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【摘 要】随着社会的老龄化，慢性病的发病率也在出现增高趨势，如何对这部分人群进行有效的管理，减少社会和家庭的负担，就是本文所要阐述的内容。
【关键词】社区慢性病管理；健康档案；家床
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01
【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.
【Key words】Community chronic disease management and health files home bed
随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤······似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题——社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？
以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。
而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。
在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。
参考文献：
[1] 张瑞桥，周胜勋.社区慢性病管理.中外医疗 2011年26期.
[2] 李红梅. 社区慢性病管理.心理医生 .2011年10期
【关键词】社区慢性病管理；健康档案；家床
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01
【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.
【Key words】Community chronic disease management and health files home bed
随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤······似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题——社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？
以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。
而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。
在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。
参考文献：
[1] 张瑞桥，周胜勋.社区慢性病管理.中外医疗 2011年26期.
[2] 李红梅. 社区慢性病管理.心理医生 .2011年10期