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（江苏省宝应县妇幼保健院麻醉科 江苏 宝应 225800）
【摘要】目的： 探讨羊水栓塞和产后出血的鉴别要点，早期明确诊断羊水栓塞，尽快实施抢救措施。因羊水栓塞和产后出血均可以以出血的形式作为首发表现，如不能尽快的明确诊断，而是一味的仅仅按照产后出血加强宫缩治疗，反而会使羊水加速进入子宫血管，加重羊水栓塞的程度，导致更严重的后果。方法 ：对2例羊水栓塞病例的发病诱因、临床表现及抢救经过等资料进行回顾性分析。结果： 本组病例中1例抢救成功，1例抢救无效死亡。结论： 早期对羊水栓塞和产后出血进行鉴别诊断，其鉴别要点即为DIC出现的早晚，及时对症处理，是降低羊水栓塞的发生和挽救孕产妇生命的关键。
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0195-02
羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞，导致出血、休克和发生血管内凝血等一系列病理改变，是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶8000～1∶80000，但病死率高达70%～80%［1］。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4%，居死因顺位的第4位。近年来，羊水栓塞的发生率有上升的趋势，由于产后出血、妊娠高血压疾病等死因明显下降，羊水栓塞死亡率已跃居孕产妇死亡原因的首位。本文对本院发生的2例羊水栓塞病例的发病诱因、临床表现及抢救经过等资料进行回顾性分析，以探讨产后出血和羊水栓塞早期鉴别诊断的要点。
1 临床资料
1.1 病例1:28岁，孕2产1，孕40周，因阵发性下腹痛急诊入院。查宫口已开全，胎心音110次/min，律齐，羊水Ⅱ度，考虑“胎儿宫内窘迫”，给予输氧及其它急救处理，经会阴侧切分娩一活男婴，体重3 750 g，新生儿出生时Apgar评分5分，胎盘胎膜娩出完整，会阴Ⅰ度裂伤，产时出血400 ml，产后肌肉注射缩宫素20 U，宫缩好，一般情况可，留产房观察。2h后产妇出现呼吸不畅，心前区疼痛，阴道流血1 000 ml，子宫收缩差，立即进行抢救，未考虑羊水栓塞，使用缩宫素后，子宫收缩转好，但阴道仍然出血不止。值班医生考虑有产道裂伤的可能，接着又进行产道检查，发现宫颈有活动性出血（其实是DIC的表现） 进行缝合止血，至产后3h出血不止，血液完全不凝固，血压急剧下降，患者的情况突然恶化，出现呼吸困难，急性心衰，等到凝血功能检查结果，才想到是羊水栓塞，但为时已晚，产后4h患者死亡 。
1.2 病例2: 41岁，孕3产1，孕25+4周引产，行分娩镇痛。在规则宫缩下娩出一死女婴，胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后产妇即诉胸闷、呼吸困难，接着产妇剧烈寒战、烦躁、紫绀，双肺布满湿罗音，BP90/60mmHg，P110次/分、SpO286%，考虑“羊水栓塞”，立即给予地塞米松20mg、异丙嗪25mg静注，麻醉面罩加压给氧，氨茶碱250 mg+5%GS 20 ml iv, 氧化考的松200mg+5%GS 500ml静滴，并快速扩容、6-氨基乙酸6 g+5%GS 100 ml中,5%SB 150 ml、速尿20 mg iv等药物治疗后患者症状逐渐好转，3天后治愈出院。
2 讨论
AFE是指分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重症状的综合症。羊水栓塞发病迅猛，常常来不及做实验室检查，患者已经死亡。目前在临床上仍主张辅助检查及典型的临床表现来协助诊断。羊水栓塞表现有很大差异，羊水栓塞的严重程度与羊水进入母体的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关。羊水侵入量少，症状轻微，有时可自行恢复。如果羊水浑浊或大量侵入时，相继出现典型的临床表现。AFE分为急性和迟发性，急性AFE多在发病数分钟或3 h内死于肺栓塞、肺动脉高压或心功能衰竭；大约10%患者在阴道分娩或剖宫产后2h内发病，不出现心肺功能衰竭等临床表现，只表现为大量阴道出血或伤口出血，临床将之称为迟发性AFE［2］。本组1例AFE病例，发生在产后2 h内，主要表现为阴道出血，为迟发性AFE，迟发性AFE发病可能是分娩时羊水进入子宫静脉内，当子宫张力降低时，羊水进入血循环，羊水污染较轻，其内有形成分较少。AFE临床上无呼吸困难及紫绀等典型症状，产后表现为迟缓性子宫收缩不良，出血不止，血液不凝固或呈胶冻状凝块，有时会误将胶冻状凝块误为血凝块，将AFE致DIC出血误为宫缩乏力性出血，错误地使用缩宫素，加重病情，延误治疗。羊水栓塞时早期即可引起DIC，较早出现休克，休克与失血量不成正比，且一般加强宫缩及抗失血性休克治疗难以奏效［3］。本组2例因警惕性高，当患者出现症状时能及时得到诊断和抢救，从而提高了抢救的成功率。
3 结论
羊水栓塞诊断一旦确立，应立即采取相应的抢救措施，边抢救边检查，不可消极等待实验室结果。特别要注重对迟发性AFE的认识，早诊断、早治疗，为有效复苏、救治争取时间。所有的迟发性AFE均死于难以控制的凝血功能障碍大出血休克，故对该病的治疗除一般的抗过敏、改善肺功能外，更重要的是阻断羊水继续进入血液循环加重DIC。另外还要警惕休克与失血量不成正比时，这种情况也要考虑到羊水栓塞的可能，尽早按羊水栓塞处理，以免延误抢救时机。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.6版,北京:人民卫生出版社,2005:227.
［2］ 顾美蛟.临床妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:388-389
［3］ 曹泽毅，妇产科学.2008年9月第1版，北京：人民卫生出版社，2008：232.
【摘要】目的： 探讨羊水栓塞和产后出血的鉴别要点，早期明确诊断羊水栓塞，尽快实施抢救措施。因羊水栓塞和产后出血均可以以出血的形式作为首发表现，如不能尽快的明确诊断，而是一味的仅仅按照产后出血加强宫缩治疗，反而会使羊水加速进入子宫血管，加重羊水栓塞的程度，导致更严重的后果。方法 ：对2例羊水栓塞病例的发病诱因、临床表现及抢救经过等资料进行回顾性分析。结果： 本组病例中1例抢救成功，1例抢救无效死亡。结论： 早期对羊水栓塞和产后出血进行鉴别诊断，其鉴别要点即为DIC出现的早晚，及时对症处理，是降低羊水栓塞的发生和挽救孕产妇生命的关键。
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0195-02
羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞，导致出血、休克和发生血管内凝血等一系列病理改变，是产科的一种少见而危险的并发症。发生率文献报道不一致，为1∶8000～1∶80000，但病死率高达70%～80%［1］。据全国孕产妇死亡调研协作组报道，1984～1988年间，全国21个省、市、自治区孕产妇死亡共7485例，羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4%，居死因顺位的第4位。近年来，羊水栓塞的发生率有上升的趋势，由于产后出血、妊娠高血压疾病等死因明显下降，羊水栓塞死亡率已跃居孕产妇死亡原因的首位。本文对本院发生的2例羊水栓塞病例的发病诱因、临床表现及抢救经过等资料进行回顾性分析，以探讨产后出血和羊水栓塞早期鉴别诊断的要点。
1 临床资料
1.1 病例1:28岁，孕2产1，孕40周，因阵发性下腹痛急诊入院。查宫口已开全，胎心音110次/min，律齐，羊水Ⅱ度，考虑“胎儿宫内窘迫”，给予输氧及其它急救处理，经会阴侧切分娩一活男婴，体重3 750 g，新生儿出生时Apgar评分5分，胎盘胎膜娩出完整，会阴Ⅰ度裂伤，产时出血400 ml，产后肌肉注射缩宫素20 U，宫缩好，一般情况可，留产房观察。2h后产妇出现呼吸不畅，心前区疼痛，阴道流血1 000 ml，子宫收缩差，立即进行抢救，未考虑羊水栓塞，使用缩宫素后，子宫收缩转好，但阴道仍然出血不止。值班医生考虑有产道裂伤的可能，接着又进行产道检查，发现宫颈有活动性出血（其实是DIC的表现） 进行缝合止血，至产后3h出血不止，血液完全不凝固，血压急剧下降，患者的情况突然恶化，出现呼吸困难，急性心衰，等到凝血功能检查结果，才想到是羊水栓塞，但为时已晚，产后4h患者死亡 。
1.2 病例2: 41岁，孕3产1，孕25+4周引产，行分娩镇痛。在规则宫缩下娩出一死女婴，胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后产妇即诉胸闷、呼吸困难，接着产妇剧烈寒战、烦躁、紫绀，双肺布满湿罗音，BP90/60mmHg，P110次/分、SpO286%，考虑“羊水栓塞”，立即给予地塞米松20mg、异丙嗪25mg静注，麻醉面罩加压给氧，氨茶碱250 mg+5%GS 20 ml iv, 氧化考的松200mg+5%GS 500ml静滴，并快速扩容、6-氨基乙酸6 g+5%GS 100 ml中,5%SB 150 ml、速尿20 mg iv等药物治疗后患者症状逐渐好转，3天后治愈出院。
2 讨论
AFE是指分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重症状的综合症。羊水栓塞发病迅猛，常常来不及做实验室检查，患者已经死亡。目前在临床上仍主张辅助检查及典型的临床表现来协助诊断。羊水栓塞表现有很大差异，羊水栓塞的严重程度与羊水进入母体的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关。羊水侵入量少，症状轻微，有时可自行恢复。如果羊水浑浊或大量侵入时，相继出现典型的临床表现。AFE分为急性和迟发性，急性AFE多在发病数分钟或3 h内死于肺栓塞、肺动脉高压或心功能衰竭；大约10%患者在阴道分娩或剖宫产后2h内发病，不出现心肺功能衰竭等临床表现，只表现为大量阴道出血或伤口出血，临床将之称为迟发性AFE［2］。本组1例AFE病例，发生在产后2 h内，主要表现为阴道出血，为迟发性AFE，迟发性AFE发病可能是分娩时羊水进入子宫静脉内，当子宫张力降低时，羊水进入血循环，羊水污染较轻，其内有形成分较少。AFE临床上无呼吸困难及紫绀等典型症状，产后表现为迟缓性子宫收缩不良，出血不止，血液不凝固或呈胶冻状凝块，有时会误将胶冻状凝块误为血凝块，将AFE致DIC出血误为宫缩乏力性出血，错误地使用缩宫素，加重病情，延误治疗。羊水栓塞时早期即可引起DIC，较早出现休克，休克与失血量不成正比，且一般加强宫缩及抗失血性休克治疗难以奏效［3］。本组2例因警惕性高，当患者出现症状时能及时得到诊断和抢救，从而提高了抢救的成功率。
3 结论
羊水栓塞诊断一旦确立，应立即采取相应的抢救措施，边抢救边检查，不可消极等待实验室结果。特别要注重对迟发性AFE的认识，早诊断、早治疗，为有效复苏、救治争取时间。所有的迟发性AFE均死于难以控制的凝血功能障碍大出血休克，故对该病的治疗除一般的抗过敏、改善肺功能外，更重要的是阻断羊水继续进入血液循环加重DIC。另外还要警惕休克与失血量不成正比时，这种情况也要考虑到羊水栓塞的可能，尽早按羊水栓塞处理，以免延误抢救时机。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.6版,北京:人民卫生出版社,2005:227.
［2］ 顾美蛟.临床妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:388-389
［3］ 曹泽毅，妇产科学.2008年9月第1版，北京：人民卫生出版社，2008：232.