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【关键词】 95°DCS；内固定；股骨粗隆间骨折
文章编号：1003-1383(2008)04-0444-02中图分类号：R 683.42文献标识码：B
伴随着高速高能量损伤增多及社会老年化，粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折也日渐增多，此类骨折治疗方法多种多样，我们自2004年4月～2007年1月采用95°动力髁螺钉（DCS）治疗粗隆间及粗隆下骨折33例，通过临床观察，效果较好。
资料与方法
1.一般资料 本组共33例，男性20例，女性13例，年龄34～74岁，平均52.3岁。33例中，股骨粗隆间骨折18例，粗隆下骨折15例。粗隆间骨折中按Evans分类， Ⅲ型11例， Ⅳ型7例。粗隆下骨折按Seinsheimers分类Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。致伤原因：平地行走跌倒6例，坠落伤13例，机动车撞伤14例。术前伴有高血压4例，糖尿病3例。
2.术前准备 行胫骨结节牵引，以利复位，减轻疼痛。治疗合并症。牵引后摄髋部X线片，以更明确内固定选择。
3.手术方法 采用硬膜外麻醉满意后，患者仰卧于骨科牵引床，患侧臀下垫枕，牵引复位，正侧位透视证实复位满意，肢体长度恢复通常以转子间区股骨距内侧的弓形结构恢复为标志。取髋外侧纵切口，自大转子顶点向下约14～20厘米，将股外侧肌自后向前掀起，显露大转子，利用95°角度导向器，向股骨颈内钻入导针，正侧位透视证实导针位于股骨颈、股骨头中央位置，距股骨头软骨下骨1厘米，以三联扩孔器扩孔，攻丝后拧入粗螺钉，安装钢板，分别以螺钉固定。术后常规使用抗生素，麻醉清醒后行股四头肌锻炼，术后第二天开始行CPM锻炼。
结果
本组共33例获得随访，随访时间12～19个月，平均15个月，全部获得骨性愈合，其中出现髋内翻1例。功能按Sanders标准［1］，优20例（60.6％），良11例（33.3％），可2例（6.0％）。手术平均时间55分钟（45～80分钟），出血平均230毫升（160～380毫升）。
讨论
1.DCS的适应证及优点
髋部骨折好发于老年人及高速高能量损伤中，创伤较大，伤后对患者活动影响大，致残率高，虽是常见病，但亦是治疗难点之一，尤其是股骨粗隆间、粗隆下粉碎骨折手术较易出现内固定断裂、髋内翻等并发症。DHS是治疗股骨粗隆间骨折的标准方法，疗效肯定。但对骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉处时则不适用，因为如用DHS固定，颈钉从骨折线通过，使骨折固定不可靠，并且影响骨折愈合。粗隆下骨折也是一样，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果，妨碍骨折愈合。而DCS颈钉入钉位置较高，不易出现这种情况。DHS治疗逆粗隆下骨折时，加压作用可导致骨折端的分离，疗效更差,应属禁忌。对于粉碎性不稳定骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，易出现螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症。DCS的动力加压螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，并类似悬臂梁系统，由于应力分散，折端不易变形，固定牢固。DCS入针点高，可于骨折近端增加数枚螺钉固定，增加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症的发生率。总之通过我们的临床应用，证实95°DCS在股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折治疗上具有独特的优越性，可视为粉碎性不稳定粗隆间和粗隆下骨折的一种可靠手术方法［2］。
2.采用DCS治疗此类骨折时的注意点
术前仔细阅片，术中透视下整复颈干角至正常角度。根据骨折分型决定术中具体的进针部位，对于粉碎性不稳定骨折，由于骨折端缺乏紧密接触，DCS固定后抗旋转能力仍较差，故粗钉进针部位多选择在贴近股骨矩侧，因股骨矩边缘较轴心致密，螺钉的把持力较强，而且螺钉偏离了股骨颈的旋转中心，因此有助于防止骨折端的旋转移位。行导针定位时应在透视下操作以证实引导针位置是否正确，避免反复操作造成股骨颈部骨质结构的破坏，硬度减低致粗螺钉松动，稳定性下降或使钉穿出股骨颈。
对于粉碎性骨折病例，股骨近端因重力下垂常向下沉，复位时需注意纠正，通常需要用手法或工具上提股骨干；以足作为中立位标志时，由于踝部韧带拉伸的原因会有一些误差，故以髌骨为标志准确性较好，此时足常呈轻度内旋位。因为股骨粗隆后内侧骨皮质缺损越大，骨折稳定性的破坏也就越明显，故对股骨上段内侧包括小粗隆在内的骨折块，应尽可能复位，用皮质骨螺钉加压固定；如难以复位，则需屈髋屈膝，使髂腰肌松弛，再行骨折块复位固定，这样可防止术后功能锻炼时内固定器械因负荷增大而造成破坏。但对粉碎严重的骨折，可应用较长钢板，采用桥接方式固定，在骨折线远端要有4～5枚螺钉固定。这样可保护骨折端血供，失血少，减少对已受伤的骨骼和周围软组织的进一步破坏，又获得骨折固定的可靠强度。因为对严重粉碎性骨折，过分追求骨折的解剖学重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又可使原已损伤的组织血供遭到进一步破坏，影响骨折愈合。
3.手术时机的选择
此类患者多为高龄或创伤较大，术前准备尤其重要。对高龄病人作全面检查以发现影响手术的合并症并及时处理、纠正；在术前准备阶段应重视卧床并发症的防治。高速高能量损伤所致的粉碎性骨折患者创伤多较大，需注意有其他合并损伤的存在，入院后应迅速对病人的全身情况作出全面评估，由于伤处出血肿胀较严重，一般在伤后48～72小时手术比较合适。先采用骨牵引方法帮助复位，对不稳定型骨折采用加大牵引重量的方法帮助复位，以期尽快恢复下肢长度以利于手术中的复位，并可稳定骨折端，减少出血，减轻肿胀。但对一些原已丧失活动能力者，如果功能并没有因为骨折而改变时，手术也许并不是必需的。
4.术后康复
为了尽快增强病人恢复信心，减少卧床所致各种并发症的发生以及促进关节功能的早日恢复，术后功能锻炼是提高手术疗效的必要措施。术后功能锻炼时应根据患者年龄、骨质疏松程度、粉碎程度、健康状况及手术固定强度等全面考虑。早期功能锻炼时，CPM可增加关节活动度,减轻肢体肿胀,同时应鼓励患者主动功能锻炼。因为只有通过主动运动,以期增强患肢的肌肉力量、防止废用性萎缩、减少骨量丢失而促进骨折愈合，为日后负重行走创造条件［3］。对于不稳定骨折，根据骨折不稳定的程度，有可能发生肢体的短缩。年轻病人通常在术后3～4个月能弃拐行走［4］。并发症主要为髋内翻，本组发生1例为120°，预防方法为避免早期完全负重，负重时间及程度需根据X线片骨折愈合情况而定，并且在术后使用两膝间枕垫，以减轻侧卧时骨折端的剪力。骨折愈合后年轻病人取出内固定物，老年病人则未强求。
参考文献
［1］刘云鹏,刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京:清华大学出版社,2002,217-219.
［2］罗从风,朱 越,王 磊,等.459例动力髋螺钉治疗股骨转子周围骨折结果分析［J］.中华创伤骨科杂志,2002,4:188-191.
［3］黄公怡，王福叔.鹅头钉治疗转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志,1984,4(6):349.
［4］王满宜,杨庆铭,曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社,2003,443-444.
(收稿日期：2008-05-18 编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)04-0444-02中图分类号：R 683.42文献标识码：B
伴随着高速高能量损伤增多及社会老年化，粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折也日渐增多，此类骨折治疗方法多种多样，我们自2004年4月～2007年1月采用95°动力髁螺钉（DCS）治疗粗隆间及粗隆下骨折33例，通过临床观察，效果较好。
资料与方法
1.一般资料 本组共33例，男性20例，女性13例，年龄34～74岁，平均52.3岁。33例中，股骨粗隆间骨折18例，粗隆下骨折15例。粗隆间骨折中按Evans分类， Ⅲ型11例， Ⅳ型7例。粗隆下骨折按Seinsheimers分类Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。致伤原因：平地行走跌倒6例，坠落伤13例，机动车撞伤14例。术前伴有高血压4例，糖尿病3例。
2.术前准备 行胫骨结节牵引，以利复位，减轻疼痛。治疗合并症。牵引后摄髋部X线片，以更明确内固定选择。
3.手术方法 采用硬膜外麻醉满意后，患者仰卧于骨科牵引床，患侧臀下垫枕，牵引复位，正侧位透视证实复位满意，肢体长度恢复通常以转子间区股骨距内侧的弓形结构恢复为标志。取髋外侧纵切口，自大转子顶点向下约14～20厘米，将股外侧肌自后向前掀起，显露大转子，利用95°角度导向器，向股骨颈内钻入导针，正侧位透视证实导针位于股骨颈、股骨头中央位置，距股骨头软骨下骨1厘米，以三联扩孔器扩孔，攻丝后拧入粗螺钉，安装钢板，分别以螺钉固定。术后常规使用抗生素，麻醉清醒后行股四头肌锻炼，术后第二天开始行CPM锻炼。
结果
本组共33例获得随访，随访时间12～19个月，平均15个月，全部获得骨性愈合，其中出现髋内翻1例。功能按Sanders标准［1］，优20例（60.6％），良11例（33.3％），可2例（6.0％）。手术平均时间55分钟（45～80分钟），出血平均230毫升（160～380毫升）。
讨论
1.DCS的适应证及优点
髋部骨折好发于老年人及高速高能量损伤中，创伤较大，伤后对患者活动影响大，致残率高，虽是常见病，但亦是治疗难点之一，尤其是股骨粗隆间、粗隆下粉碎骨折手术较易出现内固定断裂、髋内翻等并发症。DHS是治疗股骨粗隆间骨折的标准方法，疗效肯定。但对骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉处时则不适用，因为如用DHS固定，颈钉从骨折线通过，使骨折固定不可靠，并且影响骨折愈合。粗隆下骨折也是一样，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果，妨碍骨折愈合。而DCS颈钉入钉位置较高，不易出现这种情况。DHS治疗逆粗隆下骨折时，加压作用可导致骨折端的分离，疗效更差,应属禁忌。对于粉碎性不稳定骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，易出现螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症。DCS的动力加压螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，并类似悬臂梁系统，由于应力分散，折端不易变形，固定牢固。DCS入针点高，可于骨折近端增加数枚螺钉固定，增加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症的发生率。总之通过我们的临床应用，证实95°DCS在股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折治疗上具有独特的优越性，可视为粉碎性不稳定粗隆间和粗隆下骨折的一种可靠手术方法［2］。
2.采用DCS治疗此类骨折时的注意点
术前仔细阅片，术中透视下整复颈干角至正常角度。根据骨折分型决定术中具体的进针部位，对于粉碎性不稳定骨折，由于骨折端缺乏紧密接触，DCS固定后抗旋转能力仍较差，故粗钉进针部位多选择在贴近股骨矩侧，因股骨矩边缘较轴心致密，螺钉的把持力较强，而且螺钉偏离了股骨颈的旋转中心，因此有助于防止骨折端的旋转移位。行导针定位时应在透视下操作以证实引导针位置是否正确，避免反复操作造成股骨颈部骨质结构的破坏，硬度减低致粗螺钉松动，稳定性下降或使钉穿出股骨颈。
对于粉碎性骨折病例，股骨近端因重力下垂常向下沉，复位时需注意纠正，通常需要用手法或工具上提股骨干；以足作为中立位标志时，由于踝部韧带拉伸的原因会有一些误差，故以髌骨为标志准确性较好，此时足常呈轻度内旋位。因为股骨粗隆后内侧骨皮质缺损越大，骨折稳定性的破坏也就越明显，故对股骨上段内侧包括小粗隆在内的骨折块，应尽可能复位，用皮质骨螺钉加压固定；如难以复位，则需屈髋屈膝，使髂腰肌松弛，再行骨折块复位固定，这样可防止术后功能锻炼时内固定器械因负荷增大而造成破坏。但对粉碎严重的骨折，可应用较长钢板，采用桥接方式固定，在骨折线远端要有4～5枚螺钉固定。这样可保护骨折端血供，失血少，减少对已受伤的骨骼和周围软组织的进一步破坏，又获得骨折固定的可靠强度。因为对严重粉碎性骨折，过分追求骨折的解剖学重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又可使原已损伤的组织血供遭到进一步破坏，影响骨折愈合。
3.手术时机的选择
此类患者多为高龄或创伤较大，术前准备尤其重要。对高龄病人作全面检查以发现影响手术的合并症并及时处理、纠正；在术前准备阶段应重视卧床并发症的防治。高速高能量损伤所致的粉碎性骨折患者创伤多较大，需注意有其他合并损伤的存在，入院后应迅速对病人的全身情况作出全面评估，由于伤处出血肿胀较严重，一般在伤后48～72小时手术比较合适。先采用骨牵引方法帮助复位，对不稳定型骨折采用加大牵引重量的方法帮助复位，以期尽快恢复下肢长度以利于手术中的复位，并可稳定骨折端，减少出血，减轻肿胀。但对一些原已丧失活动能力者，如果功能并没有因为骨折而改变时，手术也许并不是必需的。
4.术后康复
为了尽快增强病人恢复信心，减少卧床所致各种并发症的发生以及促进关节功能的早日恢复，术后功能锻炼是提高手术疗效的必要措施。术后功能锻炼时应根据患者年龄、骨质疏松程度、粉碎程度、健康状况及手术固定强度等全面考虑。早期功能锻炼时，CPM可增加关节活动度,减轻肢体肿胀,同时应鼓励患者主动功能锻炼。因为只有通过主动运动,以期增强患肢的肌肉力量、防止废用性萎缩、减少骨量丢失而促进骨折愈合，为日后负重行走创造条件［3］。对于不稳定骨折，根据骨折不稳定的程度，有可能发生肢体的短缩。年轻病人通常在术后3～4个月能弃拐行走［4］。并发症主要为髋内翻，本组发生1例为120°，预防方法为避免早期完全负重，负重时间及程度需根据X线片骨折愈合情况而定，并且在术后使用两膝间枕垫，以减轻侧卧时骨折端的剪力。骨折愈合后年轻病人取出内固定物，老年病人则未强求。
参考文献
［1］刘云鹏,刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京:清华大学出版社,2002,217-219.
［2］罗从风,朱 越,王 磊,等.459例动力髋螺钉治疗股骨转子周围骨折结果分析［J］.中华创伤骨科杂志,2002,4:188-191.
［3］黄公怡，王福叔.鹅头钉治疗转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志,1984,4(6):349.
［4］王满宜,杨庆铭,曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社,2003,443-444.
(收稿日期：2008-05-18 编辑：梁明佩)