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【摘要】 目的 分析社区老年肺结核合并肺部真菌感染的临床特点，探讨合理的社区诊疗方法。方法 回顾性分析2008～2011年间本社区医院收治的47例老年肺结核合并肺部真菌感染患者的临床资料。结果 实验室检查发现真菌类型以酵母菌为主，白色念珠菌36例( 76.6 % )，光滑念珠菌24例( 51.1% )，曲球菌14例( 29.8 % )， 热带念珠菌6例(12.8% )。合并两种真菌者22例，占46.8%，合并两种以上真菌者17例，占36.2%。38例（80.9%）患者经抗结核和抗真菌治疗后达到治愈的标准， 6例（12.8%）患者病情有所好转，总治愈率达93.7%。2例患者肺部反复感染，并伴随咯血，最终呼吸和循环衰竭，抢救无效死亡。结论 有效治疗老年肺结核合并肺部真菌感的方法是在进行抗结核一般治疗的基础上，积极治疗基础病，选用氟康唑等药物进行抗真菌治疗，同时给予营养支持。
【关键词】 肺结核；肺部真菌感染；老年患者；社区诊治
随着我国社会经济的发展，以及人口老龄化趋势的加强，老年肺结核患者发病率逐年递增，严重威胁到了老年人的健康。老年患者由于多伴有糖尿病、高血压等基础性疾病，机体免疫机能下降，加之抗生素及激素药物的使用不当，使得各种致病菌感染，深部真菌感染的发病率不断增加。本文回顾性分析本社区老年肺部真菌感染患者47例临床特点，探讨合理的社区诊疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组47例老年肺结核合并肺部真菌感染患者中，男性30例，女性17例，年龄60～81岁，平均年龄74.8岁。病程7个月～18年，平均病程12.3年。肺结核初治16例，复治31例，占66.0%，活动性肺结核29例，非活动性18例，菌阳肺结核14例，菌阴肺结核22例，涂阳肺结核11例。合并基础病：合并高血压36例，糖尿病32例，慢性支气管炎26例，肺心病22例，结核性胸膜炎12例，肺气肿9例。
1.2 诊断标准 肺结核诊断参照2001年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准[1]：有咳嗽咳痰、午后低热、夜间盗汗、乏力消瘦等临床症状，经胸部X线检查顯示肺部有渗出增殖、坏死等病变，并排除肺部其他器质性病变。肺部真菌感染诊断标准参照卫生部发布的医院感染诊断标准[2]，即痰、BALF、支气管保护性刷涂片找到真菌丝和孢子，或痰中培养出同一菌株 3次以上阳性者。
1.3 临床表现 所有患者都有不同程度的咳嗽咳痰表现，其中咳痰色白者23例 咳脓痰者14例，咳血痰者10例。午后低热16例，夜间盗汗18例，乏力消瘦34例。
1.4 检查方法 采用胸部 X线检查肺部病灶，以明确是否有新的病灶或原病灶是否扩大。痰检时取患者气管深部痰液，采集后置入无菌器皿，密封及时送检，连续做三天的痰抗酸杆菌和真菌染色检查。
1.5 治疗方法 所有病例采用3HRSZ（E）/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，S：链霉素，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）治疗方案进行抗结核治疗，给予及时吸氧以及平喘和祛痰药，同时注意维持水电解质及酸碱平衡。针对肺部真菌感染，应在抗真菌治疗前停用广谱抗生素和激素，病情较轻患者选用伊曲康唑每日口服0.2g治疗，对于病情较重患者可采取每日口服或静脉滴注氟康唑300g治疗，三日后剂量减半。
1.6 疗效判定标准 痊愈：临床症状消失，胸部X线检查未发现新病灶，痰真菌涂片或培养转阴，肺部感染状况明显好转；好转：临床症状减轻，肺部病灶部分或大部分吸收，肺部感染状况有所好转；无效：临床症状未改善，肺部有新病灶出现或原病灶有所扩大，痰真菌涂片或培养仍为阳性，肺部存在感染。
2 结果
2.1 实验室检查结果 实验室检查发现真菌类型以酵母菌为主，白色念珠菌36例( 76.6 % )，光滑念珠菌24例( 51.1% )，曲球菌14例( 29.8 % )， 热带念珠菌6例(12.8% )。合并两种真菌者22例，占46.8%，合并两种以上真菌者17例，占36.2%。
2.2 治疗结果 38例（80.9%）患者经抗结核和抗真菌治疗后临床症状明显好转，痰真菌涂片或培养转阴，达到治愈的标准，于5日后出院，另有6例（12.8%）患者病情有所好转，经积极的抗感染治疗10日后出院，总治愈率达93.7%。2例患者肺部反复感染，并伴随咯血，最终呼吸和循环衰竭，抢救无效死亡。
3 讨论
老年肺结核患者病程较长，多合并多种基础性疾病，因此社区将承担着肺结核防治工作的重大责任，且随着抗生素及激素药物的使用不当，使得各种致病菌感染，深部真菌感染的发病率不断增加，给社区诊治老年肺结核合并肺部真菌感染提出了新的要求。本研究采用抗结核和抗真菌相结合治疗47例患者取得了较好的临床疗效，总治愈率达93.7%，叶钧强[3]等人采用同样的方法治疗也取得了较好的临床疗效，其总治愈率为90.6%。
本研究通过对患者痰标本的实验室检查发现肺部真菌多为（76.6 %）白色念珠菌，与文献[4]报道一致。白色念珠菌可产生多种胞外酶，一旦产生肺部感染将加重原发病对肺部的损害，使临床症状加重，易误诊为普通细菌感染而加用抗生素治疗[5]。同时合并曲球菌在临床上也应得到重视，此种类型菌属会存在于肺结核已经治愈但仍存净化空洞的患者身上，容易忽视病情变化，错失了治疗的良机。因此，临床医师应高度重视老年肺结核合并肺部真菌感染的问题，及时进行真菌检查，明确诊断后，及时进行有效的抗真菌治疗[6]。
有效治疗老年肺结核合并肺部真菌感的方法是在进行抗结核一般治疗的基础上，积极治疗基础病，选用氟康唑等药物进行抗真菌治疗，同时给予营养支持。氟康唑抗真菌效果好，抗菌谱广，氟康唑口服吸收生物利用度高达90%，抗真菌活性较酮康唑强24倍，特别是药物在痰中和血浆中浓度更适合肺部真菌感染的治疗[7]。联合用药进行抗真菌治疗并非首选治疗方法，在个别患者中可考虑另外加用药物或改用另一类药物进行对症治疗[8]，以取得更好的治疗效果。
参考文献
[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2):70-74.
[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志，2001，81 (5) : 314 - 320.
[3]叶钧强，钟小劲.老年肺结核合并深部真菌感染53例诊治体会[J].广东医学院学报，2007，25(6):663-664.
[4]苏晴.老年性肺结核合并肺部真菌感染临床分析[J].医药论坛杂志，2009，30(23):101-102.
[5]周义乾.老年肺结核合并肺部白色念珠菌感染40例临床分析[J].新乡医学院学报，2006，23(6):624-625.
[6]廖锦良，岑滢，杨朝晖.老年肺结核合并肺部真菌感染的临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13(5):640-641.
[7]张彩敏，王沛.老年肺结核合并真菌感染临床分析[J].医药论坛杂志，2009，30(17):13-14.
[8]高绪胜，于学燕，郭帅，等. 100例老年肺结核合并肺部真菌感染临床分析[J].中国防痨杂志，2010，32(10):660-664
【关键词】 肺结核；肺部真菌感染；老年患者；社区诊治
随着我国社会经济的发展，以及人口老龄化趋势的加强，老年肺结核患者发病率逐年递增，严重威胁到了老年人的健康。老年患者由于多伴有糖尿病、高血压等基础性疾病，机体免疫机能下降，加之抗生素及激素药物的使用不当，使得各种致病菌感染，深部真菌感染的发病率不断增加。本文回顾性分析本社区老年肺部真菌感染患者47例临床特点，探讨合理的社区诊疗方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组47例老年肺结核合并肺部真菌感染患者中，男性30例，女性17例，年龄60～81岁，平均年龄74.8岁。病程7个月～18年，平均病程12.3年。肺结核初治16例，复治31例，占66.0%，活动性肺结核29例，非活动性18例，菌阳肺结核14例，菌阴肺结核22例，涂阳肺结核11例。合并基础病：合并高血压36例，糖尿病32例，慢性支气管炎26例，肺心病22例，结核性胸膜炎12例，肺气肿9例。
1.2 诊断标准 肺结核诊断参照2001年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准[1]：有咳嗽咳痰、午后低热、夜间盗汗、乏力消瘦等临床症状，经胸部X线检查顯示肺部有渗出增殖、坏死等病变，并排除肺部其他器质性病变。肺部真菌感染诊断标准参照卫生部发布的医院感染诊断标准[2]，即痰、BALF、支气管保护性刷涂片找到真菌丝和孢子，或痰中培养出同一菌株 3次以上阳性者。
1.3 临床表现 所有患者都有不同程度的咳嗽咳痰表现，其中咳痰色白者23例 咳脓痰者14例，咳血痰者10例。午后低热16例，夜间盗汗18例，乏力消瘦34例。
1.4 检查方法 采用胸部 X线检查肺部病灶，以明确是否有新的病灶或原病灶是否扩大。痰检时取患者气管深部痰液，采集后置入无菌器皿，密封及时送检，连续做三天的痰抗酸杆菌和真菌染色检查。
1.5 治疗方法 所有病例采用3HRSZ（E）/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，S：链霉素，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）治疗方案进行抗结核治疗，给予及时吸氧以及平喘和祛痰药，同时注意维持水电解质及酸碱平衡。针对肺部真菌感染，应在抗真菌治疗前停用广谱抗生素和激素，病情较轻患者选用伊曲康唑每日口服0.2g治疗，对于病情较重患者可采取每日口服或静脉滴注氟康唑300g治疗，三日后剂量减半。
1.6 疗效判定标准 痊愈：临床症状消失，胸部X线检查未发现新病灶，痰真菌涂片或培养转阴，肺部感染状况明显好转；好转：临床症状减轻，肺部病灶部分或大部分吸收，肺部感染状况有所好转；无效：临床症状未改善，肺部有新病灶出现或原病灶有所扩大，痰真菌涂片或培养仍为阳性，肺部存在感染。
2 结果
2.1 实验室检查结果 实验室检查发现真菌类型以酵母菌为主，白色念珠菌36例( 76.6 % )，光滑念珠菌24例( 51.1% )，曲球菌14例( 29.8 % )， 热带念珠菌6例(12.8% )。合并两种真菌者22例，占46.8%，合并两种以上真菌者17例，占36.2%。
2.2 治疗结果 38例（80.9%）患者经抗结核和抗真菌治疗后临床症状明显好转，痰真菌涂片或培养转阴，达到治愈的标准，于5日后出院，另有6例（12.8%）患者病情有所好转，经积极的抗感染治疗10日后出院，总治愈率达93.7%。2例患者肺部反复感染，并伴随咯血，最终呼吸和循环衰竭，抢救无效死亡。
3 讨论
老年肺结核患者病程较长，多合并多种基础性疾病，因此社区将承担着肺结核防治工作的重大责任，且随着抗生素及激素药物的使用不当，使得各种致病菌感染，深部真菌感染的发病率不断增加，给社区诊治老年肺结核合并肺部真菌感染提出了新的要求。本研究采用抗结核和抗真菌相结合治疗47例患者取得了较好的临床疗效，总治愈率达93.7%，叶钧强[3]等人采用同样的方法治疗也取得了较好的临床疗效，其总治愈率为90.6%。
本研究通过对患者痰标本的实验室检查发现肺部真菌多为（76.6 %）白色念珠菌，与文献[4]报道一致。白色念珠菌可产生多种胞外酶，一旦产生肺部感染将加重原发病对肺部的损害，使临床症状加重，易误诊为普通细菌感染而加用抗生素治疗[5]。同时合并曲球菌在临床上也应得到重视，此种类型菌属会存在于肺结核已经治愈但仍存净化空洞的患者身上，容易忽视病情变化，错失了治疗的良机。因此，临床医师应高度重视老年肺结核合并肺部真菌感染的问题，及时进行真菌检查，明确诊断后，及时进行有效的抗真菌治疗[6]。
有效治疗老年肺结核合并肺部真菌感的方法是在进行抗结核一般治疗的基础上，积极治疗基础病，选用氟康唑等药物进行抗真菌治疗，同时给予营养支持。氟康唑抗真菌效果好，抗菌谱广，氟康唑口服吸收生物利用度高达90%，抗真菌活性较酮康唑强24倍，特别是药物在痰中和血浆中浓度更适合肺部真菌感染的治疗[7]。联合用药进行抗真菌治疗并非首选治疗方法，在个别患者中可考虑另外加用药物或改用另一类药物进行对症治疗[8]，以取得更好的治疗效果。
参考文献
[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2):70-74.
[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志，2001，81 (5) : 314 - 320.
[3]叶钧强，钟小劲.老年肺结核合并深部真菌感染53例诊治体会[J].广东医学院学报，2007，25(6):663-664.
[4]苏晴.老年性肺结核合并肺部真菌感染临床分析[J].医药论坛杂志，2009，30(23):101-102.
[5]周义乾.老年肺结核合并肺部白色念珠菌感染40例临床分析[J].新乡医学院学报，2006，23(6):624-625.
[6]廖锦良，岑滢，杨朝晖.老年肺结核合并肺部真菌感染的临床分析[J].临床肺科杂志，2008，13(5):640-641.
[7]张彩敏，王沛.老年肺结核合并真菌感染临床分析[J].医药论坛杂志，2009，30(17):13-14.
[8]高绪胜，于学燕，郭帅，等. 100例老年肺结核合并肺部真菌感染临床分析[J].中国防痨杂志，2010，32(10):660-664