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[摘要] 报道1例腹膜透析置管术后早期并发炎性肠梗阻致腹膜透析导管拔除病例的发生、发展及治疗护理经过，总结护理经验，认为腹膜透析置管术后早期炎性肠梗阻是腹膜透析的严重并发症，不仅加重了终末期肾病患者的病情，也使其失去进行腹膜透析的条件。提醒医护人员应正确认识、重视本病，积极预防本病的发生。
[关键词] 腹膜透析；肠梗阻；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2012）04-174-02
腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效替代治疗方法之一，具有操作简单、安全有效、治疗费用低等特点，更适合经济欠发达地区、交通不便地区及基层医院开展[1]。至2011年10月，笔者所在医院已独立完成腹膜透析置管术病例160例，术后观察7～10 d，期间进行居家腹膜透析的相关培训，并观察术后并发症如导管有无移位、引流是否通畅，初步评估腹膜功能，制定透析处方，为患者日后居家治疗提供依据和参考。迄今为止，未发生术后腹腔感染性并发症，质量控制满意。2011年11月，1例患者术后48 h出现肠梗阻，并发腹膜炎，经禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、输血浆支持治疗，虽梗阻解除，但感染未控制。术后两周拔除腹膜透析导管。继续治疗3周好转。结合此病例，笔者认为腹膜透析置管术后早期并发炎性肠梗阻是腹膜透析的严重并发症，加重患者的病情，增加患者的痛苦，延长了住院时间，加重了社会和患者的经济负担，医护人员应重视并积极预防本病。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者女，57岁，以“血尿伴尿检异常7年，咳嗽、胸闷、气短6 d”于2011年10月27日入院。查体：血压130/80 mm Hg，脉搏82次/min，律齐，体重46kg，身高154 cm。慢性病容，贫血貌，营养中等，双下肢轻度浮肿。辅助检查：血红蛋白测定85 g/L，血肌酐712 μmol/L，尿素（酶法）38.68 mmol/L，诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压、肺部感染。给予慢性肾衰竭一体化治疗，并于2011年11月23日行腹膜透析管置入术，手术顺利。术后持续腹痛，呈阵发性发作加剧，剧痛，大汗淋漓，持续2～3 min缓解。术后48 h症状未缓解，伴腹胀明显，会阴部水肿，全腹轻压痛，以右下腹明显，术后一直未排气排便。结合立位腹平片疑为不完全肠梗阻，腹水化验示腹膜炎，立即给予禁食水。胃肠减压、抗感染、全胃肠外营养支持对症治疗，并在外科指导下灌肠及胃管内注入中药促进肠蠕动，第2天开始少量排便排气，继续治疗。同时，每日进行腹腔冲洗，注入抗生素，观察引流液情况至术后14 d，感染未控制，拔除腹膜透析管。继续治疗3周，病情好转，生活自理，大小便通畅。
2 护理
2.1 心理护理
由于术前患者和家属已通过责任护士宣教及内行患者的指导详细了解了手术过程及术后反应，初期表现出积极乐观的情绪，配合医护人员鼓励患者尽早下地活动，护士以鼓励为主，充分肯定患者的努力。随着逐渐加重的腹痛，腹胀及肠梗阻、腹膜炎的出现，患者和家属出现明显的焦虑情绪，对手术、治疗、护理收费表现出质疑和不满，护士以陪伴、倾听、安慰为止包括耐心听取患者和家属的诉说，随时处理患者出现的不适，合理解释每一项治疗检查操作的目的和意义，引导患者说出心中的顾虑和不快，宣泄不良情绪，医护人员对疾病的健康宣教和各项操作均严格遵守正规流程，内容一致，以增强患者的信任感。随着梗阻的逐渐解除，患者和家属的焦虑情绪很快缓解，再次表现出乐观情绪，对腹膜透析充满希望。
然而，腹腔引流液持续混浊和腹腔灌液不耐受预示腹透管不宜保留，医护人员边治疗、边观察、边引导，让患者从盲目乐观转为面对现实，接受现实，积极配合下一步治疗。争取早日康复。
2.2 胃肠减压的护理
肠梗阻一旦确诊，立即禁食水，给予胃肠减压。向患者和家属说明禁食水的重要性和必要性，告知其如违反可造成胃穿孔、肠瘘、重症感染等严重并发症。胃肠减压可有效地较少胃肠积液、积气，降低腹腔内压力，不仅可有效地防止肠壁穿孔和坏疽，还可有效地防止转变为绞窄性肠梗阻，且肠腔内容物逐渐减少，压力下降后肠壁水肿减轻，使梗阻自行缓解[2]。
胃肠减压期间，注意保持通畅，观察吸出液形状、量及患者的腹部体征、肛门排气排便情况。如患者的腹痛、腹胀减轻，腹部变软，胃肠液减少，肠鸣音恢复正常，肛门开始排气排便，说明梗阻缓解，可停止减压。同时，实行静脉完全胃肠外营养支持治疗。肠外营养支持能有效地维持患者的热量和营养，纠正负氮平衡和内稳态失衡，使机体迅速恢复到良好的营养状态，纠正低蛋白血症及肠壁水肿，促进胃肠道功能的恢复，从而减少并发症的发生率，缩短病程，有利于术后患者的康复[3]。
2.3 饮食护理
患者胃肠道的功能逐渐恢复后，可恢复进食，但要遵循速度由慢到快、浓度由低到高、量由少到多的原则，进食次数有多到少，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，要控制饮食类型，忌生、冷、硬、不易消化的食物。同时，密切观察患者的反应，如有异常，及时通知医生并处理。
2.4 腹膜透析置管术后的护理
2.4.1 饮食与活动 按常规置管患者术后第2天应鼓励起床活动，但前3 d活动不宜太多，3 d后根据腹部切口情况逐渐增加活动量。进食易消化食物，保持大小便通畅，防止因便秘或腹泻等肠蠕动异常、腹腔内压力增高、腹膜粘连致腹膜透析导管移位或堵塞，出现引流不畅。此患者术后持续腹痛，活动差，平时亦常有便秘现象，术后24 h未排便也属正常，但忽略了排气情况；诊断为肠梗阻后，患者一般状态较差，给予卧床休息，半坐卧位，禁食水，胃肠减压。梗阻解除后逐渐恢复正常饮食，增加活动量。
2.4.2 病情观察 按常规观察切口疼痛情况，手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。腹部切口疼痛在术后24 h内最剧烈，2～3 d疼痛明显减轻，多数患者可耐受，少数人需用止痛药物缓解疼痛。此患者腹痛呈阵发性加重，程度较重，明显腹胀，会阴部水肿，其症状与切口疼痛特点不符，追问有肛门停止排气排便病史，通知医生，及时处理。
2.4.3 腹腔冲洗 按常规术后3 d每日以腹膜透析液少量多次冲洗腹腔，以观察透析液进出是否通畅，引流液颜色、出量等情况。一般术后24 h以1.5%腹膜透析液2 000 mL分2～4次灌入冲洗，多数人诉腹胀，可耐受500~700 mL/次，排液后腹胀消失，部分患者可有入液初期下腹抽痛，减慢流入速度和入液量增多后消失。引流液多为血性或浓茶色。术后72 h递增至1 000 mL/次，引流液转为淡黄色，透明清亮，患者能耐受，无不适后可考虑存留透析液开始腹膜透析治疗。此患者术后48 h冲洗出现引流不畅，引流液混浊可见絮状或团块状物，入液至200 mL即出现右下腹胀痛难忍。之后每日冲洗症状同前，并未随着肠梗阻解除而缓解，透析液虽出入通畅，患者不能耐受增加入液量，且引流液仍混浊，给予拔管。
2.4.4 预防感染的护理 采取保护性隔离，包括限制探视人数，避免与感染人员接触，病室环境定期消毒擦拭，各项操作严格执行无菌操作原则等。每日监测体温变化，如有异常，及时通知医生。遵医嘱按时使用抗感染药物等。
3 讨论
本病例的临床表现和辅助检查结果符合曹其静等[2-4]报道的术后早期炎性肠梗阻的特点。腹膜透析置管术后早期并发炎性肠梗阻在临床并不多见，但后果严重：（1）本病虽经保守治疗可痊愈，但因慢性肾衰竭患者本身多有营养状态差，低蛋白血症，机体抵抗力低下，水电解质酸碱失衡、基础病多等特点，可导致患者病情急剧恶化。（2）腹膜透析是部分慢性肾衰竭病人维持生命的两种手段之一或唯一手段，肠梗阻时，腹腔内大量炎性渗出物可堵塞腹膜透析導管的管腔和侧孔，致使引流不畅，并且导管的存在增加了感染的风险，也使感染难以控制，不得不拔管；腹部手术或炎症后，腹膜的广泛粘连及纤维化会使有效透析面积减少，不能进行腹膜透析替代治疗。所以肾内科护理人员特别是腹膜透析专职护士应注意对相关知识的学习和积累，在透析前教育评估中，要充分了解患者的排便习惯，对有便秘史者术前需灌肠；对无腹部手术史的患者亦应询问有无经常性无原因的局部疼痛等。总之，正确认识、积极预防置管术后炎性肠梗阻的发生对慢性肾衰竭患者至关重要。
[参考文献]
[1] 陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010：2.
[2] 曹其静.40例腹部术后早期炎性肠梗阻患者的护理干预[J].中国医药指南，2011，9（3）：45-46.
[3] 梁振家.术后早期炎性肠梗阻56例临床分析[J].当代医学，2011，17（228）：76-77.
[4] 张军，孙刚，杨帆.术后早期炎性肠梗阻12例诊治分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（1）：223.
（收稿日期：2012-01-19）
[关键词] 腹膜透析；肠梗阻；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2012）04-174-02
腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效替代治疗方法之一，具有操作简单、安全有效、治疗费用低等特点，更适合经济欠发达地区、交通不便地区及基层医院开展[1]。至2011年10月，笔者所在医院已独立完成腹膜透析置管术病例160例，术后观察7～10 d，期间进行居家腹膜透析的相关培训，并观察术后并发症如导管有无移位、引流是否通畅，初步评估腹膜功能，制定透析处方，为患者日后居家治疗提供依据和参考。迄今为止，未发生术后腹腔感染性并发症，质量控制满意。2011年11月，1例患者术后48 h出现肠梗阻，并发腹膜炎，经禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、输血浆支持治疗，虽梗阻解除，但感染未控制。术后两周拔除腹膜透析导管。继续治疗3周好转。结合此病例，笔者认为腹膜透析置管术后早期并发炎性肠梗阻是腹膜透析的严重并发症，加重患者的病情，增加患者的痛苦，延长了住院时间，加重了社会和患者的经济负担，医护人员应重视并积极预防本病。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者女，57岁，以“血尿伴尿检异常7年，咳嗽、胸闷、气短6 d”于2011年10月27日入院。查体：血压130/80 mm Hg，脉搏82次/min，律齐，体重46kg，身高154 cm。慢性病容，贫血貌，营养中等，双下肢轻度浮肿。辅助检查：血红蛋白测定85 g/L，血肌酐712 μmol/L，尿素（酶法）38.68 mmol/L，诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性高血压、肺部感染。给予慢性肾衰竭一体化治疗，并于2011年11月23日行腹膜透析管置入术，手术顺利。术后持续腹痛，呈阵发性发作加剧，剧痛，大汗淋漓，持续2～3 min缓解。术后48 h症状未缓解，伴腹胀明显，会阴部水肿，全腹轻压痛，以右下腹明显，术后一直未排气排便。结合立位腹平片疑为不完全肠梗阻，腹水化验示腹膜炎，立即给予禁食水。胃肠减压、抗感染、全胃肠外营养支持对症治疗，并在外科指导下灌肠及胃管内注入中药促进肠蠕动，第2天开始少量排便排气，继续治疗。同时，每日进行腹腔冲洗，注入抗生素，观察引流液情况至术后14 d，感染未控制，拔除腹膜透析管。继续治疗3周，病情好转，生活自理，大小便通畅。
2 护理
2.1 心理护理
由于术前患者和家属已通过责任护士宣教及内行患者的指导详细了解了手术过程及术后反应，初期表现出积极乐观的情绪，配合医护人员鼓励患者尽早下地活动，护士以鼓励为主，充分肯定患者的努力。随着逐渐加重的腹痛，腹胀及肠梗阻、腹膜炎的出现，患者和家属出现明显的焦虑情绪，对手术、治疗、护理收费表现出质疑和不满，护士以陪伴、倾听、安慰为止包括耐心听取患者和家属的诉说，随时处理患者出现的不适，合理解释每一项治疗检查操作的目的和意义，引导患者说出心中的顾虑和不快，宣泄不良情绪，医护人员对疾病的健康宣教和各项操作均严格遵守正规流程，内容一致，以增强患者的信任感。随着梗阻的逐渐解除，患者和家属的焦虑情绪很快缓解，再次表现出乐观情绪，对腹膜透析充满希望。
然而，腹腔引流液持续混浊和腹腔灌液不耐受预示腹透管不宜保留，医护人员边治疗、边观察、边引导，让患者从盲目乐观转为面对现实，接受现实，积极配合下一步治疗。争取早日康复。
2.2 胃肠减压的护理
肠梗阻一旦确诊，立即禁食水，给予胃肠减压。向患者和家属说明禁食水的重要性和必要性，告知其如违反可造成胃穿孔、肠瘘、重症感染等严重并发症。胃肠减压可有效地较少胃肠积液、积气，降低腹腔内压力，不仅可有效地防止肠壁穿孔和坏疽，还可有效地防止转变为绞窄性肠梗阻，且肠腔内容物逐渐减少，压力下降后肠壁水肿减轻，使梗阻自行缓解[2]。
胃肠减压期间，注意保持通畅，观察吸出液形状、量及患者的腹部体征、肛门排气排便情况。如患者的腹痛、腹胀减轻，腹部变软，胃肠液减少，肠鸣音恢复正常，肛门开始排气排便，说明梗阻缓解，可停止减压。同时，实行静脉完全胃肠外营养支持治疗。肠外营养支持能有效地维持患者的热量和营养，纠正负氮平衡和内稳态失衡，使机体迅速恢复到良好的营养状态，纠正低蛋白血症及肠壁水肿，促进胃肠道功能的恢复，从而减少并发症的发生率，缩短病程，有利于术后患者的康复[3]。
2.3 饮食护理
患者胃肠道的功能逐渐恢复后，可恢复进食，但要遵循速度由慢到快、浓度由低到高、量由少到多的原则，进食次数有多到少，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，要控制饮食类型，忌生、冷、硬、不易消化的食物。同时，密切观察患者的反应，如有异常，及时通知医生并处理。
2.4 腹膜透析置管术后的护理
2.4.1 饮食与活动 按常规置管患者术后第2天应鼓励起床活动，但前3 d活动不宜太多，3 d后根据腹部切口情况逐渐增加活动量。进食易消化食物，保持大小便通畅，防止因便秘或腹泻等肠蠕动异常、腹腔内压力增高、腹膜粘连致腹膜透析导管移位或堵塞，出现引流不畅。此患者术后持续腹痛，活动差，平时亦常有便秘现象，术后24 h未排便也属正常，但忽略了排气情况；诊断为肠梗阻后，患者一般状态较差，给予卧床休息，半坐卧位，禁食水，胃肠减压。梗阻解除后逐渐恢复正常饮食，增加活动量。
2.4.2 病情观察 按常规观察切口疼痛情况，手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。腹部切口疼痛在术后24 h内最剧烈，2～3 d疼痛明显减轻，多数患者可耐受，少数人需用止痛药物缓解疼痛。此患者腹痛呈阵发性加重，程度较重，明显腹胀，会阴部水肿，其症状与切口疼痛特点不符，追问有肛门停止排气排便病史，通知医生，及时处理。
2.4.3 腹腔冲洗 按常规术后3 d每日以腹膜透析液少量多次冲洗腹腔，以观察透析液进出是否通畅，引流液颜色、出量等情况。一般术后24 h以1.5%腹膜透析液2 000 mL分2～4次灌入冲洗，多数人诉腹胀，可耐受500~700 mL/次，排液后腹胀消失，部分患者可有入液初期下腹抽痛，减慢流入速度和入液量增多后消失。引流液多为血性或浓茶色。术后72 h递增至1 000 mL/次，引流液转为淡黄色，透明清亮，患者能耐受，无不适后可考虑存留透析液开始腹膜透析治疗。此患者术后48 h冲洗出现引流不畅，引流液混浊可见絮状或团块状物，入液至200 mL即出现右下腹胀痛难忍。之后每日冲洗症状同前，并未随着肠梗阻解除而缓解，透析液虽出入通畅，患者不能耐受增加入液量，且引流液仍混浊，给予拔管。
2.4.4 预防感染的护理 采取保护性隔离，包括限制探视人数，避免与感染人员接触，病室环境定期消毒擦拭，各项操作严格执行无菌操作原则等。每日监测体温变化，如有异常，及时通知医生。遵医嘱按时使用抗感染药物等。
3 讨论
本病例的临床表现和辅助检查结果符合曹其静等[2-4]报道的术后早期炎性肠梗阻的特点。腹膜透析置管术后早期并发炎性肠梗阻在临床并不多见，但后果严重：（1）本病虽经保守治疗可痊愈，但因慢性肾衰竭患者本身多有营养状态差，低蛋白血症，机体抵抗力低下，水电解质酸碱失衡、基础病多等特点，可导致患者病情急剧恶化。（2）腹膜透析是部分慢性肾衰竭病人维持生命的两种手段之一或唯一手段，肠梗阻时，腹腔内大量炎性渗出物可堵塞腹膜透析導管的管腔和侧孔，致使引流不畅，并且导管的存在增加了感染的风险，也使感染难以控制，不得不拔管；腹部手术或炎症后，腹膜的广泛粘连及纤维化会使有效透析面积减少，不能进行腹膜透析替代治疗。所以肾内科护理人员特别是腹膜透析专职护士应注意对相关知识的学习和积累，在透析前教育评估中，要充分了解患者的排便习惯，对有便秘史者术前需灌肠；对无腹部手术史的患者亦应询问有无经常性无原因的局部疼痛等。总之，正确认识、积极预防置管术后炎性肠梗阻的发生对慢性肾衰竭患者至关重要。
[参考文献]
[1] 陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010：2.
[2] 曹其静.40例腹部术后早期炎性肠梗阻患者的护理干预[J].中国医药指南，2011，9（3）：45-46.
[3] 梁振家.术后早期炎性肠梗阻56例临床分析[J].当代医学，2011，17（228）：76-77.
[4] 张军，孙刚，杨帆.术后早期炎性肠梗阻12例诊治分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（1）：223.
（收稿日期：2012-01-19）