摘 要 目的：探讨恶性胸腔积液的病因、发病机制、鉴别诊断及诊断要点和措施。方法：回顾分析58例恶性胸腔积液患者的临床资料。结果：58例胸腔积液病人在入院1周左右被分别确诊各种恶性胸腔积液。结论：恶性胸腔积液常见，可涉及各个系统的恶性肿瘤。原发病以肺癌最多，胸腔转移乳腺癌第一。恶性胸液增长迅速，可由直接侵犯种植转移或纵隔淋巴受限引起。采取反复抽胸水查癌细胞、胸膜活检、纤维支气管镜活检，痰涂片病检，可与良性胸腔积液鉴别，防止误诊。
　　关键词 恶性胸腔积液 良性胸腔积液
　　
　　资料与方法
　　1998年10月～2006年10月收治58例恶性胸腔积液患者，男36例，女22例，年龄16～81岁，平均58岁。
　　主要临床症状：咳嗽50例，以干咳为主；持续性胸痛48例，治疗后缓解不明显；气促随胸液增加而加剧30例；消瘦衰弱者24例，伴咯血12例，均为少量血痰；2例出现声音嘶哑。
　　既往史：肺结核病史11例，慢性支气管炎史7例，肺气肿6例。
　　胸外邻近转移病灶：锁骨上窝淋巴肿大14例，腋窝淋巴结肿大12例。
　　胸部X线或胸部CT：右侧胸液38例，左侧胸液16例，双侧胸液4例；48例为大量胸腔积液，包裹性积液1例，液氣胸1例，胸骨破坏1例，纵隔增宽14例，胸膜增厚15例，伴有心包积液2例。
　　胸水性状及增长情况：58例均抽胸水作生化及常规检查，结果渗出液52例，漏出液6例，其中2例在反复抽胸水后转为血性渗出液，另外4例始终为漏出液。抽胸水后3日内增长者判断为快速增长，在抽水过程中，47例属快速增长。
　　诊断情况：23例在入院前被院外误诊为非恶性胸腔积液，误诊率39.6%。以误诊为结核性(21例)胸腔积液为主，误诊时间2～6周。58例在入院1周左右经胸液反复查癌细胞、胸膜活检、纤维支气管镜取材病检、转移淋巴结活检、痰涂片均查到癌细胞，确诊为各种恶性肿瘤。胸液送检找到癌细胞24例，多数经反复送检才获阳性。接受胸膜活检确诊者21例，接受纤维支气管镜检查6例，5例为胸外淋巴结活检确诊，2例为痰涂片找到癌细胞确诊。
　　58例恶性胸腔积液病因：肺癌18例，乳腺癌12例，肝癌7例，食管癌4例，胃癌4例，胰腺癌3例，卵巢癌2例，胸膜间皮瘤2例，恶性淋巴瘤2例，甲状腺癌1例，白血病1例，肾癌1例，膀胱癌1例。
　　
　　讨 论
　　恶性胸腔积液临床常见，几乎涉及各个系统的恶性肿瘤。绝大多数情况下，不能把恶性胸腔积液只看成一种胸腔疾病，而应看成是恶性肿瘤的胸膜表现。恶性胸腔积液的原发病中，肺癌最多，胸腔转移癌以乳腺癌为第一位。恶性胸水病人约25%早期无症状，但往往是某些肿瘤病人的首发临床表现^[1]。恶性胸水增长迅速，但在少数情况下，此类胸液也有短时间内被吸入的^[2]。恶性胸水的进展取决于细胞类型和恶性程度。胸腔积液时胸片呈大片致密阴影，掩盖了肺团块状病灶，又因11例(18.9%)患者过去有肺结核病史，有5例(8.6%)做皮肤PPD试验阳性，9例在40岁以下，加上基层医院对恶性胸腔积液警惕性不高，未及时选用正确的检查方法，而误诊为良性胸腔积液。根据本组资料及国内外文献报道表明，以下几点可作为提示诊断恶性胸腔积液的重要线索：①发病年龄40岁以上者，40岁以下按良性胸腔积液治疗2～4周无好转者。②具有咳嗽、气促、持续性胸痛和咯血表现者。③明显消瘦和衰弱者。④大量血性胸腔积液，特别是胸液增长迅速者。⑤皮肤PPD试验阴性者。⑥胸水乳酸脱氢酸(LDH)/血清LDH比例在癌性胸水者与结核性胸水相比，特点是持续性显著升高，在鉴别上有一定参考价值。
　　恶性胸腔积液产生的机制可以是直接侵犯、种植转移或由于纵隔淋巴受阻，淋巴管压力升高阻碍胸腔内液体回吸收所致。胸水多为血性，亦可为黄色，胸水检查呈渗出液改变。值得注意的是恶性胸腔积液也可呈现漏出液的特征^[3]。
　　恶性胸腔积液确诊主要依靠病理细胞学检验找到癌细胞，本组资料表明，胸液反复送检找癌细胞，方法简单，50%～80%可查到癌细胞，阳性率极高；胸膜活检阳性率更高，可达90%左右；对咳痰病人应做痰涂片找癌细胞；有中心型肺部块影者应做纤维支气管镜病检；有胸外邻近转移病灶者，可取活检做病理检查。综合这几种方法，提高警惕，恶性胸腔积液与良性胸腔积液鉴别不难。
　　
　　参考文献
　　1 金海，吴京玉，郑美花，等.胸腔积液350例临床分析.临床医学杂志，2001，21(8)：635.
　　2 朱贵卿，主编.呼吸内科.第1版.北京：人民卫生出版社，1996：624.
　　3 穆魁津，河权瀛.胸膜疾病.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：167.