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【摘 要】 准分子激光屈光性手术已经在我国开展十余年，越来越多的患者通过手术治疗获得预测的矫正视力，解决了屈光不正带来的不便。而干眼症是目前准分子激光屈光手术后最常遇到的问题，从目前技术角度看，术后早期出现干眼症或干眼症状加重不可避免，如果加以充分重视手术后干眼的护理，可以在一定程度上缩短病程或缓解症状。
【关键词】 屈光手术 干眼 护理
准分子激光屈光性角膜手术后，由于泪液异常引起的泪膜不稳定和眼表的损害，从而导致眼部干涩、视疲劳等不适症状。其主要原因有：LASIK制作角膜瓣时切断角膜感觉神经，术后角膜感觉迟钝，反射性泪液分泌减少；负压吸引环损伤结膜杯状细胞，显微角膜刀损伤角膜上皮的微绒毛，导致术后细胞黏附力下降；术后角膜屈率改变，瞬目时睑结膜与角膜的粘附性减弱，影响泪膜的分布；表麻剂或长期使用抗生素滴眼药或含防腐剂滴眼药等的毒副作用[1]。通过对笔者所在科2011年1月-2014年12月接受屈光手术治疗的患者中随机选择200人（389眼）进行观察与护理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料
200例（389眼）行LASIK治疗患者，其近视等球镜为-2.75D - -8.5D ，平均-5.65D ，年龄18-42岁，平均26.5 岁，男98 例，女102 例，均无LASIK 禁忌证。
1.2 方法
常规泪液检查主要有三项客观指标，包括角膜荧光染色（FL）、泪液分泌试验（Schirmer testI ）和泪膜破裂时间（BUT）[2]。角膜荧光素染色检查（FL）（0级为无染色.1级为染色范围<1/4角膜。2级为染色范围在I/4～1/2角膜面积，3级为范围>1/2角膜，角膜上皮着色点≥8个或≥2分为阳性）、泪膜破裂时间（BUT）和泪液分泌量（Sehirmer泪液试纸测定）。诊断干眼症标准：①有干眼症状；②BUT<10 s；③Sehirmer泪液试纸测定（Sit）<10 mm/5 min；④角膜上皮着色点≥8个或≥2分。有干眼症状且2项或2项以上检查异常者为干眼症患者。其中BUT<5 s，Sit<5 mm/5min及角膜荧光染色3级为重度干眼症。
1.3 术后复查
所有患者于术后定期复查视力、裂隙灯、并在术后2周、1个月、3个月予泪液学检查。
手术眼角膜或角膜瓣表面上皮弥漫细点状荧光染色，结膜充血不明显。观察时间为1天、3天、1周、1个月、3个月、6个月、1年。术后早期干眼发生率为96%；术后6个月，干眼发生率为35% ；术后1年，干眼发生率为5.0%；1年后的98%干眼者主诉眼干、异物感等不适症状消失。
2 护理
术前检查 术前详细询问病史，如类风湿性关节炎等；用药史如是否在服用抗组胺类或抗焦虑药；平时有无眼干症状；眼睛异物感，经常充血，不能耐受角膜接触镜，一天之间视力是否经常有波动，通过病史询问，可排除一些较严重的干眼症或有干眼症潜在可能的患者。术前与干眼症相关的一般检查包括睑缘检查，注意有无睑缘炎及眼睑内翻、倒睫；睑板腺功能、注意睑板是否肥厚、睑板腺开口是否堵塞；泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌实验（Schirmer testI）。
2.1 加强医患沟通
准分子激光屈光性手术是选择性手术，最终取决于患者主观上的舒适满意程度及视觉質量。因此，首先应该与患者建立朋友式的医患关系，了解手术动机，对患者的检查结果、手术方式耐心讲解，要让患者及家属了解知情，对可能出现的意外要讲清楚并有文字记录，还要让患者消除对屈光手术的疑虑，交待须知要掌握方寸。
2.2 手术室制度化管理
准分子激光机属于高精密度、高敏感度仪器，手术室环境会直接影响激光设备输出的稳定性及手术的安全性；室温保持在18°- 25°，过高或过低的温度会对激光输出造成影响；湿度在50%±10% ，湿度过大或过小直接影响角膜的激光吸收量；手术室通风量的大小也会影响角膜的干燥时间。手术室洁净的程度为万级净化手术室；还应注意手术室中应该尽量没有刺激性气味的物质，否则会造成激光能量不稳定甚至造成镜片的永久性损伤。
2.3 手术中的护理
2.3.1 眼的清洁消毒
用皂液清洁眼周局部皮肤并冲洗，按内眼手术要求用生理盐水液轻柔地冲洗结膜囊，挤压眼睑板腺，0.5%碘伏或75%酒精消毒眼睑及头面部皮肤[3]。注意切勿让消毒液进入结膜囊或接触角膜表面。
2.3.2 眼部滴表麻剂可选用奥布卡因眼药水，应特别注意表麻剂开始使用的时机和次数，尽量减少表麻剂使用次数，缩短作用时间。
2.3.3 根据激光治疗范围适当选择角膜瓣大小，一般在5.5-6.5mm；角膜瓣蒂位于上方的角膜瓣由于同时切断角膜两侧的感觉神经，术后干眼症状比蒂位于鼻侧的角膜瓣眼明显而且持续时间较长，启动显微角膜刀前用BBS液或人工泪液湿润眼表面。
2.4 术后护理
2.4.1 术后即刻点不含防腐剂的人工泪液，术后4h尽量闭眼休息，2d内尽量不用电脑。
2.4.2 人工泪液滴眼，每天点4-6次，持续3-6个月。在术后第1周，尽量使用不含防腐剂的人工泪液。
2.4.3 尽量避免长期使用皮质类固醇及抗生素眼药水，一般在术后1周内停用，并监测眼压。
2.4.4 术后早期，特别在3个月内干眼症可造成视力波动及屈光度不稳定，不能急于再次做LASIK手术。
2.4.5 术后日常生活中，应避免用眼过度疲劳，将电脑显示屏置于视线下，保持垂眼看屏幕；避免通风口气流直吹眼睛；避免风沙刺激；在干燥的环境下，尤其是冬季，注意室内增湿。
3 体会
准分子激光手术治疗近视和近视散光疗效确切，虽然可使患者视力提高，但由于手术使角膜曲率改变，眼表组织细胞损伤等诸多因素，会引起视物模糊等不适症状[4]，尤其是术后干眼症的发生，除使患者有异物感、烧灼感、眼痒等症状外，还可出现视物模糊及视力波动，大大影响了患者用眼的舒适度。而完善的术前检查、熟练的手术技巧、严格的无菌操作、合理的术后用药，以及充分的医患沟通、耐心细致的护理健康指导也是避免严重并发症的重要手段。细节决定成败，相信随着手术设备的不断改进、手术方法的完善、患者术后合理的用药、以及医护人员的不断努力，使这些并发症日趋减少，从而让患者获得最佳的视觉质量。
参考文献
[1]刘祖国.眼表疾病学.北京：人民卫生出版社，2003：135，290
[2]林咸平，费安裕，李辉军，等.近视眼准分子激光原位角膜磨镶术后屈光回退的相关因素分析.眼视光学杂志，2009.11（2）：141-145.
[3]胡伟萍.准分子激光治疗近视的安全问题及对策.现代护理， 2006，12（7）：659-660.
[4]周路，黄振平.准分子激光角膜原位磨镶术术后视觉质量下降的分析[J].医学研究生学报，2009，22（8）：893-896.
作者简介：李永芳 主管护师 兰州市第一人民医院眼科
【关键词】 屈光手术 干眼 护理
准分子激光屈光性角膜手术后，由于泪液异常引起的泪膜不稳定和眼表的损害，从而导致眼部干涩、视疲劳等不适症状。其主要原因有：LASIK制作角膜瓣时切断角膜感觉神经，术后角膜感觉迟钝，反射性泪液分泌减少；负压吸引环损伤结膜杯状细胞，显微角膜刀损伤角膜上皮的微绒毛，导致术后细胞黏附力下降；术后角膜屈率改变，瞬目时睑结膜与角膜的粘附性减弱，影响泪膜的分布；表麻剂或长期使用抗生素滴眼药或含防腐剂滴眼药等的毒副作用[1]。通过对笔者所在科2011年1月-2014年12月接受屈光手术治疗的患者中随机选择200人（389眼）进行观察与护理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料
200例（389眼）行LASIK治疗患者，其近视等球镜为-2.75D - -8.5D ，平均-5.65D ，年龄18-42岁，平均26.5 岁，男98 例，女102 例，均无LASIK 禁忌证。
1.2 方法
常规泪液检查主要有三项客观指标，包括角膜荧光染色（FL）、泪液分泌试验（Schirmer testI ）和泪膜破裂时间（BUT）[2]。角膜荧光素染色检查（FL）（0级为无染色.1级为染色范围<1/4角膜。2级为染色范围在I/4～1/2角膜面积，3级为范围>1/2角膜，角膜上皮着色点≥8个或≥2分为阳性）、泪膜破裂时间（BUT）和泪液分泌量（Sehirmer泪液试纸测定）。诊断干眼症标准：①有干眼症状；②BUT<10 s；③Sehirmer泪液试纸测定（Sit）<10 mm/5 min；④角膜上皮着色点≥8个或≥2分。有干眼症状且2项或2项以上检查异常者为干眼症患者。其中BUT<5 s，Sit<5 mm/5min及角膜荧光染色3级为重度干眼症。
1.3 术后复查
所有患者于术后定期复查视力、裂隙灯、并在术后2周、1个月、3个月予泪液学检查。
手术眼角膜或角膜瓣表面上皮弥漫细点状荧光染色，结膜充血不明显。观察时间为1天、3天、1周、1个月、3个月、6个月、1年。术后早期干眼发生率为96%；术后6个月，干眼发生率为35% ；术后1年，干眼发生率为5.0%；1年后的98%干眼者主诉眼干、异物感等不适症状消失。
2 护理
术前检查 术前详细询问病史，如类风湿性关节炎等；用药史如是否在服用抗组胺类或抗焦虑药；平时有无眼干症状；眼睛异物感，经常充血，不能耐受角膜接触镜，一天之间视力是否经常有波动，通过病史询问，可排除一些较严重的干眼症或有干眼症潜在可能的患者。术前与干眼症相关的一般检查包括睑缘检查，注意有无睑缘炎及眼睑内翻、倒睫；睑板腺功能、注意睑板是否肥厚、睑板腺开口是否堵塞；泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌实验（Schirmer testI）。
2.1 加强医患沟通
准分子激光屈光性手术是选择性手术，最终取决于患者主观上的舒适满意程度及视觉質量。因此，首先应该与患者建立朋友式的医患关系，了解手术动机，对患者的检查结果、手术方式耐心讲解，要让患者及家属了解知情，对可能出现的意外要讲清楚并有文字记录，还要让患者消除对屈光手术的疑虑，交待须知要掌握方寸。
2.2 手术室制度化管理
准分子激光机属于高精密度、高敏感度仪器，手术室环境会直接影响激光设备输出的稳定性及手术的安全性；室温保持在18°- 25°，过高或过低的温度会对激光输出造成影响；湿度在50%±10% ，湿度过大或过小直接影响角膜的激光吸收量；手术室通风量的大小也会影响角膜的干燥时间。手术室洁净的程度为万级净化手术室；还应注意手术室中应该尽量没有刺激性气味的物质，否则会造成激光能量不稳定甚至造成镜片的永久性损伤。
2.3 手术中的护理
2.3.1 眼的清洁消毒
用皂液清洁眼周局部皮肤并冲洗，按内眼手术要求用生理盐水液轻柔地冲洗结膜囊，挤压眼睑板腺，0.5%碘伏或75%酒精消毒眼睑及头面部皮肤[3]。注意切勿让消毒液进入结膜囊或接触角膜表面。
2.3.2 眼部滴表麻剂可选用奥布卡因眼药水，应特别注意表麻剂开始使用的时机和次数，尽量减少表麻剂使用次数，缩短作用时间。
2.3.3 根据激光治疗范围适当选择角膜瓣大小，一般在5.5-6.5mm；角膜瓣蒂位于上方的角膜瓣由于同时切断角膜两侧的感觉神经，术后干眼症状比蒂位于鼻侧的角膜瓣眼明显而且持续时间较长，启动显微角膜刀前用BBS液或人工泪液湿润眼表面。
2.4 术后护理
2.4.1 术后即刻点不含防腐剂的人工泪液，术后4h尽量闭眼休息，2d内尽量不用电脑。
2.4.2 人工泪液滴眼，每天点4-6次，持续3-6个月。在术后第1周，尽量使用不含防腐剂的人工泪液。
2.4.3 尽量避免长期使用皮质类固醇及抗生素眼药水，一般在术后1周内停用，并监测眼压。
2.4.4 术后早期，特别在3个月内干眼症可造成视力波动及屈光度不稳定，不能急于再次做LASIK手术。
2.4.5 术后日常生活中，应避免用眼过度疲劳，将电脑显示屏置于视线下，保持垂眼看屏幕；避免通风口气流直吹眼睛；避免风沙刺激；在干燥的环境下，尤其是冬季，注意室内增湿。
3 体会
准分子激光手术治疗近视和近视散光疗效确切，虽然可使患者视力提高，但由于手术使角膜曲率改变，眼表组织细胞损伤等诸多因素，会引起视物模糊等不适症状[4]，尤其是术后干眼症的发生，除使患者有异物感、烧灼感、眼痒等症状外，还可出现视物模糊及视力波动，大大影响了患者用眼的舒适度。而完善的术前检查、熟练的手术技巧、严格的无菌操作、合理的术后用药，以及充分的医患沟通、耐心细致的护理健康指导也是避免严重并发症的重要手段。细节决定成败，相信随着手术设备的不断改进、手术方法的完善、患者术后合理的用药、以及医护人员的不断努力，使这些并发症日趋减少，从而让患者获得最佳的视觉质量。
参考文献
[1]刘祖国.眼表疾病学.北京：人民卫生出版社，2003：135，290
[2]林咸平，费安裕，李辉军，等.近视眼准分子激光原位角膜磨镶术后屈光回退的相关因素分析.眼视光学杂志，2009.11（2）：141-145.
[3]胡伟萍.准分子激光治疗近视的安全问题及对策.现代护理， 2006，12（7）：659-660.
[4]周路，黄振平.准分子激光角膜原位磨镶术术后视觉质量下降的分析[J].医学研究生学报，2009，22（8）：893-896.
作者简介：李永芳 主管护师 兰州市第一人民医院眼科