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[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声对前置胎盘合并胎盘植入的超声诊断价值。方法 对笔者所在医院收治的137例胎盘前置孕妇进行彩色多普勒超声检查，观察其是否并发胎盘植入。结果 产前超声检查共查出129例合并胎盘植入患者，产后确诊121例，确诊率为94.16%（129/137），8例漏诊，无误诊。结论 彩色多普勒超声能有效诊断胎盘前置合并胎盘植入症状，且简便快捷，为临床治疗提供切实可行的诊断依据。
[关键词] 彩色多普勒超声；胎盘前置；胎盘植入；诊断
[中图分类号] R445???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-128-02
孕妇胎盘前置会导致孕期阴道出血，并引发多种并发症，合并胎盘植入是该病最严重、危害最大的并发症之一，发病率高达10.34%[1]，该病常因无法及时发现治疗造成难产、生产时大出血，危及母子生命。发病主要原因为孕妇采用剖腹产或生产前有多次人工流产史，近年来发病率不断增加。笔者对2008年8月～2012年2月确诊为胎盘前置合并胎盘植入症状的患者进行回顾分析，并将其详述如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在医院于2008年8月～2012年2月共收治产后确诊为胎盘前置合并胎盘植入症状的129例患者，年龄20～45岁，平均（30.2±6.1）岁，其中有54例曾做过人工流产，67例曾做过剖宫产。对所有患者均使用意大利百胜DU6彩色多普勒超声诊断仪（频率在3.5～7.5 MHz间）进行产前、产后检测[2]。
1.2?检查方法
孕妇在无严重阴道出血的条件下，平卧于检查床，保持膀胱适度充盈状态，对胎儿及附属物进行常规检查，测量宫颈内口与胎盘下部之间距离、检测胎盘内部回声、观察胎盘后方的子宫肌层回声变化，并使用彩色多普勒血流显像观察内部血液流通情况。对于阴道大出血的孕妇，则使用经会阴超声检查，检查时应保护孕妇及胎儿的安全并根据孕妇实际情况调整检查方式。合并胎盘植入的症状分3类[3]：（1）植入较浅。植入胎盘进入子宫肌层浅部；（2）植入度适中。植入胎盘进入子宫肌层深部；（3）植入较深。植入胎盘已穿透子宫肌层到达浆膜层甚至穿透浆膜层，可到达膀胱、直肠等与子宫相邻的组织。该检查每两周实施一次，密切关注孕妇情况。
1.3?观察方式
对于胎盘前置合并胎盘植入的程度，应检查其胎盘血管床临床状态，孕晚期胎头对后壁胎盘有一定程度的遮挡，因此可使用腹部、会阴联合阴道超声确定胎盘后方各位置的血管分布情况。
1.4?检查标准
胎盘基底层与子宫壁分界是否清楚；子宫壁肌层是否变薄；胎盘实质与子宫壁肌层间是否有充盈的血液流通；该部位血流RI值。
1.5?统计学处理
对所有数据均采用SPSS15.0进行分析，对计数资料采用x2检验，检验水准设定为α=0.05,当P＜0.05时，认为其具有统计学意义。
2?结果
2.1?孕妇生产前后超声诊断结果
所有孕妇基本满足超声诊断标准，符合率均在90%以上（P＜0.05），且孕妇平均RI值仅为（0.43±0.12），远小于正常值（2.39～4.73，P＜0.05），具体数据详见表1。
2.2?预后
本例137名孕妇中，有87例胎盘下界与颈内口距离超过3 cm、32例在1～2.9 cm之间、21例＜1 cm甚至胎盘下缘已覆盖宫颈内口。仅有38例孕妇选择顺产，产时采取手取胎盘术，其余均接受医生建议采取剖腹产或选择性剖腹产方式分娩。
3?讨论
3.1?病因分析
孕期及分娩期出血的原因主要有胎盘前置、胎盘植入和血管前置等，主要影响因素为孕妇的流产史、剖腹产史、多产妇、年龄等。近年来大龄产妇数量逐年增加，胎盘前置合并胎盘植入发病率亦随之上升，其主要危害是子宫病变、腹腔出血，导致婴儿早产甚至死亡。产前超声诊断有助于医生对孕妇、胎儿状态有比较全面的了解，便于对分娩时出现情况的应对，增加母婴的存活率和健康率。但许多医生对该病没有足够的经验，产前诊断暂无客观标准，本病采取的检查标准主观性也较大[4]，容易导致误诊漏诊，这就要求超声检查时一定要对所有孕妇，尤其是符合患病标准的高危产妇，应仔细分析其超声表现，及早发现胎盘前置合并胎盘植入症状，对症治疗。
3.2?病理表现及并发症
大量文献研究表明，胎盘前置合并胎盘植入主要临床超声表现为[5]：（1）胎盘后部间隙减小。由于胎盘植入，子宫膜基底层血管收缩，而该血管的扩张是形成间隙的原因；（2）胎盘内可见漩涡状血流；（3）子宫壁肌层明显变薄，部分肌层结构消失。并发症主要有：（1）阴道流血；（2）胎盘粘连；（3）胎盘血管前置。
3.3?诊断方法
文献资料中，对该病的检测，大部分医院使用子宫动脉造影、MRI检查等方式，但其资金消耗大、诊断所需时间长、其检查可能对胎儿造成伤害，且确诊率仅为66.7%。本病采用彩色多普勒超声诊断，对于胎盘前置合并胎盘植入的检测，可测量孕妇腹部超声，但临产期胎儿头部对目的位置有遮挡，增大了检查胎盘后壁的难度；此时可利用阴道超声检查，但该方法不适用于阴道有出血的孕妇，导致出血增加的可能；可补充检查会阴部超声。准确率可达到94%以上。另外，孕期胎盘早剥也会导致阴道出血、胎盘部分肌层变厚、胎盘后方出现积血块，因此在超声检测时一定要注意该并发症的影响，避免与胎盘前置合并胎盘植入混淆。
3.4?孕期护理
患有胎盘前置合并胎盘植入病症的孕妇属于高危产妇，应对其加强监测并定期随访。对其胎盘移位程度进行分析并选择合适的分娩方式，才能最大限度保障母亲和胎儿的生命安全。在每次监测时，应将胎盘上缘距离宫颈内口长度标明，便于推断其前置、植入程度，在剖宫分娩时为临床医师提供处理依据。
综上所述，胎盘前置合并胎盘植入是孕妇最危险的并发症，有剖腹产史、流产史、多产史、高龄怀孕的女性皆为此病的高危产妇[6]。该诊断应根据孕妇受孕时间判断，若孕妇受孕在妊娠中期时，多普勒超声检测结果可能会有符合该病检测标准的情况，这时需要求产妇定期來院观察、复查监测各项指标。患病产妇超声检查表现为：胎盘基底层与子宫壁分界模糊；子宫壁肌层明显变薄；胎盘实质与子宫壁肌层间存在充盈的血液流通；血流RI值远小于正常值。产前诊断确诊率为94.16%，漏诊原因具体分析如下：（1）检查者对超声图像检查不够认真仔细，仅确诊为胎盘前置；（2）胎盘后壁受胎儿头部阻挡，胎盘与子宫间隙不明显；（3）若胎盘植入较浅，诊断难度更大。目前，仍未有一种检测方法能完全确诊胎盘前置合并胎盘植入症状，采用腹部、阴道、会阴三联检测方式的彩色多普勒超声诊断胎盘前置合并胎盘植入症状的优点有：（1）操作方便、快捷；（2）准确率高，超声检测对胎盘前置合并胎盘植入有较高特异性；（3）安全性好，对阴道出血的患者仍可以进行检测，对孕妇及婴儿无损伤；（4）价格低廉，不会给患者及家属带来较大的经济压力。该方法为临床治疗提供了切实可行的诊断依据，是一种值得推广的检测方式。
[参考文献]
[1] 韩志萍,陶萍.190例前置胎盘的临床分析[J].当代医学，2011，17（2）：103-104.
[2] 黄美春,岑丹洁.浅析98例前置胎盘的临床分析[J].当代医学，2010（31）：80.
[3] 陈敏.前置胎盘20例超声诊断分析[J].基层医学论坛，2011，15（26）：822.
[4] 张讴.经腹及经会阴超声联合诊断前置胎盘临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2011（17）：99.
[5] 红霞.超声动态观察胎盘前置状态564例分析[J].中国医学创新，2011，8（21）：167-168.
[6] 扬帆.胎盘植入的产前超声诊断[J].华西医学,2005，20（3）：613.
（收稿日期：2012-03-31）
[关键词] 彩色多普勒超声；胎盘前置；胎盘植入；诊断
[中图分类号] R445???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-128-02
孕妇胎盘前置会导致孕期阴道出血，并引发多种并发症，合并胎盘植入是该病最严重、危害最大的并发症之一，发病率高达10.34%[1]，该病常因无法及时发现治疗造成难产、生产时大出血，危及母子生命。发病主要原因为孕妇采用剖腹产或生产前有多次人工流产史，近年来发病率不断增加。笔者对2008年8月～2012年2月确诊为胎盘前置合并胎盘植入症状的患者进行回顾分析，并将其详述如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在医院于2008年8月～2012年2月共收治产后确诊为胎盘前置合并胎盘植入症状的129例患者，年龄20～45岁，平均（30.2±6.1）岁，其中有54例曾做过人工流产，67例曾做过剖宫产。对所有患者均使用意大利百胜DU6彩色多普勒超声诊断仪（频率在3.5～7.5 MHz间）进行产前、产后检测[2]。
1.2?检查方法
孕妇在无严重阴道出血的条件下，平卧于检查床，保持膀胱适度充盈状态，对胎儿及附属物进行常规检查，测量宫颈内口与胎盘下部之间距离、检测胎盘内部回声、观察胎盘后方的子宫肌层回声变化，并使用彩色多普勒血流显像观察内部血液流通情况。对于阴道大出血的孕妇，则使用经会阴超声检查，检查时应保护孕妇及胎儿的安全并根据孕妇实际情况调整检查方式。合并胎盘植入的症状分3类[3]：（1）植入较浅。植入胎盘进入子宫肌层浅部；（2）植入度适中。植入胎盘进入子宫肌层深部；（3）植入较深。植入胎盘已穿透子宫肌层到达浆膜层甚至穿透浆膜层，可到达膀胱、直肠等与子宫相邻的组织。该检查每两周实施一次，密切关注孕妇情况。
1.3?观察方式
对于胎盘前置合并胎盘植入的程度，应检查其胎盘血管床临床状态，孕晚期胎头对后壁胎盘有一定程度的遮挡，因此可使用腹部、会阴联合阴道超声确定胎盘后方各位置的血管分布情况。
1.4?检查标准
胎盘基底层与子宫壁分界是否清楚；子宫壁肌层是否变薄；胎盘实质与子宫壁肌层间是否有充盈的血液流通；该部位血流RI值。
1.5?统计学处理
对所有数据均采用SPSS15.0进行分析，对计数资料采用x2检验，检验水准设定为α=0.05,当P＜0.05时，认为其具有统计学意义。
2?结果
2.1?孕妇生产前后超声诊断结果
所有孕妇基本满足超声诊断标准，符合率均在90%以上（P＜0.05），且孕妇平均RI值仅为（0.43±0.12），远小于正常值（2.39～4.73，P＜0.05），具体数据详见表1。
2.2?预后
本例137名孕妇中，有87例胎盘下界与颈内口距离超过3 cm、32例在1～2.9 cm之间、21例＜1 cm甚至胎盘下缘已覆盖宫颈内口。仅有38例孕妇选择顺产，产时采取手取胎盘术，其余均接受医生建议采取剖腹产或选择性剖腹产方式分娩。
3?讨论
3.1?病因分析
孕期及分娩期出血的原因主要有胎盘前置、胎盘植入和血管前置等，主要影响因素为孕妇的流产史、剖腹产史、多产妇、年龄等。近年来大龄产妇数量逐年增加，胎盘前置合并胎盘植入发病率亦随之上升，其主要危害是子宫病变、腹腔出血，导致婴儿早产甚至死亡。产前超声诊断有助于医生对孕妇、胎儿状态有比较全面的了解，便于对分娩时出现情况的应对，增加母婴的存活率和健康率。但许多医生对该病没有足够的经验，产前诊断暂无客观标准，本病采取的检查标准主观性也较大[4]，容易导致误诊漏诊，这就要求超声检查时一定要对所有孕妇，尤其是符合患病标准的高危产妇，应仔细分析其超声表现，及早发现胎盘前置合并胎盘植入症状，对症治疗。
3.2?病理表现及并发症
大量文献研究表明，胎盘前置合并胎盘植入主要临床超声表现为[5]：（1）胎盘后部间隙减小。由于胎盘植入，子宫膜基底层血管收缩，而该血管的扩张是形成间隙的原因；（2）胎盘内可见漩涡状血流；（3）子宫壁肌层明显变薄，部分肌层结构消失。并发症主要有：（1）阴道流血；（2）胎盘粘连；（3）胎盘血管前置。
3.3?诊断方法
文献资料中，对该病的检测，大部分医院使用子宫动脉造影、MRI检查等方式，但其资金消耗大、诊断所需时间长、其检查可能对胎儿造成伤害，且确诊率仅为66.7%。本病采用彩色多普勒超声诊断，对于胎盘前置合并胎盘植入的检测，可测量孕妇腹部超声，但临产期胎儿头部对目的位置有遮挡，增大了检查胎盘后壁的难度；此时可利用阴道超声检查，但该方法不适用于阴道有出血的孕妇，导致出血增加的可能；可补充检查会阴部超声。准确率可达到94%以上。另外，孕期胎盘早剥也会导致阴道出血、胎盘部分肌层变厚、胎盘后方出现积血块，因此在超声检测时一定要注意该并发症的影响，避免与胎盘前置合并胎盘植入混淆。
3.4?孕期护理
患有胎盘前置合并胎盘植入病症的孕妇属于高危产妇，应对其加强监测并定期随访。对其胎盘移位程度进行分析并选择合适的分娩方式，才能最大限度保障母亲和胎儿的生命安全。在每次监测时，应将胎盘上缘距离宫颈内口长度标明，便于推断其前置、植入程度，在剖宫分娩时为临床医师提供处理依据。
综上所述，胎盘前置合并胎盘植入是孕妇最危险的并发症，有剖腹产史、流产史、多产史、高龄怀孕的女性皆为此病的高危产妇[6]。该诊断应根据孕妇受孕时间判断，若孕妇受孕在妊娠中期时，多普勒超声检测结果可能会有符合该病检测标准的情况，这时需要求产妇定期來院观察、复查监测各项指标。患病产妇超声检查表现为：胎盘基底层与子宫壁分界模糊；子宫壁肌层明显变薄；胎盘实质与子宫壁肌层间存在充盈的血液流通；血流RI值远小于正常值。产前诊断确诊率为94.16%，漏诊原因具体分析如下：（1）检查者对超声图像检查不够认真仔细，仅确诊为胎盘前置；（2）胎盘后壁受胎儿头部阻挡，胎盘与子宫间隙不明显；（3）若胎盘植入较浅，诊断难度更大。目前，仍未有一种检测方法能完全确诊胎盘前置合并胎盘植入症状，采用腹部、阴道、会阴三联检测方式的彩色多普勒超声诊断胎盘前置合并胎盘植入症状的优点有：（1）操作方便、快捷；（2）准确率高，超声检测对胎盘前置合并胎盘植入有较高特异性；（3）安全性好，对阴道出血的患者仍可以进行检测，对孕妇及婴儿无损伤；（4）价格低廉，不会给患者及家属带来较大的经济压力。该方法为临床治疗提供了切实可行的诊断依据，是一种值得推广的检测方式。
[参考文献]
[1] 韩志萍,陶萍.190例前置胎盘的临床分析[J].当代医学，2011，17（2）：103-104.
[2] 黄美春,岑丹洁.浅析98例前置胎盘的临床分析[J].当代医学，2010（31）：80.
[3] 陈敏.前置胎盘20例超声诊断分析[J].基层医学论坛，2011，15（26）：822.
[4] 张讴.经腹及经会阴超声联合诊断前置胎盘临床分析[J].中国社区医师（医学专业），2011（17）：99.
[5] 红霞.超声动态观察胎盘前置状态564例分析[J].中国医学创新，2011，8（21）：167-168.
[6] 扬帆.胎盘植入的产前超声诊断[J].华西医学,2005，20（3）：613.
（收稿日期：2012-03-31）