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病史摘要
患者因"脑外伤后头晕头痛3 h"入院。入院前3 h被大货车撞倒,有短暂的昏迷史,头颅CT示:右侧颞叶、顶枕叶脑挫裂伤,伴颅内血肿形成;右侧额颞顶枕部硬膜下出血;蛛网膜下腔出血。既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
症状体征体温36.7℃,脉搏76次/min,呼吸18次/min,血压150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);神志清楚,可闻酒味,体格检查欠配合;格拉斯哥昏迷评分(GCS)13分;mRS评分3分;左侧肢体肌力Ⅴ-级,肌张力正常,生理反射正常,双侧巴宾斯基征阴性。给予对症治疗后,脑水肿加重,给予去骨瓣后,脑水肿无明显改善,高压氧治疗前神经系统体格检查:昏睡,GCS 8分;mRS评分5分,左侧肢体肌力0~Ⅰ级,左侧巴宾斯基征阳性。
诊断方法有脑外伤病史,手术术中发现Labbe静脉受损。头颅CT示:右侧颞叶、顶枕叶脑挫裂伤,伴颅内血肿形成;右侧额颞顶枕部硬膜下出血;蛛网膜下腔出血。
治疗方法给予患者心电监护、脱水、止血、抑酸、营养神经等治疗,脑水肿持续加重,给予去骨瓣减压加Labbe静脉修复术,术后症状持续加重,及时给予高压氧治疗。
临床转归高压氧综合治疗9次,脑水肿改善显著,症状明显好转,1个月后复诊,头颅CT示:右侧颞顶叶见片状稍低密度影,边界不清,水肿带消失,中线居中。神经系统体格检查:神清,GCS 15分,mRS评分1分,左侧肢体肌力Ⅴ-级,左侧巴宾斯基征阴性。
适合阅读人群神经内科;神经外科