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[摘要] 目的 总结氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺联合治疗肺心病顽固性心力衰竭的观察与护理体会。 方法 回顾分析综合治疗加用氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺的共70例患者的病情观察与护理，并进行总结。 结果 70例患者经过严密的病情观察和有效的护理，显效44例，好转20例，总有效率91.43％。 结论 严密的病情观察与有效的护理是患者康复存活的重要保证。
[关键词] 肺源性心脏病；顽固性心力衰竭；观察；护理
[中图分类号] R541.5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）13-121-02
肺源性心脏病（肺心病）顽固性心力衰竭常规治疗有一部分患者疗效不明显，近年来国内有应用血管扩张剂治疗取得较为满意的疗效的报道[1-2]。笔者所在医院2000年1月～2009年12月应用氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺治疗肺源性心脏病顽固性心力衰竭70例，疗效满意，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2000年1月～2009年12月70例肺源性心脏病顽固性心力衰竭患者，其中男43例，女27例，年龄51～86岁，病程8～25 d；入院时均有肺部感染，呼吸衰竭与右心衰的表现。经常规抗感染、强心和利尿剂等综合治疗，临床症状及心肺功能无改善，予以停用强心、利尿剂，加用血管扩张剂治疗。
1.2?方法
70例患者在给予低流量吸氧、抗感染、改善通气、纠正水电解质失衡及对症治疗的基础上，按序联合应用氨溴索注射液（沈阳新马药业有限公司，H20050242）30 mg加入5％葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，每日2次。酚妥拉明（上海旭东海普药业有限公司，H31020589）20 mg加入小分子右旋糖酐注射液250 mL静脉滴注，每分钟8～16滴，每日1次，5～7 d为1个疗程。多巴酚丁胺（上海第一生化药业有限公司，H31021904）20～40 mg，加入5％葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，每分钟2～5 μg/kg，每日1次，5 d为1个疗程。用药期间监测生命体征，PaO2及PaCO2，并依据Bp、HR及尿量调节滴速。
1.3?疗效评定标准
参考1977年第二次肺心病专业会议修订的综合疗效评判标准：临床症状缓解，心肺功能改善达Ⅱ级为显效；临床症状好转，心肺功能改善达Ⅰ级为好转；临床症状及心肺功能无明显改善为无效[2]。
2?结果
70例患者联合治疗5 d，即1个疗程结束后依据评定标准评定，显效44例（62.86％），好转20例（28.57％），无效6例（8.57％），总有效率为91.43％。
3?病情观察与护理
3.1?严密观察病情
3.1.1?生命体征的观察?主要针对肺心病顽固性心力衰竭相继出现的感染、呼吸衰竭、心力衰竭和肺性脑病等进行仔细观察，密切注意病情变化，监测生命体征，每2～4小时测量1次T、R、P、Bp，心律失常者作心电监护，每1～2小时监测动脉血氧饱和度，并做记录，为调整吸氧浓度，流量提供依据。
3.1.2?注意呼吸节律与频律的变化?尤其是夜间睡眠时迷走神经兴奋性增高，咳嗽、咳痰反射减弱，呼吸道分泌物难以排出，加重了呼吸困难。以心电监护仪与床前观察相结合较为理想。
3.1.3?注意神志的变化?肺心病顽固性心力衰竭常并发肺性脑病，其与电解质紊乱、酸碱失衡等都可产生精神、神经症状，如头昏头痛，神志恍惚，表情淡漠，失眠、嗜睡、谵妄、昏迷等。因老年患者常同时伴有脑动脉硬化，脑组织供血不足，肺心病血液流变学发生不利于患者的改变，加之心力衰竭，长期卧床等易并发脑血栓形成。因此应注意肺性脑病与脑血管病或冠心病的鉴别[3]。
3.2?护理
3.2.1?一般护理?（1）注意保暖，防止受凉。受凉感染是诱发本病的主要因素，因此肺心病患者一定要注意气候变化增减衣服，避免感冒，防止感染。（2）合理补充水分，鼓励进食，饮水。因为充足的水分可使痰液易于咳出，还可增加患者的食欲，排除毒素，且单纯靠葡萄糖维持水分和营养，数日后即易发生低磷血症，抑制白细胞吞噬杀菌作用，增加感染机会和氮平衡紊乱[3]。（3）清洁口腔并做好皮肤护理，每日2～3次。
3.2.2?保持呼吸道通畅?除补充水分之外，应定期翻身拍背，每1～2小时1次，以利痰液的体位引流。如有气管插管，切开或使用呼吸机则按各自的护理规范进行护理。
3.2.3?吸氧及其护理?肺心病补氧有两个目的，改善组织缺氧引起的症状和缓解缺氧引起的肺血管收缩。因为肺心病肺动脉高压并呼吸衰竭时，过高的PaCO2不但不能刺激呼吸中枢，反而引起抑制作用，对患者极为不利，缺氧便成为对呼吸的必要刺激，但缺氧太甚，PaO2降至30 mm Hg时将出现意识障碍，降至25 mm Hg时脑细胞不能摄取氧，可危及生命[3]。因此，为了既改善缺氧，又不至减弱低氧对呼吸的刺激兴奋作用，需严格掌握吸氧的方法。根据患者（1）在呼吸室内空气的情况下PaO2低于55 mm Hg；（2）有水肿；（3）细胞比积＞55％选择长时间吸氧，吸氧时间每日至少16～18 h，氧浓度维持在30％～40％；轻中度缺氧者用鼻导管或鼻塞，重度缺氧者用面罩。吸氧时经常检查鼻导管、鼻塞是否通畅、脱落。每12小时更换1次。根据血气变化调节氧流量，如吸氧后PaO2增加的幅度＞10 mm Hg，就要降低氧流量，若PaO2提高的幅度＜5 mm Hg，就要提高氧流量。
3.2.4?用药的观察与护理?（1）氨溴索的副作用主要是胃肠道反应，如快速静注可引起头痛，腿痛，本研究中70例患者均用静滴，未出现副作用，故建议静滴。（2）酚妥拉明的副作用主要是引起血压下降，心动过速，静滴速度过快会引起严重低血压。70例患者中，有9例在滴速每分钟为16滴时，血压下降至60～80/34～45 mm Hg，笔者采用暂停给药，监测血压、心率，如血压未见回升用20～40 mg多巴胺加入5％葡萄糖注射液250 mL静滴，20～30滴/min。（3）多巴酚丁胺的不良反应与剂量有关，大剂量可引起心率加快，血压升高，诱发快速性心率失常，可使心房颤动患者的心率增加，少数患者可出现恶心、头痛或呼吸急促，用药时监测Bp、P、R和尿量尤其重要，滴速一般为2～5 μg/（kg·min）为宜。
4?结论
慢性肺源性心脏病是我国的常见病、多发病，继发于慢性阻塞性肺病者约占80％以上[4]。肺心病顽固性心力衰竭常规治疗病情难以缓解。主要是因为存在心肌缺氧和能量代谢障碍及缺氧所导致心肌细胞内缺钾，心肌对洋地黄敏感，易发生洋地黄中毒[5]。笔者选择氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺联合治疗肺心病顽固性心力衰竭取得了较为满意的疗效。基础是肺心病血管阻力增加，肺动脉高压主要是由于肺血管收缩，增加右心室负荷的结果，而不是由于右心室收缩力的损害。本研究显示，严密观察患者的呼吸频率，深浅，脉搏，血压，心律，神志，瞳孔，舌质，舌苔，进饮水情况，发绀情况，痰量，痰色等；定时翻身拍背，进行体位引流，吸痰，皮肤护理，清洁口腔；按规定吸氧，定期检查氧导管、鼻塞和面罩是否适应有效；检查输液管是否畅通有效，记录出入量，观察输液反应、药物疗效等都是护理工作的重要内容。如果没有有效的护理工作，再好的药物和医生也很难使患者康复、存活。
[参考文献]
[1] 刘宝宏，张丽华，赵美华，等.肺心病心衰的治疗临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，12（5）：279-280.
[2] 张振明，黄琼霞，何莉衍.氨溴索，酚妥拉明，多巴酚丁胺治疗肺心病顽固性心衰疗效观察[J].中国医药导刊，2011，13（2）：283-285.
[3] 李佛增.心血管内科临床手册[M].长沙：湖南大学出版社，1988：479-480.
[4] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：42.
[5] 莫俊岐，胡大一.心力衰弱循证治疗手册[M].北京：化学工业出版社，2009：21.
（收稿日期：2012-04-23）
[关键词] 肺源性心脏病；顽固性心力衰竭；观察；护理
[中图分类号] R541.5???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）13-121-02
肺源性心脏病（肺心病）顽固性心力衰竭常规治疗有一部分患者疗效不明显，近年来国内有应用血管扩张剂治疗取得较为满意的疗效的报道[1-2]。笔者所在医院2000年1月～2009年12月应用氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺治疗肺源性心脏病顽固性心力衰竭70例，疗效满意，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取笔者所在医院2000年1月～2009年12月70例肺源性心脏病顽固性心力衰竭患者，其中男43例，女27例，年龄51～86岁，病程8～25 d；入院时均有肺部感染，呼吸衰竭与右心衰的表现。经常规抗感染、强心和利尿剂等综合治疗，临床症状及心肺功能无改善，予以停用强心、利尿剂，加用血管扩张剂治疗。
1.2?方法
70例患者在给予低流量吸氧、抗感染、改善通气、纠正水电解质失衡及对症治疗的基础上，按序联合应用氨溴索注射液（沈阳新马药业有限公司，H20050242）30 mg加入5％葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，每日2次。酚妥拉明（上海旭东海普药业有限公司，H31020589）20 mg加入小分子右旋糖酐注射液250 mL静脉滴注，每分钟8～16滴，每日1次，5～7 d为1个疗程。多巴酚丁胺（上海第一生化药业有限公司，H31021904）20～40 mg，加入5％葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，每分钟2～5 μg/kg，每日1次，5 d为1个疗程。用药期间监测生命体征，PaO2及PaCO2，并依据Bp、HR及尿量调节滴速。
1.3?疗效评定标准
参考1977年第二次肺心病专业会议修订的综合疗效评判标准：临床症状缓解，心肺功能改善达Ⅱ级为显效；临床症状好转，心肺功能改善达Ⅰ级为好转；临床症状及心肺功能无明显改善为无效[2]。
2?结果
70例患者联合治疗5 d，即1个疗程结束后依据评定标准评定，显效44例（62.86％），好转20例（28.57％），无效6例（8.57％），总有效率为91.43％。
3?病情观察与护理
3.1?严密观察病情
3.1.1?生命体征的观察?主要针对肺心病顽固性心力衰竭相继出现的感染、呼吸衰竭、心力衰竭和肺性脑病等进行仔细观察，密切注意病情变化，监测生命体征，每2～4小时测量1次T、R、P、Bp，心律失常者作心电监护，每1～2小时监测动脉血氧饱和度，并做记录，为调整吸氧浓度，流量提供依据。
3.1.2?注意呼吸节律与频律的变化?尤其是夜间睡眠时迷走神经兴奋性增高，咳嗽、咳痰反射减弱，呼吸道分泌物难以排出，加重了呼吸困难。以心电监护仪与床前观察相结合较为理想。
3.1.3?注意神志的变化?肺心病顽固性心力衰竭常并发肺性脑病，其与电解质紊乱、酸碱失衡等都可产生精神、神经症状，如头昏头痛，神志恍惚，表情淡漠，失眠、嗜睡、谵妄、昏迷等。因老年患者常同时伴有脑动脉硬化，脑组织供血不足，肺心病血液流变学发生不利于患者的改变，加之心力衰竭，长期卧床等易并发脑血栓形成。因此应注意肺性脑病与脑血管病或冠心病的鉴别[3]。
3.2?护理
3.2.1?一般护理?（1）注意保暖，防止受凉。受凉感染是诱发本病的主要因素，因此肺心病患者一定要注意气候变化增减衣服，避免感冒，防止感染。（2）合理补充水分，鼓励进食，饮水。因为充足的水分可使痰液易于咳出，还可增加患者的食欲，排除毒素，且单纯靠葡萄糖维持水分和营养，数日后即易发生低磷血症，抑制白细胞吞噬杀菌作用，增加感染机会和氮平衡紊乱[3]。（3）清洁口腔并做好皮肤护理，每日2～3次。
3.2.2?保持呼吸道通畅?除补充水分之外，应定期翻身拍背，每1～2小时1次，以利痰液的体位引流。如有气管插管，切开或使用呼吸机则按各自的护理规范进行护理。
3.2.3?吸氧及其护理?肺心病补氧有两个目的，改善组织缺氧引起的症状和缓解缺氧引起的肺血管收缩。因为肺心病肺动脉高压并呼吸衰竭时，过高的PaCO2不但不能刺激呼吸中枢，反而引起抑制作用，对患者极为不利，缺氧便成为对呼吸的必要刺激，但缺氧太甚，PaO2降至30 mm Hg时将出现意识障碍，降至25 mm Hg时脑细胞不能摄取氧，可危及生命[3]。因此，为了既改善缺氧，又不至减弱低氧对呼吸的刺激兴奋作用，需严格掌握吸氧的方法。根据患者（1）在呼吸室内空气的情况下PaO2低于55 mm Hg；（2）有水肿；（3）细胞比积＞55％选择长时间吸氧，吸氧时间每日至少16～18 h，氧浓度维持在30％～40％；轻中度缺氧者用鼻导管或鼻塞，重度缺氧者用面罩。吸氧时经常检查鼻导管、鼻塞是否通畅、脱落。每12小时更换1次。根据血气变化调节氧流量，如吸氧后PaO2增加的幅度＞10 mm Hg，就要降低氧流量，若PaO2提高的幅度＜5 mm Hg，就要提高氧流量。
3.2.4?用药的观察与护理?（1）氨溴索的副作用主要是胃肠道反应，如快速静注可引起头痛，腿痛，本研究中70例患者均用静滴，未出现副作用，故建议静滴。（2）酚妥拉明的副作用主要是引起血压下降，心动过速，静滴速度过快会引起严重低血压。70例患者中，有9例在滴速每分钟为16滴时，血压下降至60～80/34～45 mm Hg，笔者采用暂停给药，监测血压、心率，如血压未见回升用20～40 mg多巴胺加入5％葡萄糖注射液250 mL静滴，20～30滴/min。（3）多巴酚丁胺的不良反应与剂量有关，大剂量可引起心率加快，血压升高，诱发快速性心率失常，可使心房颤动患者的心率增加，少数患者可出现恶心、头痛或呼吸急促，用药时监测Bp、P、R和尿量尤其重要，滴速一般为2～5 μg/（kg·min）为宜。
4?结论
慢性肺源性心脏病是我国的常见病、多发病，继发于慢性阻塞性肺病者约占80％以上[4]。肺心病顽固性心力衰竭常规治疗病情难以缓解。主要是因为存在心肌缺氧和能量代谢障碍及缺氧所导致心肌细胞内缺钾，心肌对洋地黄敏感，易发生洋地黄中毒[5]。笔者选择氨溴索、酚妥拉明、多巴酚丁胺联合治疗肺心病顽固性心力衰竭取得了较为满意的疗效。基础是肺心病血管阻力增加，肺动脉高压主要是由于肺血管收缩，增加右心室负荷的结果，而不是由于右心室收缩力的损害。本研究显示，严密观察患者的呼吸频率，深浅，脉搏，血压，心律，神志，瞳孔，舌质，舌苔，进饮水情况，发绀情况，痰量，痰色等；定时翻身拍背，进行体位引流，吸痰，皮肤护理，清洁口腔；按规定吸氧，定期检查氧导管、鼻塞和面罩是否适应有效；检查输液管是否畅通有效，记录出入量，观察输液反应、药物疗效等都是护理工作的重要内容。如果没有有效的护理工作，再好的药物和医生也很难使患者康复、存活。
[参考文献]
[1] 刘宝宏，张丽华，赵美华，等.肺心病心衰的治疗临床观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，12（5）：279-280.
[2] 张振明，黄琼霞，何莉衍.氨溴索，酚妥拉明，多巴酚丁胺治疗肺心病顽固性心衰疗效观察[J].中国医药导刊，2011，13（2）：283-285.
[3] 李佛增.心血管内科临床手册[M].长沙：湖南大学出版社，1988：479-480.
[4] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：42.
[5] 莫俊岐，胡大一.心力衰弱循证治疗手册[M].北京：化学工业出版社，2009：21.
（收稿日期：2012-04-23）