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【摘要】 目的：分析研究超声引导下改良塞丁格穿刺技术行PICC置管术的临床应用价值。方法：选取2013年12月-2015年12月在本院住院的80例患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。对照组患者采取传统PICC盲穿术，观察组患者在超声引导下行改良塞丁格穿刺PICC置管术，对两组患者的临床效果进行对比分析。结果：观察组患者的置管成功率明显高于对照组（P<0.05），导管异位率明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者置管第2天穿刺点渗血和疼痛发生率均明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论：采取超声引导下改良塞丁格技术穿刺PICC置管术，能明显提高一次性置管成功率，减少相关并发症的发生。
【关键词】 超声引导； 改良塞丁格穿刺技术； PICC置管
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application value of PICC catheterrization by improving Piercing technology of Seldinger under guide of ultrasonic.Method：From Dec 2013 to Dec 2015 80 patients hospitalized in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group，40 cases in each group.The control group of PICC for patients to taked traditional blind wear，the observation group of patients taked in modified plug dingle ultrasound guided puncture the means of inserted PICC tube，the clinical effects of two groups were compared.Result：The success rate of catheter in patients of the observation group was obviously higher than that of the control group （P<0.05）， catheter heterotopia rate was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The observation group of patients with catheter puncture point 2 day ooze blood and pain incidenced were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）.Conclusion： Ultrasound guided by improved plug dingell technical the means of inserting PICC tube，can obviously increase the one-time success rate of catheter，reduce the related complications.
【Key words】 Guide by ultrasound； Improving Piercing technology of Seldinger； PICC cathetering
First-author’s address：The Fifth People’s Hospital of Shangrao City，Shangrao 334000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.025
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter，PICC）是指由外周静脉穿刺插管，并使导管尖端定位于上腔静脉或下腔静脉的一种置管方法[1]。PICC操作简单、留置时问长，可为患者提供长期、可靠的静脉通路[2]。对于局部血管状况好的患者可以采用肉眼观察和触摸估计的方法评估血管后置管（盲穿法），而对于水肿、肥胖、反复放化疗患者而言，盲穿法穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是临床面临的一个新课题[3-4]。视敏6（S6N）超声引导下使用改良塞丁格穿刺技术行PICC置管能克服以上不足[5]。本研究将视敏6（S6N）超声引导系统与改良塞丁格技术联合应用到本院住院行化疗PICC置管患者中，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年12月-2015年12月在本院住院行化疗并同意接受PICC置管的80例患者，采取随机数字表法将其分为两组，每组40例。观察组患者中，男24例，女16例；年龄15～87岁，平均（43.5±2.8）岁；其中肺癌10例，胃癌5例，结肠癌8例，直肠癌7例，乳腺癌10例；出凝血时间：PT 9.5～12.0 s、APTT 21.0～30.0 s、TT 8.5～10.0 s；
血小板计数（120～200）×109 g/L；白细胞计数（3.5～7.5）×109 g/L；血红蛋白119～130 g/L；肝功能指标：谷丙转氨酶22～45 U/L、谷草转氨酶30～48 U/L、 谷草/谷丙0.8～1.0。对照组患者中，男25例，女
15例；年龄18～85岁，平均（42.6±1.9）岁；其中肺癌9例，胃癌5例、结肠癌9例、直肠癌6例、乳腺癌11例；出凝血时间：PT 9.9～13.0 s、APTT 22.0～35.0 s、
TT 9.0～12.0 s；血小板计数（115～220）×109g/L；白细胞计数（3.5～6.9）×109g/L；血红蛋白118～133 g/L；肝功能指标：谷丙转氨酶17～46 U/L、谷草转氨酶：25～47 U/L、谷草/谷丙1.0～1.2。两组患者年龄、性别、病情、出凝血时间、血小板及白细胞计数、血红蛋白及肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组采取传统PICC盲穿术，采取4Fr或5Fr尖端开口式PICC导管，PICC置管专用穿刺包[6]。部位首选肘关节下的贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉。穿刺步骤：选择血管，测量导管预置长度、臂围，消毒、铺巾，检查、修剪导管，扎止血带、穿刺血管见回血后，松止血带，退针，送入导管，患者向穿刺侧转头并低头，送入预置导管长度，抽回血，脉冲式冲管，接输液接头，正压封管，固定，拍胸片，记录。
1.2.2 观察组 观察组使用视敏6产品型号（S6N）超声彩色多普勒诊断仪，对患者采取超声引导下改良塞丁格穿刺PICC置管。备齐用物：塞丁格穿刺套件1套（21G穿刺针，50 cm直型导丝，扩皮刀以及带扩张器的撕裂性置管鞘），导针器套件 1 套（无菌探头保护罩、导针器、无菌耦合剂），2%利多卡因，1 mL注射器1副，标记水笔1支，非无菌耦合剂1支[7]。最好选择贵要静脉为靶向血管。穿刺步骤：选择血管，测量导管预置长度、臂围，消毒、铺巾，检查导管，超声探头涂少量藕合剂、再次确认血管，扎止血带，左手持探头、右手持穿刺针进行穿刺，见回血溢出，固定穿刺针、送导丝，松止血带，退穿刺针，利多卡因0.2 mL局部浸润麻醉，修剪导管，用扩皮刀沿导丝扩皮0.2～0.3 cm[8]，沿导丝送导入鞘，退导丝和导入鞘，送导管，患者向穿刺侧转头并低头，送导管至预置长度，抽回血，脉冲导管，退出并撕开导入鞘，冲管，接输液接头，正压封管，固定，拍胸片，记录。
1.3 观察指标 对两组患者的置管成功率、导管异位率、穿刺点渗血、疼痛、静脉炎、静脉血栓以及导管相关性感染等给予详细记录和对比。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者置管成功率和导管异位率情况对比 观察组患者置管成功率明显高于对照组，导管异位率明显低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者穿刺点渗血和疼痛情况对比 观察组患者置管第2天穿刺点渗血和疼痛发生率均明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者置管相关并发症情况对比 观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 超声引导下改良塞丁格技术能提高一次穿刺成功率和降低导管异位发生率 传统PICC盲穿置管术采取肉眼进行观察，在肘窝或者肘下静脉给予盲穿，此法定位不准确，常需要反复穿刺，传统盲穿法穿刺，其所使用穿刺针较粗，对于血管条件较差的患者，置管难度较大，一次置管成功率低[9]。表1显示，对照组盲穿一次性穿刺成功率为80.0%，异位发生率20.0%。采取B超引导技术置管操作者可直观观察血管状态与走向，减少组织损伤，提高一次穿刺成功率，能减轻患者痛苦，减少置管失败引起的经济损失[10-12]。表1显示观察组一次性穿刺成率为97.5%，异位发生率2.5%。
3.2 超声引导下改良塞丁格技术减少了置管后静脉炎的发生 静脉炎属于PICC置管后最为常见的一种并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[13]，静脉炎一般发生在置管后48～72 h。其诱发因素较为复杂，多与穿刺针过粗、穿刺血管管径过小、反复穿刺、静脉瓣损伤、置管侧肢体活动过于频繁等有关[14]。传统PICC置管采取盲穿法，因肘部正中静脉和头静脉相对较浅，易盲穿和固定。一般采取肘部正中静脉以及头静脉，但是其静脉瓣多，分支也较多，使穿刺难度和反复性明显增加，对血管内膜损伤比较大，从而增加了静脉炎发生率，表3显示对照组静脉炎发生率为12.5%。B超引导下改良塞丁格技术进行PICC置管，可于B超引导下选择管径大小、位置等最为适宜的贵要静脉进行穿刺，贵要静脉相对较为粗、直，静脉瓣较少，是最直接、最有效的途径，置管长度也较短，对血管内膜损伤相较小；且穿刺针较细，对静脉损伤小；同时，选择上臂作为穿刺部位可减轻因手臂活动频繁所致静脉炎的发生[15-16]。
3.3 超声引导下改良塞丁格技术减少了置管后静脉血栓的发生 静脉血栓是PICC最危险的并发症，一般发生在置管后14～53 d。本文患者多发生在置管后5～46 d。血栓形成的原因除肿瘤患者普遍存在高凝状态外，还与血管壁的损伤有密切的关系[17]。改良塞丁格尔技术可直观的显示静脉位置及情况，可有效避免反复穿刺所致的皮肤、皮下组织、神经、血管壁的损伤，降低血栓的形成率[18]。
3.4 超声引导下改良塞丁格技术减少了置管后导管感染的发生 B超引导下改良塞丁格技术进行PICC置管避免了传统方法肘下置入PICC后导管随肘关节屈伸在静脉内牵拉、摩擦血管内膜等，同时也有利于导管的固定，减少导管运动对血管壁的刺激以及导管在血管内外的进出，使感染等相关并发症大大降低[19-20]。
综上所述，采取视敏6超声（S6N）引导下改良塞丁格穿刺PICC置管，可提高置管成功率、减少不良反应、降低机械性静脉炎、有效保护外周血管，从而提高化疗患者治疗期间的生命品质，值得临床推广应用。 参考文献
[1] Andreatta P，Chen Y，Marsh M，et al.Simulation-based trainingimproves applied clinical placement of ultrasound-guided PICCs[J].Support Care Cancer，2011，19（4）：539-543.
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[7]刘萍，田薇薇，李苏宜.芬太尼透皮贴治疗癌性疼痛46例疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2011，7（3）：155-156.
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[10]王家岸，王莹，吕雪，等.B超引导结合改良塞丁格技术在上臂行PICC置管的应用[J].海南医学，2014，21（2）：3240-3242.
[11]杨静，宋迪，徐令婕.2种PICC穿刺法致机械性静脉炎的对比分析[J].中华全科医学，2014，12（4）：635-637.
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[13]郑春辉，王凤，陈强普.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2012，39（9）：700-702.
[14]侯彩妍，徐婷婷，王晶晶，等.改良塞丁格技术与传统PICC置管方法的比较与护理[J].护理实践与研究，2012，9（2）：105-106.
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[20]吴清时，袁惠玲，庾宝玲，等.以信念为基础的健康教育对乳腺癌患者选择PICC化疗的影响[J].国际医药卫生导报，2014，20（2）：277-280.
（收稿日期：2016-04-18） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 超声引导； 改良塞丁格穿刺技术； PICC置管
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application value of PICC catheterrization by improving Piercing technology of Seldinger under guide of ultrasonic.Method：From Dec 2013 to Dec 2015 80 patients hospitalized in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group，40 cases in each group.The control group of PICC for patients to taked traditional blind wear，the observation group of patients taked in modified plug dingle ultrasound guided puncture the means of inserted PICC tube，the clinical effects of two groups were compared.Result：The success rate of catheter in patients of the observation group was obviously higher than that of the control group （P<0.05）， catheter heterotopia rate was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The observation group of patients with catheter puncture point 2 day ooze blood and pain incidenced were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）.Conclusion： Ultrasound guided by improved plug dingell technical the means of inserting PICC tube，can obviously increase the one-time success rate of catheter，reduce the related complications.
【Key words】 Guide by ultrasound； Improving Piercing technology of Seldinger； PICC cathetering
First-author’s address：The Fifth People’s Hospital of Shangrao City，Shangrao 334000，China
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年12月-2015年12月在本院住院行化疗并同意接受PICC置管的80例患者，采取随机数字表法将其分为两组，每组40例。观察组患者中，男24例，女16例；年龄15～87岁，平均（43.5±2.8）岁；其中肺癌10例，胃癌5例，结肠癌8例，直肠癌7例，乳腺癌10例；出凝血时间：PT 9.5～12.0 s、APTT 21.0～30.0 s、TT 8.5～10.0 s；
血小板计数（120～200）×109 g/L；白细胞计数（3.5～7.5）×109 g/L；血红蛋白119～130 g/L；肝功能指标：谷丙转氨酶22～45 U/L、谷草转氨酶30～48 U/L、 谷草/谷丙0.8～1.0。对照组患者中，男25例，女
15例；年龄18～85岁，平均（42.6±1.9）岁；其中肺癌9例，胃癌5例、结肠癌9例、直肠癌6例、乳腺癌11例；出凝血时间：PT 9.9～13.0 s、APTT 22.0～35.0 s、
TT 9.0～12.0 s；血小板计数（115～220）×109g/L；白细胞计数（3.5～6.9）×109g/L；血红蛋白118～133 g/L；肝功能指标：谷丙转氨酶17～46 U/L、谷草转氨酶：25～47 U/L、谷草/谷丙1.0～1.2。两组患者年龄、性别、病情、出凝血时间、血小板及白细胞计数、血红蛋白及肝功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组采取传统PICC盲穿术，采取4Fr或5Fr尖端开口式PICC导管，PICC置管专用穿刺包[6]。部位首选肘关节下的贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉。穿刺步骤：选择血管，测量导管预置长度、臂围，消毒、铺巾，检查、修剪导管，扎止血带、穿刺血管见回血后，松止血带，退针，送入导管，患者向穿刺侧转头并低头，送入预置导管长度，抽回血，脉冲式冲管，接输液接头，正压封管，固定，拍胸片，记录。
1.2.2 观察组 观察组使用视敏6产品型号（S6N）超声彩色多普勒诊断仪，对患者采取超声引导下改良塞丁格穿刺PICC置管。备齐用物：塞丁格穿刺套件1套（21G穿刺针，50 cm直型导丝，扩皮刀以及带扩张器的撕裂性置管鞘），导针器套件 1 套（无菌探头保护罩、导针器、无菌耦合剂），2%利多卡因，1 mL注射器1副，标记水笔1支，非无菌耦合剂1支[7]。最好选择贵要静脉为靶向血管。穿刺步骤：选择血管，测量导管预置长度、臂围，消毒、铺巾，检查导管，超声探头涂少量藕合剂、再次确认血管，扎止血带，左手持探头、右手持穿刺针进行穿刺，见回血溢出，固定穿刺针、送导丝，松止血带，退穿刺针，利多卡因0.2 mL局部浸润麻醉，修剪导管，用扩皮刀沿导丝扩皮0.2～0.3 cm[8]，沿导丝送导入鞘，退导丝和导入鞘，送导管，患者向穿刺侧转头并低头，送导管至预置长度，抽回血，脉冲导管，退出并撕开导入鞘，冲管，接输液接头，正压封管，固定，拍胸片，记录。
1.3 观察指标 对两组患者的置管成功率、导管异位率、穿刺点渗血、疼痛、静脉炎、静脉血栓以及导管相关性感染等给予详细记录和对比。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者置管成功率和导管异位率情况对比 观察组患者置管成功率明显高于对照组，导管异位率明显低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者穿刺点渗血和疼痛情况对比 观察组患者置管第2天穿刺点渗血和疼痛发生率均明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者置管相关并发症情况对比 观察组患者并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），见表3。
3 讨论
3.1 超声引导下改良塞丁格技术能提高一次穿刺成功率和降低导管异位发生率 传统PICC盲穿置管术采取肉眼进行观察，在肘窝或者肘下静脉给予盲穿，此法定位不准确，常需要反复穿刺，传统盲穿法穿刺，其所使用穿刺针较粗，对于血管条件较差的患者，置管难度较大，一次置管成功率低[9]。表1显示，对照组盲穿一次性穿刺成功率为80.0%，异位发生率20.0%。采取B超引导技术置管操作者可直观观察血管状态与走向，减少组织损伤，提高一次穿刺成功率，能减轻患者痛苦，减少置管失败引起的经济损失[10-12]。表1显示观察组一次性穿刺成率为97.5%，异位发生率2.5%。
3.2 超声引导下改良塞丁格技术减少了置管后静脉炎的发生 静脉炎属于PICC置管后最为常见的一种并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[13]，静脉炎一般发生在置管后48～72 h。其诱发因素较为复杂，多与穿刺针过粗、穿刺血管管径过小、反复穿刺、静脉瓣损伤、置管侧肢体活动过于频繁等有关[14]。传统PICC置管采取盲穿法，因肘部正中静脉和头静脉相对较浅，易盲穿和固定。一般采取肘部正中静脉以及头静脉，但是其静脉瓣多，分支也较多，使穿刺难度和反复性明显增加，对血管内膜损伤比较大，从而增加了静脉炎发生率，表3显示对照组静脉炎发生率为12.5%。B超引导下改良塞丁格技术进行PICC置管，可于B超引导下选择管径大小、位置等最为适宜的贵要静脉进行穿刺，贵要静脉相对较为粗、直，静脉瓣较少，是最直接、最有效的途径，置管长度也较短，对血管内膜损伤相较小；且穿刺针较细，对静脉损伤小；同时，选择上臂作为穿刺部位可减轻因手臂活动频繁所致静脉炎的发生[15-16]。
3.3 超声引导下改良塞丁格技术减少了置管后静脉血栓的发生 静脉血栓是PICC最危险的并发症，一般发生在置管后14～53 d。本文患者多发生在置管后5～46 d。血栓形成的原因除肿瘤患者普遍存在高凝状态外，还与血管壁的损伤有密切的关系[17]。改良塞丁格尔技术可直观的显示静脉位置及情况，可有效避免反复穿刺所致的皮肤、皮下组织、神经、血管壁的损伤，降低血栓的形成率[18]。
3.4 超声引导下改良塞丁格技术减少了置管后导管感染的发生 B超引导下改良塞丁格技术进行PICC置管避免了传统方法肘下置入PICC后导管随肘关节屈伸在静脉内牵拉、摩擦血管内膜等，同时也有利于导管的固定，减少导管运动对血管壁的刺激以及导管在血管内外的进出，使感染等相关并发症大大降低[19-20]。
综上所述，采取视敏6超声（S6N）引导下改良塞丁格穿刺PICC置管，可提高置管成功率、减少不良反应、降低机械性静脉炎、有效保护外周血管，从而提高化疗患者治疗期间的生命品质，值得临床推广应用。 参考文献
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（收稿日期：2016-04-18） （本文编辑：程旭然）