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【摘 要】 [目的]探讨中西医治疗Pilon骨折疗效的回顾性分析。[方法] 收集2012年1月至2014年1月胫骨Pilon骨折23例，根据治疗方法分成有限切开复位内固定组和中医撬拨复位2组，其中有限切开复位组15例，中医撬拨复位8例。平均随访1.2年（7个月至2年半），对影响其疗效的相关因素进行临床分析。[结果]其中有限切开复位组优良率为84.7%，中医撬拨复位优良率为57%，治疗效果优良率平均75.1%，有限切开复位复位组的治疗效果明显优良高于中医撬拨复位组。术后并发症有浅表感染3例，创口裂开皮肤坏死延期愈合0例，中医撬拨复位组骨延迟愈合2例，创伤性关节炎3例。[结论]影响Pilon骨折临床疗效的主要原因是骨折类型、治疗方法、复位质量。I型骨折两种治疗方法复位均满意；Ⅱ、Ⅲ型骨折切开复位内固定能获得优良疗效，Ⅳ型骨折两种治疗方法均难以达到解剖复位，部分Ⅳ型骨折伴软组织严重损伤者宜选择外固定器治疗。
【关键词】 Pilon骨折 有限切开复位内固定 中医撬拨复位
Pilon骨折一词首先是由Destot 1911 年用来描述胫骨下端累计关节面的压缩骨折，Pilon 是法语锤子的意思，而这个“锤子”指的就是距骨。Pilon骨折临床较为常见，但治疗难度较高，且并发症较多。对这类损伤早在1911年Destet 就有认识，长期以来报告的处理方法颇多，包括：手法复位石膏外固定、跟骨牵引外固定、经皮穿针或小切口拉力螺钉固定、切开复位内固定、外固定器固定、初期关节融合甚至截肢。然而，临床处理方法不一，治疗棘手，并发症多，病废率高，至今仍是骨科极具挑战性难题之一。笔者回顾2012年1月至2014年1月胫骨Pilon骨折23例，根据治疗方法分成有限切开复位内固定组和中医撬拨复位2组进行回顾性分析，推荐了一些治疗原则。
1 资料方法
1.1 临床资料
本组23例中，I型骨折例共计8例，Ⅱ、Ⅲ型骨折15例，Ⅳ型骨折伴软组织严重损伤者0例，年龄19—65岁，平均年龄39.4岁。伤因：坠落伤15例，交通伤8例.全部患者获得上踝正恻位、左右斜位X线片检查，伤侧CT扫描21例，其中三维重建14例。
1.2 骨折分型
笔者根据胫骨骨折粉碎、移位程度及胫骨下关节面嵌压面积，将骨折分为4型，I型：劈裂骨折无移位或轻度移位，关节面嵌压面积<1/5，8例；Ⅱ型：大块骨折明显移位，关节面嵌压面积<1/5～1/4，7例；Ⅲ型：粉碎骨折移位嵌压，干骺端缺损，关节面嵌压1/4～1/3，8例；Ⅳ型：严重粉碎型骨折，关节面嵌压≥1/3，24例。
1.3 治疗方法
有限切开复位内固定15例，行关节面精确复位重建，用钢板螺钉、克氏针、钢丝及可吸收螺钉可靠地内固定，植骨11例。彻底冲洗关节腔，修复关节囊及韧带，负压引流。中医撬拨复位治疗方法组8例。
1.4 复位质量与疗效评价
骨折撬拨复位后摄X线片，CT检查，依据踝关节移位程度，距骨移位倾斜，踝穴间隙，将骨折复位质量分为优、良、可、差；最终随访客观、主观评价治疗效果分优、良、可、差。客观评价：优者踝关节、跟距关节活动不少于健侧75%，胫距关节正常，无胫骨短缩，踝关节无肿胀，足旋前旋后正常，无马蹄内翻和仰趾外翻畸形。良者踝关节、跟距关节活动度为健侧50%-75%，胫距关节正常、胫骨无短缩，踝轻微慢性肿胀，足旋前旋后正常，无马蹄内翻和仰趾外翻畸形。尚可踝关节、跟距关节活动度是健侧的25%-50%，足内翻外翻或反屈<5°，胫骨短缩<1.0cm，踝关节中度肿胀，足旋前旋后中度受限，无马蹄内翻和仰趾外翻畸形。差着踝关节、跟距关节活动度为健侧25%或0°，外翻内翻成角>5°或反屈畸形，胫骨短缩>1.0cm，踝肿胀严重，旋前旋后活动明显受限，马蹄内翻、仰趾外翻畸形。主观评价：优者无痛，恢复受伤前工作，继续正常工作，行走不受限，不用止痛药，无跛行。良者激烈运动后轻微疼痛，恢复伤前工作，承担轻微缓和的文娱活动，不用止痛药，行走不受限，不跛行。尚可者正常工作时稍有疼痛，需调换工作，活动明显改变，行走受限，不用麻醉止痛是疼痛，跛行。差者意味着病人每步都疼痛，不能工作，行走严重受限，需麻醉止痛，跛行。
1.5 资料分析
采用SAS8.1 对数据进行统计分析。率的比较随机设计的卡房检验或确切概率法。不同等级资料间的率的变化趋势采用Cochran-Armitage 趋势检验。所有的检验为双侧检验，检验水平a=0.05
2 结果
基于骨折类型、治疗方法、复位质量，将两组治疗效果进行比较。收集2012年1月至2014年1月胫骨Pilon骨折23例，根据治疗方法分成有限切开复位内固定组和中医撬拨复位2组，其中有限切开复位组15例，中医撬拨复位8例。平均随访1.2年（7个月至2年半），对影响其疗效的相关因素进行临床分析。客观评价总优良率为75.1%，其中有限切开复位组优良率为84.7%，中医撬拨复位优良率为57%（P<0.01）。主观评价总优良率为78.9%（P<0.01）。较中医撬拨复位组而言，有限切开复位固定组明显高于中医撬拨复位组。
3 讨论
Pilon骨折是强大暴力引起胫骨远端粉碎移位、关节面的嵌压，常伴有腓骨远端骨折，踝部软组织严重损伤，对这类损伤无论何种方法治疗都有很多的并发症。术后感染率的发生，可能与骨折的类型及合并软组织损伤的程度相关。也可能与内固定手术者技术、内固定方法、手术入路的选择有关。手术入路对皮肤软组织的血液供应是潜在的医源性损伤。患者是否适合切开内固定，以及手术时机、手术入路应该认真选择。
4 推荐治疗方法
I型骨折移位嵌压轻，除开放骨折外，尽可能采用中医撬拨复位闭合治疗。Ⅱ型骨折明显移位嵌压，切开复位和中医撬拨复位，均能提高复位质量，提高临床治疗优良率。Ⅲ型骨折粉碎关节面嵌压，几乎全部需要支持钢板和植骨，关节面重建，有限切开复位内固定能获得优良疗效。中医撬拨复位效果较差，容易导致骨折畸形愈合和创伤性关节炎的可能。Ⅳ型关节面严重嵌压甚至游离，往往伴有踝部软组织严重损伤，无论何种方法早期均难达到解剖复位，少数患者选择内固定，早期清创使污染伤口变成清洁伤口，配合抗生素、外固定治疗、随之软组织修复，创造条件最后内固定；多数可选择跟骨牵引外固定、经皮穿针或小切口拉力螺钉固定、经皮穿针或小切口拉力螺钉固定、外固定器固定，可减少并发症。
参考文献
[1]黄洪、杨立民、刘富华.踝关节爆裂性骨折（Pilon骨折）[J].中国骨与关节损伤杂志，1995，6：543-551.
[2]黄洪，储辉，邹吉林.胫骨Pilon骨折胫骨关节面重建[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，10：845-846.
[3]季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析[J].中国矫形外科杂志，2000，3：243-244.
[4]张健，王满宜，龚晓峰.后外侧入路治疗后方Pilon骨折[J].中国关节外科杂志（电子版），2011，5（4）：16-19.
【关键词】 Pilon骨折 有限切开复位内固定 中医撬拨复位
Pilon骨折一词首先是由Destot 1911 年用来描述胫骨下端累计关节面的压缩骨折，Pilon 是法语锤子的意思，而这个“锤子”指的就是距骨。Pilon骨折临床较为常见，但治疗难度较高，且并发症较多。对这类损伤早在1911年Destet 就有认识，长期以来报告的处理方法颇多，包括：手法复位石膏外固定、跟骨牵引外固定、经皮穿针或小切口拉力螺钉固定、切开复位内固定、外固定器固定、初期关节融合甚至截肢。然而，临床处理方法不一，治疗棘手，并发症多，病废率高，至今仍是骨科极具挑战性难题之一。笔者回顾2012年1月至2014年1月胫骨Pilon骨折23例，根据治疗方法分成有限切开复位内固定组和中医撬拨复位2组进行回顾性分析，推荐了一些治疗原则。
1 资料方法
1.1 临床资料
本组23例中，I型骨折例共计8例，Ⅱ、Ⅲ型骨折15例，Ⅳ型骨折伴软组织严重损伤者0例，年龄19—65岁，平均年龄39.4岁。伤因：坠落伤15例，交通伤8例.全部患者获得上踝正恻位、左右斜位X线片检查，伤侧CT扫描21例，其中三维重建14例。
1.2 骨折分型
笔者根据胫骨骨折粉碎、移位程度及胫骨下关节面嵌压面积，将骨折分为4型，I型：劈裂骨折无移位或轻度移位，关节面嵌压面积<1/5，8例；Ⅱ型：大块骨折明显移位，关节面嵌压面积<1/5～1/4，7例；Ⅲ型：粉碎骨折移位嵌压，干骺端缺损，关节面嵌压1/4～1/3，8例；Ⅳ型：严重粉碎型骨折，关节面嵌压≥1/3，24例。
1.3 治疗方法
有限切开复位内固定15例，行关节面精确复位重建，用钢板螺钉、克氏针、钢丝及可吸收螺钉可靠地内固定，植骨11例。彻底冲洗关节腔，修复关节囊及韧带，负压引流。中医撬拨复位治疗方法组8例。
1.4 复位质量与疗效评价
骨折撬拨复位后摄X线片，CT检查，依据踝关节移位程度，距骨移位倾斜，踝穴间隙，将骨折复位质量分为优、良、可、差；最终随访客观、主观评价治疗效果分优、良、可、差。客观评价：优者踝关节、跟距关节活动不少于健侧75%，胫距关节正常，无胫骨短缩，踝关节无肿胀，足旋前旋后正常，无马蹄内翻和仰趾外翻畸形。良者踝关节、跟距关节活动度为健侧50%-75%，胫距关节正常、胫骨无短缩，踝轻微慢性肿胀，足旋前旋后正常，无马蹄内翻和仰趾外翻畸形。尚可踝关节、跟距关节活动度是健侧的25%-50%，足内翻外翻或反屈<5°，胫骨短缩<1.0cm，踝关节中度肿胀，足旋前旋后中度受限，无马蹄内翻和仰趾外翻畸形。差着踝关节、跟距关节活动度为健侧25%或0°，外翻内翻成角>5°或反屈畸形，胫骨短缩>1.0cm，踝肿胀严重，旋前旋后活动明显受限，马蹄内翻、仰趾外翻畸形。主观评价：优者无痛，恢复受伤前工作，继续正常工作，行走不受限，不用止痛药，无跛行。良者激烈运动后轻微疼痛，恢复伤前工作，承担轻微缓和的文娱活动，不用止痛药，行走不受限，不跛行。尚可者正常工作时稍有疼痛，需调换工作，活动明显改变，行走受限，不用麻醉止痛是疼痛，跛行。差者意味着病人每步都疼痛，不能工作，行走严重受限，需麻醉止痛，跛行。
1.5 资料分析
采用SAS8.1 对数据进行统计分析。率的比较随机设计的卡房检验或确切概率法。不同等级资料间的率的变化趋势采用Cochran-Armitage 趋势检验。所有的检验为双侧检验，检验水平a=0.05
2 结果
基于骨折类型、治疗方法、复位质量，将两组治疗效果进行比较。收集2012年1月至2014年1月胫骨Pilon骨折23例，根据治疗方法分成有限切开复位内固定组和中医撬拨复位2组，其中有限切开复位组15例，中医撬拨复位8例。平均随访1.2年（7个月至2年半），对影响其疗效的相关因素进行临床分析。客观评价总优良率为75.1%，其中有限切开复位组优良率为84.7%，中医撬拨复位优良率为57%（P<0.01）。主观评价总优良率为78.9%（P<0.01）。较中医撬拨复位组而言，有限切开复位固定组明显高于中医撬拨复位组。
3 讨论
Pilon骨折是强大暴力引起胫骨远端粉碎移位、关节面的嵌压，常伴有腓骨远端骨折，踝部软组织严重损伤，对这类损伤无论何种方法治疗都有很多的并发症。术后感染率的发生，可能与骨折的类型及合并软组织损伤的程度相关。也可能与内固定手术者技术、内固定方法、手术入路的选择有关。手术入路对皮肤软组织的血液供应是潜在的医源性损伤。患者是否适合切开内固定，以及手术时机、手术入路应该认真选择。
4 推荐治疗方法
I型骨折移位嵌压轻，除开放骨折外，尽可能采用中医撬拨复位闭合治疗。Ⅱ型骨折明显移位嵌压，切开复位和中医撬拨复位，均能提高复位质量，提高临床治疗优良率。Ⅲ型骨折粉碎关节面嵌压，几乎全部需要支持钢板和植骨，关节面重建，有限切开复位内固定能获得优良疗效。中医撬拨复位效果较差，容易导致骨折畸形愈合和创伤性关节炎的可能。Ⅳ型关节面严重嵌压甚至游离，往往伴有踝部软组织严重损伤，无论何种方法早期均难达到解剖复位，少数患者选择内固定，早期清创使污染伤口变成清洁伤口，配合抗生素、外固定治疗、随之软组织修复，创造条件最后内固定；多数可选择跟骨牵引外固定、经皮穿针或小切口拉力螺钉固定、经皮穿针或小切口拉力螺钉固定、外固定器固定，可减少并发症。
参考文献
[1]黄洪、杨立民、刘富华.踝关节爆裂性骨折（Pilon骨折）[J].中国骨与关节损伤杂志，1995，6：543-551.
[2]黄洪，储辉，邹吉林.胫骨Pilon骨折胫骨关节面重建[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，10：845-846.
[3]季滢瑶，胡广，林昌孝.手术治疗Pilon骨折82例分析[J].中国矫形外科杂志，2000，3：243-244.
[4]张健，王满宜，龚晓峰.后外侧入路治疗后方Pilon骨折[J].中国关节外科杂志（电子版），2011，5（4）：16-19.