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【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0798-02
加强党风廉政建设，坚決惩治和有效预防腐败，是关系党的生死存亡的大事。党的十七大创造性地提出了反腐倡廉建设同党的思想建设、组织建设、作风建设、制度建设并列为党的建设的重要组成部分，提出了当前和今后一个时期深入推进反腐倡廉建设，要“坚持用制度管权、管事、管人，建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制”，用制度建起无形的反腐栅栏，筑牢反腐倡廉思想防线。
在社会主义市场经济条件下，在人们的思想道德观念、价值观念转型时期，综合性医院反腐倡廉在实践中面临大量的新情况、新问题，医院的廉政建设防腐体系单纯依靠教育、说服、规劝，而制度建设相对滞后和执行乏力，往往显得力度不够，不能有效地扼制医疗卫生行业的不正之风，给了腐败行为以可乘之机。
自2005年全国卫生系统开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作至今，已有一大批公立医院的党员领导干部特别是院长被相继查处。“医院院长为何频频翻身落马？”为什么诸多的公立医院党员领导干部都在经济上出问题？这值得我们深思。究其诸多案件发生的原因，无一不是权力与贪欲的结合，无一不是个人思想道德素质不高，而手中的权力又失去监督制约，无一不是体制机制上存在的制度性缺陷使然。因此，公立医院由其性质与宗旨所决定，在现行的领导体制条件下，必须而且迫切需要抓住医院经济运行的关键环节，建立和完善科学的反腐倡廉长效机制。
1 创新“四权分离”管理模式，强化制度对权力的制约
现代法治精神认为，包括高层领导在内的人，其理性都是不完善的，有缺点的。因此，有必要制定一些共同的行为规则，对人性的弱点进行强制性规范，其中最重要的就是制度。如果制度不完善，就会为失范思想过渡到行为提供机会；如果制度健全，廉洁的思想就能充分得以施展，腐败的思想就不一定转化为失范行为。
以创新的制度管住权力，强化监督；以现代化的手段监控全过程，细化管理。这是我院“四权分离”制度的核心思想。
1.1 “四权分离”理论概述
1.1.1 四权
四权是指“审批、采购、保管、使用”四个环节的权力，四个环节源自医院内部物资管理，涵盖医院经济运行各个方面，四个环节也是医院经济运行的四个关键节点。
审批，指院领导对物资采购有审批权，但不参与采购和谈判定价，改变了传统的院领导既有审批权又有定价权的管理模式，实行审批与采购分离；
采购，指招标办与承办科室对院领导审批采购的物品进行集体论证、谈判、定价，但招标办不直接采购，由承办科室按照签订的合同或协议进行采购，实行招标与采购分离；
保管，指保管科室（一、二级库）负责对已购置的物品验收入库、出库、保管及对物品的报废申请全程管理，但不参与采购与使用，达到保管、采购、使用分离；
使用，指使用科室根据对物品的使用需求，有权提出采购申请，但不参与采购与定价谈判，达到使用与采购分离。
1.1.2 四权分离
实施四分离以前四权分离关系图
实施四分离以后四权分离关系图
粗实线表示关联度高，环节控制薄弱，需要强化控制。
细实线表示处于半分离状态，某些环节需要强化控制。
虚线表示处于自然分离状态，不需要特别控制。
双实线代表四分离后重点进行了控制
为达到相互制约、相互监督，抓住经济运行这个关键，着力形成预防腐败的长效机制，结合实际管理需要，重新划分界定物品管理部门的职责和权限，在审批、采购、保管、使用四个环节实现物品管理部门不能同时行使两种权力的不相容职务分离，物品的审批权、采购权、保管权和使用权四权关系由原来的行政管理关系变成了相互监督、相互制约的法律化、制度化关系；将行政权力转变为制度控制；将个人行为转变为集体论证、谈判、决策；特别是强化了对医院一把手和分管领导权力的有效制约。
1.2 “四权分离”实施步骤
1.2.1 流程
使用科室提出购物申请→交分管院长、院长批准→审批后的招标计划批转招标办→由四人以上组织的招标小组集体论证、集体谈判、集体汇报→报分管院长、院长集体决策签批→交承办科室采购→入一级库保管→二级库领取→使用
1.2.2 对领导权力的制约
领导不参与物品招标采购。院领导根据使用科室申请，有物品审批权，但不参与采购与定价谈判，更不允许单独与经销商签订合同；院领导如有建议，只能建议在招标价格基础上降价，严禁建议升价。改变了以往院领导既有审批权又有定价权的管理模式。
1.2.3 对招标过程的控制
招标过程集体运作。招标办对院领导审批的采购物品进行集体论证、集体谈判、集体汇报、集体决策后，由承办科室严格按照签订的合同或协议进行采购，招标办不参与采购。院领导对招标过程有监督权，变权力为监督力，强化了对招标过程的监督。
招标过程中，（1）对评委要求“三不要”：不要私下接触投标人；不要收受投标人的财物或其他好处；不要透露与评标、定标有关的其他情况。
（2）对招标办公室工作人员要求“四不许”：不许刁难承办科室或投标人；不许向投标人泄露有关招标的尚不宜公开的信息和情况；不许接受投标人的馈赠和宴请；不许隐瞒事实真相，在招标活动中不回避及有其他违反法律法规的行为。
（3）对承办科室要求“五不准”：不准对应当招标采购的品种不进行公开招标或以其他任何方式规避招标采购活动；不准向潜在投标人泄露可能影响公平竞争的与招评标、定标有关的情况；不准接受潜在投标人的馈增和宴请，向招标办及招、评标会议或评委传达错误信息；不准拒不执行、擅自改变中评标结果，导致不能签订或错签合同；不准有其他违纪、违反法律法规的行为。 （4）对使用科室或个人规定“六不得”：不得以任何理由拒绝使用经招标采购的品种；不得擅自购用或指定应纳入招标采购的品种；不得擅自与经销人员洽谈任何业务；不得暗示經销人员违规推销；不得不符合事实、无科学根据的挑剔招标采购的设备及各种物品，确有质量问题的应按程序汇报解决；不得擅自订购、引进学术会议上的产品，对确需订购的要按招标采购程序申请购置。过去，部分科室对申请购置的设备或材料，必须指定厂家、品牌、型号，否则即使医院购买了品牌质量好、性能先进的设备或材料，使用科室也拒绝使用。实施“四权分离”制度后科室需要物品，只需申请何种物品、数量多少即可，至于购买厂家、品牌、型号等后期工作，完全由招标办与承办科室统一集中采购完成。
“四权分离”是内部控制理论的发展与创新，也是预防当前综合性医院经济运行中存在的腐败隐患的有效措施。
2 重要环节突出集体运作原则，建立有效的监督机制
2.1 招标环节的集体控制
招标全过程实行集体运作。招标办成为医院一个职能科室，有招标办主任、纪委监察室主任、审计科科长、器械科科长组成相对固定的集体，并根据采购物品的性质吸收相关科室负责人或者随机抽取科室主任参加、提出意见或进行质量验收把关。
招标办人员对院领导审批的采购物品进行集体论证、集体谈判、集体向院长汇报和集体决策，由承办科室严格按照签订的合同或协议进行采购，招标办不参与采购。院领导对招标过程有监督权，变权力为监督力，强化了对招标过程的监督。
集体运作能够更好地落实招标采购有关规定，并与经销商保持必要的距离，限制了个人权力的运用，杜绝了单个人行为和在考察、采购过程中的暗箱操作、不规范操作行为的发生，为扼制不正之风奠定了基础。
2.2 资产报废处置的权利分离和集体运作
医院成立了专门的固定资产报废处理小组，小组由审计科长任组长，由财务、纪委监察等工作人员组成，小组成员必须集体处理报废固定资产。
首先由固定资产管理科根据资产情况提出报废处理的计划和申请，由固定资产报废处理小组集体逐一审核，根据物资的使用年限和当时的状况确定报废物品清单，固定资产管理科按清单上报市卫生局，并根据资产性质按保密要求上交或进行折价变卖。两个部门相互协作、相互监督，确保了固定资产报废过程的科学性、严密性，有效保护了医院资产的完整性。
3 利用信息化实现经济运行全程监控，制度保护延伸到普通职工
利用现代化手段，实现对经济运行的全程监控，在综合性医院财物运转过程中，细化管理，控制好各个节点，从制度上、管理手段上保证“四权分离”落到实处。
物资管理是经济运行过程监控的关键，“四权分离”突出强化物品管理的全程监控。即不仅重视付款和入库手续，而且对所有物品从购买、入库、保管、出库、使用、调配到报废等各环节都实行全程监控。
3.1 控制药品比例
3.1.1 利用网络优势，实时分析医院各科室药品使用情况，根据各医疗专业特点和历史用药情况制定各科用药比例，将药品比例控制责任分解到各临床科室。
3.1.2 药品比例作为评价考核科室和科主任的重要指标，首先，与经济利益挂钩，药品比例每超过1%，扣除科室月效益工资总额1%，药品比例标准每降低1%，奖励科室月效益工资总额1%。药品比例指标的完成情况对科室主任、副主任只罚不奖，如果科室当月完不成药品比例指标，罚科主任效益工资100元，罚科副主任效益工资50元。其次，与科室评先树优挂钩，药品比例超标的科室和科主任，年终取消评先树优资格，并要求科主任向医院述职。第三，科室连续两年完不成药品比例指标的，免去主任职务。
3.1.3 近几年，我院全院药品比例始终控制在39%以内。药品比例的控制极大的挤压了昂贵药、进口药的使用空间，有效遏制了临床药品促销活动。
3.2 实施一、二级库管理模式
一级库是指三个保管科室的物品仓库（药库、卫生材料库、保管室）；二级库是指从三个一级库中领取的物品在出售、消耗、报废之前在科室的保管仓库，
我院与方正众邦公司合作开发了一、二级库管理系统，保证了物资管理全程监控的顺利实施。卫生材料是医院物资管理的重点，以此为例说明物资管理全程监控的步骤。
3.2.1 流程
①医院购入卫生材料验收合格入库，一级库自动增加库存，系统将价格自动加价5-10%作为零售价。
②二级库（手术室、介入科、麻醉科）需要领用卫生材料时，直接在医院局域网上请领，一级库接到申请后，根据申请单下送卫生材料，双方确认后，一级库自动减少库存，二级库同时增加库存。
③病人使用卫生材料后，系统自动给病人记入卫生材料费用，二级库自动减少库存。二级库盘点时，医院以二级库信息管理系统中的库存量为准，确保账实相符。
3.2.2 效果
我院卫生材料管理实施一、二级库信息管理系统后，材料的入库、领取、使用、库存等实行医院信息系统管理。改变了由原来的手术室、介入、麻醉科以领定支的核算支出模式，由病人所在使用科室支出并列入科室核算。使卫生材料管理更加规范化，流程更加科学化，实现了卫生材料的全程监控。各部门之间相互监督、相互制约，杜绝人情报价、漏收、浪费流失现象，医院服务质量和综合效益大幅度提高。
以此基础，将全院物资管理纳入一二级库系统，全程监控，细化了管理，强化了监督。
缺乏刚性制度与监管不力容易导致腐败现象发生。说的是有些制度虽然“上了墙”但执行不力，监管起来有难度。利用现代信息手段来贯彻制度，既是“四权分离”的重要组成部分，又是“四权分离”的重要创新点。
胡锦涛同志在中纪委全会上说：要以建立健全惩治和预防腐败体系各项制度为重点，以制约和监督权力为核心，以提高制度执行力为抓手，加强整体规划，抓紧重点突破，逐步建成内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的反腐倡廉制度体系，切实提高制度执行力、增强制度实效
医院反腐倡廉需要真正意义上的制度创新，而不是“空中楼阁”、“做秀工程”。好的反腐倡廉制度一要严密规范，切实可行；二要联系实际，有的放矢；三要简明扼要，易于操作。可行性是制度的生命所在，是制度实现自身价值的前提条件。实践证明，我院“四权分离”制度在实际工作中行得通、用得上、管得住，符合综合性医院反腐倡廉要求。
加强党风廉政建设，坚決惩治和有效预防腐败，是关系党的生死存亡的大事。党的十七大创造性地提出了反腐倡廉建设同党的思想建设、组织建设、作风建设、制度建设并列为党的建设的重要组成部分，提出了当前和今后一个时期深入推进反腐倡廉建设，要“坚持用制度管权、管事、管人，建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制”，用制度建起无形的反腐栅栏，筑牢反腐倡廉思想防线。
在社会主义市场经济条件下，在人们的思想道德观念、价值观念转型时期，综合性医院反腐倡廉在实践中面临大量的新情况、新问题，医院的廉政建设防腐体系单纯依靠教育、说服、规劝，而制度建设相对滞后和执行乏力，往往显得力度不够，不能有效地扼制医疗卫生行业的不正之风，给了腐败行为以可乘之机。
自2005年全国卫生系统开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作至今，已有一大批公立医院的党员领导干部特别是院长被相继查处。“医院院长为何频频翻身落马？”为什么诸多的公立医院党员领导干部都在经济上出问题？这值得我们深思。究其诸多案件发生的原因，无一不是权力与贪欲的结合，无一不是个人思想道德素质不高，而手中的权力又失去监督制约，无一不是体制机制上存在的制度性缺陷使然。因此，公立医院由其性质与宗旨所决定，在现行的领导体制条件下，必须而且迫切需要抓住医院经济运行的关键环节，建立和完善科学的反腐倡廉长效机制。
1 创新“四权分离”管理模式，强化制度对权力的制约
现代法治精神认为，包括高层领导在内的人，其理性都是不完善的，有缺点的。因此，有必要制定一些共同的行为规则，对人性的弱点进行强制性规范，其中最重要的就是制度。如果制度不完善，就会为失范思想过渡到行为提供机会；如果制度健全，廉洁的思想就能充分得以施展，腐败的思想就不一定转化为失范行为。
以创新的制度管住权力，强化监督；以现代化的手段监控全过程，细化管理。这是我院“四权分离”制度的核心思想。
1.1 “四权分离”理论概述
1.1.1 四权
四权是指“审批、采购、保管、使用”四个环节的权力，四个环节源自医院内部物资管理，涵盖医院经济运行各个方面，四个环节也是医院经济运行的四个关键节点。
审批，指院领导对物资采购有审批权，但不参与采购和谈判定价，改变了传统的院领导既有审批权又有定价权的管理模式，实行审批与采购分离；
采购，指招标办与承办科室对院领导审批采购的物品进行集体论证、谈判、定价，但招标办不直接采购，由承办科室按照签订的合同或协议进行采购，实行招标与采购分离；
保管，指保管科室（一、二级库）负责对已购置的物品验收入库、出库、保管及对物品的报废申请全程管理，但不参与采购与使用，达到保管、采购、使用分离；
使用，指使用科室根据对物品的使用需求，有权提出采购申请，但不参与采购与定价谈判，达到使用与采购分离。
1.1.2 四权分离
实施四分离以前四权分离关系图
实施四分离以后四权分离关系图
粗实线表示关联度高，环节控制薄弱，需要强化控制。
细实线表示处于半分离状态，某些环节需要强化控制。
虚线表示处于自然分离状态，不需要特别控制。
双实线代表四分离后重点进行了控制
为达到相互制约、相互监督，抓住经济运行这个关键，着力形成预防腐败的长效机制，结合实际管理需要，重新划分界定物品管理部门的职责和权限，在审批、采购、保管、使用四个环节实现物品管理部门不能同时行使两种权力的不相容职务分离，物品的审批权、采购权、保管权和使用权四权关系由原来的行政管理关系变成了相互监督、相互制约的法律化、制度化关系；将行政权力转变为制度控制；将个人行为转变为集体论证、谈判、决策；特别是强化了对医院一把手和分管领导权力的有效制约。
1.2 “四权分离”实施步骤
1.2.1 流程
使用科室提出购物申请→交分管院长、院长批准→审批后的招标计划批转招标办→由四人以上组织的招标小组集体论证、集体谈判、集体汇报→报分管院长、院长集体决策签批→交承办科室采购→入一级库保管→二级库领取→使用
1.2.2 对领导权力的制约
领导不参与物品招标采购。院领导根据使用科室申请，有物品审批权，但不参与采购与定价谈判，更不允许单独与经销商签订合同；院领导如有建议，只能建议在招标价格基础上降价，严禁建议升价。改变了以往院领导既有审批权又有定价权的管理模式。
1.2.3 对招标过程的控制
招标过程集体运作。招标办对院领导审批的采购物品进行集体论证、集体谈判、集体汇报、集体决策后，由承办科室严格按照签订的合同或协议进行采购，招标办不参与采购。院领导对招标过程有监督权，变权力为监督力，强化了对招标过程的监督。
招标过程中，（1）对评委要求“三不要”：不要私下接触投标人；不要收受投标人的财物或其他好处；不要透露与评标、定标有关的其他情况。
（2）对招标办公室工作人员要求“四不许”：不许刁难承办科室或投标人；不许向投标人泄露有关招标的尚不宜公开的信息和情况；不许接受投标人的馈赠和宴请；不许隐瞒事实真相，在招标活动中不回避及有其他违反法律法规的行为。
（3）对承办科室要求“五不准”：不准对应当招标采购的品种不进行公开招标或以其他任何方式规避招标采购活动；不准向潜在投标人泄露可能影响公平竞争的与招评标、定标有关的情况；不准接受潜在投标人的馈增和宴请，向招标办及招、评标会议或评委传达错误信息；不准拒不执行、擅自改变中评标结果，导致不能签订或错签合同；不准有其他违纪、违反法律法规的行为。 （4）对使用科室或个人规定“六不得”：不得以任何理由拒绝使用经招标采购的品种；不得擅自购用或指定应纳入招标采购的品种；不得擅自与经销人员洽谈任何业务；不得暗示經销人员违规推销；不得不符合事实、无科学根据的挑剔招标采购的设备及各种物品，确有质量问题的应按程序汇报解决；不得擅自订购、引进学术会议上的产品，对确需订购的要按招标采购程序申请购置。过去，部分科室对申请购置的设备或材料，必须指定厂家、品牌、型号，否则即使医院购买了品牌质量好、性能先进的设备或材料，使用科室也拒绝使用。实施“四权分离”制度后科室需要物品，只需申请何种物品、数量多少即可，至于购买厂家、品牌、型号等后期工作，完全由招标办与承办科室统一集中采购完成。
“四权分离”是内部控制理论的发展与创新，也是预防当前综合性医院经济运行中存在的腐败隐患的有效措施。
2 重要环节突出集体运作原则，建立有效的监督机制
2.1 招标环节的集体控制
招标全过程实行集体运作。招标办成为医院一个职能科室，有招标办主任、纪委监察室主任、审计科科长、器械科科长组成相对固定的集体，并根据采购物品的性质吸收相关科室负责人或者随机抽取科室主任参加、提出意见或进行质量验收把关。
招标办人员对院领导审批的采购物品进行集体论证、集体谈判、集体向院长汇报和集体决策，由承办科室严格按照签订的合同或协议进行采购，招标办不参与采购。院领导对招标过程有监督权，变权力为监督力，强化了对招标过程的监督。
集体运作能够更好地落实招标采购有关规定，并与经销商保持必要的距离，限制了个人权力的运用，杜绝了单个人行为和在考察、采购过程中的暗箱操作、不规范操作行为的发生，为扼制不正之风奠定了基础。
2.2 资产报废处置的权利分离和集体运作
医院成立了专门的固定资产报废处理小组，小组由审计科长任组长，由财务、纪委监察等工作人员组成，小组成员必须集体处理报废固定资产。
首先由固定资产管理科根据资产情况提出报废处理的计划和申请，由固定资产报废处理小组集体逐一审核，根据物资的使用年限和当时的状况确定报废物品清单，固定资产管理科按清单上报市卫生局，并根据资产性质按保密要求上交或进行折价变卖。两个部门相互协作、相互监督，确保了固定资产报废过程的科学性、严密性，有效保护了医院资产的完整性。
3 利用信息化实现经济运行全程监控，制度保护延伸到普通职工
利用现代化手段，实现对经济运行的全程监控，在综合性医院财物运转过程中，细化管理，控制好各个节点，从制度上、管理手段上保证“四权分离”落到实处。
物资管理是经济运行过程监控的关键，“四权分离”突出强化物品管理的全程监控。即不仅重视付款和入库手续，而且对所有物品从购买、入库、保管、出库、使用、调配到报废等各环节都实行全程监控。
3.1 控制药品比例
3.1.1 利用网络优势，实时分析医院各科室药品使用情况，根据各医疗专业特点和历史用药情况制定各科用药比例，将药品比例控制责任分解到各临床科室。
3.1.2 药品比例作为评价考核科室和科主任的重要指标，首先，与经济利益挂钩，药品比例每超过1%，扣除科室月效益工资总额1%，药品比例标准每降低1%，奖励科室月效益工资总额1%。药品比例指标的完成情况对科室主任、副主任只罚不奖，如果科室当月完不成药品比例指标，罚科主任效益工资100元，罚科副主任效益工资50元。其次，与科室评先树优挂钩，药品比例超标的科室和科主任，年终取消评先树优资格，并要求科主任向医院述职。第三，科室连续两年完不成药品比例指标的，免去主任职务。
3.1.3 近几年，我院全院药品比例始终控制在39%以内。药品比例的控制极大的挤压了昂贵药、进口药的使用空间，有效遏制了临床药品促销活动。
3.2 实施一、二级库管理模式
一级库是指三个保管科室的物品仓库（药库、卫生材料库、保管室）；二级库是指从三个一级库中领取的物品在出售、消耗、报废之前在科室的保管仓库，
我院与方正众邦公司合作开发了一、二级库管理系统，保证了物资管理全程监控的顺利实施。卫生材料是医院物资管理的重点，以此为例说明物资管理全程监控的步骤。
3.2.1 流程
①医院购入卫生材料验收合格入库，一级库自动增加库存，系统将价格自动加价5-10%作为零售价。
②二级库（手术室、介入科、麻醉科）需要领用卫生材料时，直接在医院局域网上请领，一级库接到申请后，根据申请单下送卫生材料，双方确认后，一级库自动减少库存，二级库同时增加库存。
③病人使用卫生材料后，系统自动给病人记入卫生材料费用，二级库自动减少库存。二级库盘点时，医院以二级库信息管理系统中的库存量为准，确保账实相符。
3.2.2 效果
我院卫生材料管理实施一、二级库信息管理系统后，材料的入库、领取、使用、库存等实行医院信息系统管理。改变了由原来的手术室、介入、麻醉科以领定支的核算支出模式，由病人所在使用科室支出并列入科室核算。使卫生材料管理更加规范化，流程更加科学化，实现了卫生材料的全程监控。各部门之间相互监督、相互制约，杜绝人情报价、漏收、浪费流失现象，医院服务质量和综合效益大幅度提高。
以此基础，将全院物资管理纳入一二级库系统，全程监控，细化了管理，强化了监督。
缺乏刚性制度与监管不力容易导致腐败现象发生。说的是有些制度虽然“上了墙”但执行不力，监管起来有难度。利用现代信息手段来贯彻制度，既是“四权分离”的重要组成部分，又是“四权分离”的重要创新点。
胡锦涛同志在中纪委全会上说：要以建立健全惩治和预防腐败体系各项制度为重点，以制约和监督权力为核心，以提高制度执行力为抓手，加强整体规划，抓紧重点突破，逐步建成内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的反腐倡廉制度体系，切实提高制度执行力、增强制度实效
医院反腐倡廉需要真正意义上的制度创新，而不是“空中楼阁”、“做秀工程”。好的反腐倡廉制度一要严密规范，切实可行；二要联系实际，有的放矢；三要简明扼要，易于操作。可行性是制度的生命所在，是制度实现自身价值的前提条件。实践证明，我院“四权分离”制度在实际工作中行得通、用得上、管得住，符合综合性医院反腐倡廉要求。