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【摘要】目的探讨以低钠血症为首发表现的肺癌临床表现、诊断和治疗。方法对5例以低钠血症为首发表现的肺癌的临床表现、诊疗过程及转归进行回顾性分析。结果5例肺癌主要表现为中枢神经系统症状及消化道症状，所有患者确诊后均给予限水、补钠、利尿、激素的原则，其中4例患者均好转，1例患者无效放弃治疗。结论当临床上出现顽固性低钠血症不能用一般疾病来解释，且对症治疗无效时，要警惕肺癌的可能。【关键词】低钠血症首发表现抗利尿激素分泌增多肺癌肺癌是常见的恶性肿瘤之一，一般症状为咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等，近几年报道的肺癌伴发抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）的病例不少，一般来说，在SIADH出现时原发肿瘤表现已很明显，但有时SIADH可为肿瘤的首发表现，而以顽固性低钠血症为首发表现在临床上并不多见，现将笔者所在医院2007年6月~2010年6月收治的以低钠血症为首发表现的肺癌5例分析如下。1资料与方法
11一般资料本组资料5例，男4例，均有吸烟史，女1例。年龄41~75岁，平均608岁。病程2 h~1月。其中1例有陈旧性肺结核病史，1例有慢性支气管炎病史，1例有霉菌性食管炎、慢性胃炎病史。
12临床表现纳差、恶心、呕吐2例，头晕、全身乏力伴咳嗽2例，突发意识不清1例。入院前5例均未确诊肺癌。入院后测定5例患者血钠范围在105~125 mmol/L，24 h尿钠排出量范围为270~332 mmol/L,血浆渗透压范围为224~280 mOsm/L,尿渗透压范围为383~589 mOsm/L,所有患者心脏、肾脏、肾上腺、甲状腺功能均正常。
13判断标准低钠血症的判定标准：135~130 mmol/L为轻度低钠，130~120 mmol/L为中度低钠，低于120 mmol/L为重度低钠。
14方法
141检查方法对症治疗效果不好或无效，进一步做胸片、胸部CT、纤支镜及病理学检查明确了诊断。
142治疗方法2例患者入院时因有咳嗽症状即行胸片检查，发现肺部肿块阴影，给予限水、补充高渗盐、静脉注射利尿剂治疗，余3例患者入院时按中枢神经系统疾病和慢性胃炎给予对症治疗6 d后血钠仍波动在105~116 mmol/L，考虑存在其他原因，并行各项检查证实为肺癌后给予限水、利尿、补充高渗盐及小剂量激素应用,各组病例均行相应的病因治疗。2结果
21病理结果小细胞肺癌4例，其中1例发现已并发纵隔淋巴结转移，腺癌1例。
22治疗结果2例患者低钠血症在入院4 d后纠正至125 mmol/L以上，2例患者入院10 d后血钠纠正至120~130 mmol/L，上述4例患者随着血钠的恢复，临床表现明显减轻。1例患者在入院7 d后血钠上升至130 mmol/L，2 d后又降至110 mmol/L并持续存在，因已并发转移，家属在入院35 d后放弃治疗。3讨论低钠血症是与恶性肿瘤相关的一种常见的电解质紊乱症状，常见于支气管肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。1938年Wilker等［1］发现低钠血症与肺癌有关，1957年Schwartz等［2］发现肺癌患者出现低钠血症与抗利尿激素分泌异常增多有关，并命名为抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）。SIADH是由于抗利尿激素不适当分泌，通过刺激集合管抗利尿激素的V2受体，引起水钠潴留致稀释性低钠血症、血浆渗透压下降和尿钠增多而出现的一系列临床症状。SIADH的诊断依据［3］：（1）血清钠降低<135 mol/L(2)尿钠增高>20 mol/L（3）血浆渗透压降低<280 mosm/L，且尿渗透压>血浆渗透压（4）临床无脱水、水肿（5)心脏、肾脏、肝脏、肾上腺及甲状腺功能正常。部分肺癌产生抗利尿激素的机制为［4］：（1）肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺部的压力感受器刺激下丘脑释放抗利尿激素。（2)肿瘤本身分泌抗利尿激素。SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。因低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿产生相应的神经系统症状，所以患者的临床表现与血清钠的浓度密切相关。一般血钠>120 mmol/L多无症状，钠<120 mmol/L则表现为头晕、恶心等中枢神经系统症状，血钠<110 mmol/L则可以出现昏迷、癫痫大发作等严重的精神症状。在治疗方面，低钠血症的治疗目的在于提升血钠的浓度及血液渗透压，解除造成的脑细胞肿胀。应在积极治疗原发病的同时采用限水、补钠、利尿、激素的原则。一般对血钠>120 mmol/L的患者可先给予限制入水量，入水量应限制在800~1000 ml以内，对于血钠<120 mmol/L并伴有中枢神经系统症状的患者，应在限制入水量的同时给予3%氯化钠溶液，使血钠在1~2 d内提高10 mmol/L以减轻症状，因高张氯化钠有扩容作用，在补钠的同时应密切观察患者的生命体征和尿量，防止补钠过快过量导致心功能不全或形成逆转的细胞内外渗透梯度，引起脑细胞脱水、萎缩，从而形成一种罕见的、不可逆转的中央脑桥脱髓鞘征［5］。因SIADH也有一定程度的容量扩张，而且SIADH多有明显的利钠现象，这些患者往往应联合应用利尿剂，利尿剂可选择袢利尿剂呋塞米，因呋塞米可引起盐的丢失及尿液稀释，从而使细胞外液量减少，并有助于血钠的提升。在治疗过程中，可配合加用肾上腺皮质激素，因肾上腺皮质激素可增加肾小管上皮细胞对钠的重吸收，减少尿钠的排出，从而提升血钠的浓度。在肺癌中，部分患者早期可无明显的呼吸系统症状，顽固性低钠血症常为首发表现，本组病例从组织学类型来看，小细胞未分化癌发生低钠血症的比例明显高于腺癌和鳞癌，这与小细胞未分化癌恶性程度高的特点一致。本文5例患者中3例均在早期误诊为中枢神经系统疾病及消化道疾病，如单纯给予补充高渗盐等对症治疗而不限制入水量，则造成病情加重。低钠血症一般随着原发肿瘤的切除、放疗或化疗的显效逐渐恢复正常，所以在治疗低钠血症的同时应尽早对原发病进行治疗，据报道70%~80%的肺癌确诊时已为晚期。因此，对于有顽固性低钠血症用一般疾病不能解释的患者，应拓宽思路，不能仅局限于通过患者的临床症状来考虑诊断，应注意检查有无肺癌的可能，以便早期诊断及治疗原发病。参 考 文 献
［1］ 银正民.临床肿瘤急症学.北京：人民卫生出版社,2001:501-507.
［2］ Schwartz WB, Bennet W, Curelop S, et al. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med, 1957,23:529-542.
［3］ 闫朝丽.以低钠血症为首发表现的肺癌三例临床分析.中华肿瘤防治杂志，2008,15（11）：864-865.
［4］ 代汝芬，查正琴.肺部疾病合并抗利尿激素分泌不当综合征11例分析.临床荟萃，2007,22（24）：1780.
［5］ 李利平，刘婕，马玉瑾，等.术后抗利尿激素分泌失调综合征15临床分析.临床荟萃，2007,22（19）：1395-1396.
（收稿日期：2010-09-20）
（本文编辑：郎威）
11一般资料本组资料5例，男4例，均有吸烟史，女1例。年龄41~75岁，平均608岁。病程2 h~1月。其中1例有陈旧性肺结核病史，1例有慢性支气管炎病史，1例有霉菌性食管炎、慢性胃炎病史。
12临床表现纳差、恶心、呕吐2例，头晕、全身乏力伴咳嗽2例，突发意识不清1例。入院前5例均未确诊肺癌。入院后测定5例患者血钠范围在105~125 mmol/L，24 h尿钠排出量范围为270~332 mmol/L,血浆渗透压范围为224~280 mOsm/L,尿渗透压范围为383~589 mOsm/L,所有患者心脏、肾脏、肾上腺、甲状腺功能均正常。
13判断标准低钠血症的判定标准：135~130 mmol/L为轻度低钠，130~120 mmol/L为中度低钠，低于120 mmol/L为重度低钠。
14方法
141检查方法对症治疗效果不好或无效，进一步做胸片、胸部CT、纤支镜及病理学检查明确了诊断。
142治疗方法2例患者入院时因有咳嗽症状即行胸片检查，发现肺部肿块阴影，给予限水、补充高渗盐、静脉注射利尿剂治疗，余3例患者入院时按中枢神经系统疾病和慢性胃炎给予对症治疗6 d后血钠仍波动在105~116 mmol/L，考虑存在其他原因，并行各项检查证实为肺癌后给予限水、利尿、补充高渗盐及小剂量激素应用,各组病例均行相应的病因治疗。2结果
21病理结果小细胞肺癌4例，其中1例发现已并发纵隔淋巴结转移，腺癌1例。
22治疗结果2例患者低钠血症在入院4 d后纠正至125 mmol/L以上，2例患者入院10 d后血钠纠正至120~130 mmol/L，上述4例患者随着血钠的恢复，临床表现明显减轻。1例患者在入院7 d后血钠上升至130 mmol/L，2 d后又降至110 mmol/L并持续存在，因已并发转移，家属在入院35 d后放弃治疗。3讨论低钠血症是与恶性肿瘤相关的一种常见的电解质紊乱症状，常见于支气管肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。1938年Wilker等［1］发现低钠血症与肺癌有关，1957年Schwartz等［2］发现肺癌患者出现低钠血症与抗利尿激素分泌异常增多有关，并命名为抗利尿激素分泌不适当综合征（SIADH）。SIADH是由于抗利尿激素不适当分泌，通过刺激集合管抗利尿激素的V2受体，引起水钠潴留致稀释性低钠血症、血浆渗透压下降和尿钠增多而出现的一系列临床症状。SIADH的诊断依据［3］：（1）血清钠降低<135 mol/L(2)尿钠增高>20 mol/L（3）血浆渗透压降低<280 mosm/L，且尿渗透压>血浆渗透压（4）临床无脱水、水肿（5)心脏、肾脏、肝脏、肾上腺及甲状腺功能正常。部分肺癌产生抗利尿激素的机制为［4］：（1）肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺部的压力感受器刺激下丘脑释放抗利尿激素。（2)肿瘤本身分泌抗利尿激素。SIADH本身的表现主要以低钠血症为特征。因低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿产生相应的神经系统症状，所以患者的临床表现与血清钠的浓度密切相关。一般血钠>120 mmol/L多无症状，钠<120 mmol/L则表现为头晕、恶心等中枢神经系统症状，血钠<110 mmol/L则可以出现昏迷、癫痫大发作等严重的精神症状。在治疗方面，低钠血症的治疗目的在于提升血钠的浓度及血液渗透压，解除造成的脑细胞肿胀。应在积极治疗原发病的同时采用限水、补钠、利尿、激素的原则。一般对血钠>120 mmol/L的患者可先给予限制入水量，入水量应限制在800~1000 ml以内，对于血钠<120 mmol/L并伴有中枢神经系统症状的患者，应在限制入水量的同时给予3%氯化钠溶液，使血钠在1~2 d内提高10 mmol/L以减轻症状，因高张氯化钠有扩容作用，在补钠的同时应密切观察患者的生命体征和尿量，防止补钠过快过量导致心功能不全或形成逆转的细胞内外渗透梯度，引起脑细胞脱水、萎缩，从而形成一种罕见的、不可逆转的中央脑桥脱髓鞘征［5］。因SIADH也有一定程度的容量扩张，而且SIADH多有明显的利钠现象，这些患者往往应联合应用利尿剂，利尿剂可选择袢利尿剂呋塞米，因呋塞米可引起盐的丢失及尿液稀释，从而使细胞外液量减少，并有助于血钠的提升。在治疗过程中，可配合加用肾上腺皮质激素，因肾上腺皮质激素可增加肾小管上皮细胞对钠的重吸收，减少尿钠的排出，从而提升血钠的浓度。在肺癌中，部分患者早期可无明显的呼吸系统症状，顽固性低钠血症常为首发表现，本组病例从组织学类型来看，小细胞未分化癌发生低钠血症的比例明显高于腺癌和鳞癌，这与小细胞未分化癌恶性程度高的特点一致。本文5例患者中3例均在早期误诊为中枢神经系统疾病及消化道疾病，如单纯给予补充高渗盐等对症治疗而不限制入水量，则造成病情加重。低钠血症一般随着原发肿瘤的切除、放疗或化疗的显效逐渐恢复正常，所以在治疗低钠血症的同时应尽早对原发病进行治疗，据报道70%~80%的肺癌确诊时已为晚期。因此，对于有顽固性低钠血症用一般疾病不能解释的患者，应拓宽思路，不能仅局限于通过患者的临床症状来考虑诊断，应注意检查有无肺癌的可能，以便早期诊断及治疗原发病。参 考 文 献
［1］ 银正民.临床肿瘤急症学.北京：人民卫生出版社,2001:501-507.
［2］ Schwartz WB, Bennet W, Curelop S, et al. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med, 1957,23:529-542.
［3］ 闫朝丽.以低钠血症为首发表现的肺癌三例临床分析.中华肿瘤防治杂志，2008,15（11）：864-865.
［4］ 代汝芬，查正琴.肺部疾病合并抗利尿激素分泌不当综合征11例分析.临床荟萃，2007,22（24）：1780.
［5］ 李利平，刘婕，马玉瑾，等.术后抗利尿激素分泌失调综合征15临床分析.临床荟萃，2007,22（19）：1395-1396.
（收稿日期：2010-09-20）
（本文编辑：郎威）