处获取处方。还有一些医保定点医疗机构与药店联合将医保药物与非医保药物、处方药与非处方药进行调换，或者将其他物品冒充药物。更有甚者直接私下刻医院公章，从而制作假处方，以达到出售处方药的目的。另一方面，部分医务人员为了自身利益，超量开药，为一些别有用心的人大开方便之门，使其利用医保监管中的漏洞，谋取不法利益。
4.医疗监管中的奖惩机制不明确。一方面，虽然相关制度中对医保定点医疗机构的考核标准进行了具体规定，但在奖惩机制方面却并不是非常明确。尤其是奖励方面的举措无法有效推动医疗监管作用的发挥。而且从整体上来说，这些奖惩制度无法使医保定点医疗机构很好的约束自身行为。另一方面，奖惩机制中对例如冒名顶替等类似事件的处理规定、处理的执行情况以及最终处理结果的反馈等的监督不到位，使得医保违规操作现象层出不穷。
二、医疗监管在医保质量提升中的具体措施
医保运行过程中的多重问题与上述医疗监管中存在的缺陷有着密切关系。因此相关部门及人员必须立足现实和长远，制定分门别类、切实可行的医疗监管制度，并对其不断完善和健全。同时从多层次、多角度对医疗监管制度的执行力度和落实情况进行跟踪反馈，提高医保质量。
1.对患者身份及病情进行深入核实。考虑到医疗监管与医保使用在时间上的不同步性，医务工作人员应该加大对患者身份及病情的核实力度。只有如此，才能避免出现冒名顶替以及夸大治疗等现象，保证医保服务的质量。具体来说，医院可通过设置监控以及录指纹的方式，将指纹与医保结合起来，对患者的身份进行确认。每次挂号时，都将指纹作为患者身份的唯一依据。如果患者无法亲自挂号，那么也应该在问诊过程中对指纹进行核查。对于拒不执行者，不进行相应的医疗费用报销。
2.建立药品备案制度。建立药品备案制度的目的是防止出现倒卖药品以及串药等现象。一方面，药店和医疗机构必须将所有进药的具体信息例如名称、数量等上交至社保中心数据库，以避免药店和医疗机构私自对进药明细进行篡改。另一方面，建立药品购进及保存数据库，对药品从购进到销售再到剩余的具体情况进行详细统计，并定期进行盘查，以此降低药店和医疗机构串通篡改药物数据库以进行违规药物操作的可能性。
3.对支付系统和支付方式进行改进。医保支付系统和支付方式是对医保费用居高不下产生重要影响的因素。要降低医保费用，就必须对支付系统及支付方式进行创新。一方面，根据医疗机构的具体情况，对支付系统中每一项目每日使用次数的极限值进行设定，超过极限值则自动拒绝受理。另一方面，将按病种或人头等作为标准的支付方式转换为预付制，对医保费用进行控制。
三、结语
针对目前医保实行过程中存在的药物、门诊以及住院费用等方面的缺陷，相关部门应有针对性的建立相应的监管制度和体系，对医保使用的各个环节进行监控，同时对违规行为的奖惩机制进行明确，加大惩处力度，并提高医务人员的道德水准。只有如此，才能一方面提高药店以及医保定点医疗机构行为的自律性，另一方面降低因医务人员的“道德风险”导致的医保违规操作，最终提高医保的服务质量。
参考文献：
[1]本刊通讯员. 提升服务能力 强化监管质量——攀枝花市医疗保险事业健康持续发展[J]. 四川劳动保障，2013，（09）：35+50.
[2]刘志贤，吕裕霞，任素芳，张鑫. 抓好医疗监管 提升医保质量[J]. 武警后勤学院学报（医学版），2013，（06）：548-549.
[3]周巍. 基层医疗卫生机构用药监管的透明策略研究[D].华中科技大学，2013.