论文部分内容阅读
[摘要] 目的 分析经射频消融术治疗的阵发性室上性心动过速（PSVT）后发生心房颤动（PAF）的高危因素。 方法 收集2005年7月～2010年7月经RFCA的PSVT患者308例，回顾性分析发生PAF病例40例。评价指标包括年龄、手术时间、既往PAF病史等13项，采用χ2检验和非条件Logistic回归多因素分析。 结果 40例患者均得到完整随访资料，单因素分析表明年龄、PAF病史、PSVT病史、其他合并症、左室射血分数、左房前后径、折返机制、房性早搏数目等8项是射频消融术后PAF发生的危险因素，多因素分析表明年龄、PAF病史、左房前后径为PAF发生的高危险因素，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 RFCA治疗PSVT后发生PAF的高危因素包括年龄、PAF病史、左房前后径（P < 0.05）。PAF相关因素筛选有助于提高早期诊断率，及时处理，防止继发其他并发症。
[关键词] 导管消融术；室上性心动过速；心房颤动；危险因素
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0013-03
室上性心动过速（PSVT）是临床常见的心脏疾病，发病率约为0.3%～0.5%[1]，导管消融术（RFCA）是近年来兴起的一项介入治疗心律失常技术。虽然治疗房室折返性心动过速（AVRT）及房室结折返性心动过速（AVNRT）的方法很多，包括小切口直视下射频消融术、药物治疗等多种方法，但是RFCA已被公认为最好的首选方法。大宗报道得出，其与既往的药物等治疗方法比较，疗效之好、发生率之低是前所未有的。然而，也有报道，PSVT患者RFCA后合并PAF的患病率明显较高，可达到7%～33%[2，3]。早在研究报道采用外科手术方法切断旁路治疗19例预激综合征合并阵发性PAF患者效果满意[4]。但是由于人类的进步，医学的发展，同时RFCA的应用，人们发现通过RFCA同样可以阻断旁道和（或）慢径后而达到治疗心律失常的目的，但是，利用RFCA在术后PAF的发生率也较传统手术有所增加。所以，本次课题的目的重点研究如何在术前筛选患者，选择更好的适应证，避免术后PAF的发生。笔者回顾分析经治的PSVT患者资料，统计PAF的发生率，找出其危险因素为临床服务，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
依据纳入排除标准选择2005年7月～2010年7月于内蒙古林业总医院老年病科与哈尔滨医科大学附属第二医院心内科及老年病科接受RFCA治疗的PSVT后发生PAF的就诊患者40例。纳入标准：①具有独立行为能力，配合我们长期随访与调查；②能够准确理解或表述病情及问卷内容；③所有经RFCA的PSVT患者均在近期内完全成功，并且术后无肝、脑、肾等其他脏器严重的并发症；④所收集资料有关心内电生理检查中旁道位置记录准确、无误，资料完整；⑤从病案室电子管理系统调取：包括患者姓名、性别、年龄、手术时间、既往房颤（AF）病史、PSVT病史、其他合并症（如糖尿病、高血压、冠心病、瓣膜病、肾病等）、心电图、心脏彩超、吸烟、饮酒、劳累、术后胸闷、心悸等临床不适症状，诊断是否明确， 手术旁路位置及接受治疗方法。剔除标准：①术前、术后重要资料缺失者；②术前接受抗心律失常药物小于1周的患者。③术后心电图提示正常而患者自述心慌、胸闷等有房颤症状的患者。
1.2研究方法
本研究采用定期随访跟踪调查的方式，收集2005年7月～2010年7月在我院与哈尔滨医科大学附属第二医院曾接受RFCA治疗的PSVT患者308例，其中术后并发PAF的患者40例，男23例（57.5%）、女17例（42.5%），年龄48～76岁，平均59.2岁。术后第1、2、3、6、8、10、12、18、20个月进行随访。全部40例病例在术后3个月内均能够常规门诊随访或再次入院。术前病历记载既往吸烟者21例，未吸烟者19例；长期饮酒者15例，偶尔饮酒者18例（每月饮酒量小于半斤），从不饮酒者7例；既往患糖尿病4例，高血压10例，冠心病6例，瓣膜病4例，肾病1例，术前合并房颤（AF）11例。术前电生理标记：左侧旁道11例；右侧旁道17例；多旁道3例；房室结折返性心动过速9例；房室折返性心动过速31例；术前心电图有显性预激表现者3例。房颤（AF）的诊断标准为：心电图（患者不适时）或动态心电图证实为PAF。
1.3统计学分析
通过病案检索系统，输入患者ID号，调取患者病历，与患者联系，建立数据资料库，同时与患者签订知情同意书及伦理委员会协议书，随访时签订随访表及复检结果，运用SPSS17.0输入随访结果进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。RFCA后PAF发生的危险因素的筛查依据临床经验及荟萃分析，使用单因素分析及Logistic多因素非条件逐步回归分析法，用OR值及其95%可信区间（CI）表示。根据文献及临床经验选择13个可能与术后发生PAF相关的危险因素并量化赋值，先进行单因素Logistic回归分析，观察各因素是否PAF存在联系。再将单因素分析有联系的因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出与PAF相关的高危因素。多因素非条件逐步回归系数显著性检验采用P < 0.05为有统计学意义。回归分析的自变量及因变量指标量化赋值，见表1。
2 结果
2.1 单因素分析
Logistic回归单因素分析结果表明，年龄、PAF病史、合并其他疾病、左房前后径、折返机制、房性早搏数目等6个因素有统计学意义，与患者术后发生PAF存在联系。而其余因素在本研究中未发现与患者术后发生PAF存在联系。见表2。
2.2 多因素分析
采用二分类Logistic回归分析进行多因素分析，去除其他干扰因素，结果导出的回归方程差异具有统计学意义。经过多因素分析筛选出PAF病史、年龄、左房前后径三个自变量的回归系数均为正值且OR值大于1，说明这三个变量是RFCA后发生PAF的高危险因素，而筛选的其他因素与射频消融术后发生PAF关系不呈正相关。见表3。 3 讨论
在PSVT患者中房颤（AF）的患病率明显较一般普通人群高。虽然经皮射频消融术治疗大部分PSVT患者可行性较高，危险性相对较低，但是传统药物等治疗并发术后房颤的机率也较高。部分权威临床研究[2，3]分析，射频消融PSVT大约有7%～33%的患者在术后某个时间发生房颤，具体术后房颤的发生时间报道也有不同的说法，研究认为术后2个月内发生房颤的机率最大[5]，术后10个月内同时术前合并房颤的患者术后发生机率较大[6]。本文研究表明经皮射频消融PSVT患者，术后房颤的发生率为16.1%，患者一般在术后12个月左右复发，与此前各研究者的结论基本一致。因此，对于PSVT射频消融术前合并房颤（AF）的患者，应在术后12个月内加强随访以便及时给予处理。
房颤和多源性房性心动过速：其发生机制为心房存在多个微折返环。基于以上机制，选择药物控制无效的患者，可选择通过射频消融希氏束的方法来达到控制心室率的目的，但此种方法术后发生Ⅲ°传导阻滞的可能性增加，往往需要埋植永久性心脏起搏器。还可以通过动脉逆行法补救射频消融希氏束失败的患者，机制是在主动脉根部无冠窦区域内放电消融，同样可以获得成功。
本文通过对PSVT射频消融术后房颤患者进行随访，发现不同年龄段患者发生房颤率明显不同，高龄患者发生率较高，大于60岁年龄段者发生率明显高于小于20岁。可能与以下因素有关：①基质改良难易程度。老年患者心房重构和纤维化程度增加，更易形成并维持房颤，不易改良，包括基因心肌细胞、间质、传导系统和神经等，基质更难改良。②老年患者合并症较多，特别是心肌缺血可能是导致心肌血供不足，致使左房结构发生改变，导致房颤发生的另一原因。③疾病依从性。高龄患者依从性差，可能于消融术后忽视或漏服ADD。本次研究进一步证明，高龄PSVT患者术后发生房颤的危险性明显增加。
通过本次研究，左房大小是PSVT射频消融术后房颤的危险因素，左房内径大小与房颤呈明显正相关，Framingham心脏研究中心研究证实，左房直径在最高四分位数（≥44 mm）的患者房颤发生率是最低四分位数（≤35 mm）患者的2.5倍。左房直径每增加5 mm，房颤的发生率增加1.4倍[7]。美国Mayo临床医学中心报告左房容积比LAD预测房颤价值更大[8]。Jang JK等[9]在1991年对25例风湿性心脏病二尖瓣病变患者的左房心肌超微结构、左房的大小进行研究，发现左房容积越大、心肌纤维化程度、心肌排列紊乱程度、心肌细胞萎缩等程度改变越明显，而且左房容积和左房的病理改变均与房颤的发生明显相关。左房越大、左右房的病理改变越明显，其电复律的效果就越差，显示左房容积和左房心肌病理改变是房颤发生的重要基础。
[参考文献]
[1] 钟德超，王荧，曹文斋. 射频消融术治疗阵发性室上性心动过速210例分析[J]. 四川医学，2010，31（8）：1119-1120.
[2] Won H，Kim JY，Shim J，et al. Effect of a single bolus injection of low-dose hydrocortisone for prevention of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation[J]. Circ J，2012，77（1）：53-59.
[3] Mun HS，Joung B，Shim J，et al. Does additional linear ablation after circumferential pulmonary vein isolation improve clinical outcome in patients with paroxysmal atrial fibrillation prospective randomised study[J]. Heart，2012，98（6）：480-484.
[4] 张叶，朱坤，郑玉水，等. 射频消融术治疗室上性心动过速76例疗效观察[J]. 中国实用医药，2012，7（13）：75-76.
[5] 罗秀锋，郑萍，李静，等. 射频消融术治疗快速性心律失常492例的临床分析[J]. 广西医学，2009，31（8）：1130-1131.
[6] 张晓玲，唐红. 心房颤动经导管射频消融术后复发的预测因素[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11（8）：633-636.
[7] Shimano M，Inden Y，Tsuji Y，et al. Circulating homocysteine levels in patients with radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation[J].Europace，2008，10（8）：961-966.
[8] Narducci ML，Pelargonio G，Dello Russo A，et al. Role of tissue C-reactive protein in atrial cardiomyocytes of patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation：pathogenetic implications[J]. Europace，2011，13（8）：1133-1140.
[9] Jang JK，Park JS，Kim YH，et al. Coexisting sustained tachyarrthymia in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation[J]. Korean Circ J，2010，40（5）：235-238.
（收稿日期：2013-03-15）
[关键词] 导管消融术；室上性心动过速；心房颤动；危险因素
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）14-0013-03
室上性心动过速（PSVT）是临床常见的心脏疾病，发病率约为0.3%～0.5%[1]，导管消融术（RFCA）是近年来兴起的一项介入治疗心律失常技术。虽然治疗房室折返性心动过速（AVRT）及房室结折返性心动过速（AVNRT）的方法很多，包括小切口直视下射频消融术、药物治疗等多种方法，但是RFCA已被公认为最好的首选方法。大宗报道得出，其与既往的药物等治疗方法比较，疗效之好、发生率之低是前所未有的。然而，也有报道，PSVT患者RFCA后合并PAF的患病率明显较高，可达到7%～33%[2，3]。早在研究报道采用外科手术方法切断旁路治疗19例预激综合征合并阵发性PAF患者效果满意[4]。但是由于人类的进步，医学的发展，同时RFCA的应用，人们发现通过RFCA同样可以阻断旁道和（或）慢径后而达到治疗心律失常的目的，但是，利用RFCA在术后PAF的发生率也较传统手术有所增加。所以，本次课题的目的重点研究如何在术前筛选患者，选择更好的适应证，避免术后PAF的发生。笔者回顾分析经治的PSVT患者资料，统计PAF的发生率，找出其危险因素为临床服务，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
依据纳入排除标准选择2005年7月～2010年7月于内蒙古林业总医院老年病科与哈尔滨医科大学附属第二医院心内科及老年病科接受RFCA治疗的PSVT后发生PAF的就诊患者40例。纳入标准：①具有独立行为能力，配合我们长期随访与调查；②能够准确理解或表述病情及问卷内容；③所有经RFCA的PSVT患者均在近期内完全成功，并且术后无肝、脑、肾等其他脏器严重的并发症；④所收集资料有关心内电生理检查中旁道位置记录准确、无误，资料完整；⑤从病案室电子管理系统调取：包括患者姓名、性别、年龄、手术时间、既往房颤（AF）病史、PSVT病史、其他合并症（如糖尿病、高血压、冠心病、瓣膜病、肾病等）、心电图、心脏彩超、吸烟、饮酒、劳累、术后胸闷、心悸等临床不适症状，诊断是否明确， 手术旁路位置及接受治疗方法。剔除标准：①术前、术后重要资料缺失者；②术前接受抗心律失常药物小于1周的患者。③术后心电图提示正常而患者自述心慌、胸闷等有房颤症状的患者。
1.2研究方法
本研究采用定期随访跟踪调查的方式，收集2005年7月～2010年7月在我院与哈尔滨医科大学附属第二医院曾接受RFCA治疗的PSVT患者308例，其中术后并发PAF的患者40例，男23例（57.5%）、女17例（42.5%），年龄48～76岁，平均59.2岁。术后第1、2、3、6、8、10、12、18、20个月进行随访。全部40例病例在术后3个月内均能够常规门诊随访或再次入院。术前病历记载既往吸烟者21例，未吸烟者19例；长期饮酒者15例，偶尔饮酒者18例（每月饮酒量小于半斤），从不饮酒者7例；既往患糖尿病4例，高血压10例，冠心病6例，瓣膜病4例，肾病1例，术前合并房颤（AF）11例。术前电生理标记：左侧旁道11例；右侧旁道17例；多旁道3例；房室结折返性心动过速9例；房室折返性心动过速31例；术前心电图有显性预激表现者3例。房颤（AF）的诊断标准为：心电图（患者不适时）或动态心电图证实为PAF。
1.3统计学分析
通过病案检索系统，输入患者ID号，调取患者病历，与患者联系，建立数据资料库，同时与患者签订知情同意书及伦理委员会协议书，随访时签订随访表及复检结果，运用SPSS17.0输入随访结果进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。RFCA后PAF发生的危险因素的筛查依据临床经验及荟萃分析，使用单因素分析及Logistic多因素非条件逐步回归分析法，用OR值及其95%可信区间（CI）表示。根据文献及临床经验选择13个可能与术后发生PAF相关的危险因素并量化赋值，先进行单因素Logistic回归分析，观察各因素是否PAF存在联系。再将单因素分析有联系的因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出与PAF相关的高危因素。多因素非条件逐步回归系数显著性检验采用P < 0.05为有统计学意义。回归分析的自变量及因变量指标量化赋值，见表1。
2 结果
2.1 单因素分析
Logistic回归单因素分析结果表明，年龄、PAF病史、合并其他疾病、左房前后径、折返机制、房性早搏数目等6个因素有统计学意义，与患者术后发生PAF存在联系。而其余因素在本研究中未发现与患者术后发生PAF存在联系。见表2。
2.2 多因素分析
采用二分类Logistic回归分析进行多因素分析，去除其他干扰因素，结果导出的回归方程差异具有统计学意义。经过多因素分析筛选出PAF病史、年龄、左房前后径三个自变量的回归系数均为正值且OR值大于1，说明这三个变量是RFCA后发生PAF的高危险因素，而筛选的其他因素与射频消融术后发生PAF关系不呈正相关。见表3。 3 讨论
在PSVT患者中房颤（AF）的患病率明显较一般普通人群高。虽然经皮射频消融术治疗大部分PSVT患者可行性较高，危险性相对较低，但是传统药物等治疗并发术后房颤的机率也较高。部分权威临床研究[2，3]分析，射频消融PSVT大约有7%～33%的患者在术后某个时间发生房颤，具体术后房颤的发生时间报道也有不同的说法，研究认为术后2个月内发生房颤的机率最大[5]，术后10个月内同时术前合并房颤的患者术后发生机率较大[6]。本文研究表明经皮射频消融PSVT患者，术后房颤的发生率为16.1%，患者一般在术后12个月左右复发，与此前各研究者的结论基本一致。因此，对于PSVT射频消融术前合并房颤（AF）的患者，应在术后12个月内加强随访以便及时给予处理。
房颤和多源性房性心动过速：其发生机制为心房存在多个微折返环。基于以上机制，选择药物控制无效的患者，可选择通过射频消融希氏束的方法来达到控制心室率的目的，但此种方法术后发生Ⅲ°传导阻滞的可能性增加，往往需要埋植永久性心脏起搏器。还可以通过动脉逆行法补救射频消融希氏束失败的患者，机制是在主动脉根部无冠窦区域内放电消融，同样可以获得成功。
本文通过对PSVT射频消融术后房颤患者进行随访，发现不同年龄段患者发生房颤率明显不同，高龄患者发生率较高，大于60岁年龄段者发生率明显高于小于20岁。可能与以下因素有关：①基质改良难易程度。老年患者心房重构和纤维化程度增加，更易形成并维持房颤，不易改良，包括基因心肌细胞、间质、传导系统和神经等，基质更难改良。②老年患者合并症较多，特别是心肌缺血可能是导致心肌血供不足，致使左房结构发生改变，导致房颤发生的另一原因。③疾病依从性。高龄患者依从性差，可能于消融术后忽视或漏服ADD。本次研究进一步证明，高龄PSVT患者术后发生房颤的危险性明显增加。
通过本次研究，左房大小是PSVT射频消融术后房颤的危险因素，左房内径大小与房颤呈明显正相关，Framingham心脏研究中心研究证实，左房直径在最高四分位数（≥44 mm）的患者房颤发生率是最低四分位数（≤35 mm）患者的2.5倍。左房直径每增加5 mm，房颤的发生率增加1.4倍[7]。美国Mayo临床医学中心报告左房容积比LAD预测房颤价值更大[8]。Jang JK等[9]在1991年对25例风湿性心脏病二尖瓣病变患者的左房心肌超微结构、左房的大小进行研究，发现左房容积越大、心肌纤维化程度、心肌排列紊乱程度、心肌细胞萎缩等程度改变越明显，而且左房容积和左房的病理改变均与房颤的发生明显相关。左房越大、左右房的病理改变越明显，其电复律的效果就越差，显示左房容积和左房心肌病理改变是房颤发生的重要基础。
[参考文献]
[1] 钟德超，王荧，曹文斋. 射频消融术治疗阵发性室上性心动过速210例分析[J]. 四川医学，2010，31（8）：1119-1120.
[2] Won H，Kim JY，Shim J，et al. Effect of a single bolus injection of low-dose hydrocortisone for prevention of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation[J]. Circ J，2012，77（1）：53-59.
[3] Mun HS，Joung B，Shim J，et al. Does additional linear ablation after circumferential pulmonary vein isolation improve clinical outcome in patients with paroxysmal atrial fibrillation prospective randomised study[J]. Heart，2012，98（6）：480-484.
[4] 张叶，朱坤，郑玉水，等. 射频消融术治疗室上性心动过速76例疗效观察[J]. 中国实用医药，2012，7（13）：75-76.
[5] 罗秀锋，郑萍，李静，等. 射频消融术治疗快速性心律失常492例的临床分析[J]. 广西医学，2009，31（8）：1130-1131.
[6] 张晓玲，唐红. 心房颤动经导管射频消融术后复发的预测因素[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11（8）：633-636.
[7] Shimano M，Inden Y，Tsuji Y，et al. Circulating homocysteine levels in patients with radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation[J].Europace，2008，10（8）：961-966.
[8] Narducci ML，Pelargonio G，Dello Russo A，et al. Role of tissue C-reactive protein in atrial cardiomyocytes of patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation：pathogenetic implications[J]. Europace，2011，13（8）：1133-1140.
[9] Jang JK，Park JS，Kim YH，et al. Coexisting sustained tachyarrthymia in patients with atrial fibrillation undergoing catheter ablation[J]. Korean Circ J，2010，40（5）：235-238.
（收稿日期：2013-03-15）