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【摘 要】目的：手术显微镜下直接寻找泪小管鼻侧断端吻合置管术的临床效果。方法：在手术显微镜下寻找泪小管鼻侧断端，以硬膜外麻醉导管作为泪小管内支撑，吻合泪小管。结果：48例中2例内眦皮肤裂伤处愈合欠佳，泪小管断端裂开，远期溢泪，6例拔管后随访泪道不通畅，其余40例均痊愈，治愈率占83.33%。结论：手术显微镜下直接寻找到泪小管鼻侧断端的成功率较高，且行吻合修复术后恢复泪道排泪功能效果肯定。
【关键词】手术显微镜；泪小管断裂；手术吻合；硬膜外管
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0045-01
泪小管断裂多见于内眦部眼睑裂伤，如不及时修复将导致永久性溢泪甚至眼睑外翻，影响美容及泪液的排出。手术吻合断裂的泪小管是唯一的治疗方法。如果处理不当会造成溢泪、眼睑外翻等后遗症。而手术成功的关键首先是找到泪小管的鼻侧断端加予吻合[1] 。我院于2008年6月至2010年1月共收治泪小管断裂48例（48眼）。在手术显微镜下直接寻找到泪小管鼻侧断端，以硬膜外导管作为断端支撑物行泪小管断裂吻合术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
泪小管断裂48例（48眼）。男33例，女15例。右眼26例左眼22例。48例均为泪小管断裂；年龄18～60岁，平均（38.0±0.7）岁。手术距受伤时间为1～48h，均为新鲜伤口。致伤原因：车祸伤30例，拳击伤6例，铁器伤4例，摔伤4例树枝挂伤4例。
1.2 方法
术眼常规消毒，铺无菌巾。2%利多卡因和0.75%布比卡因1：1混合（加0.1%肾上腺素1滴）行局部浸润麻醉及眶下神经阻滞麻醉。清洁伤口充分止血。探查泪小管两侧断端。暴露较差的，予5-0丝线皮下组织缝线牵拉暴露。在手术显微镜下顺着泪小管解剖方向仔细寻找鼻侧断端，避免过多的用有齿镊盲目夹持以免组织肿胀，增加寻找难度。在手术显微镜下见略呈白色，近似喇叭口样外观有光滑黏膜面内壁的管状结构即为泪小管断端。插入冲洗针头注入盐水，有水入鼻咽部即可证实。用5号长针头插入腰麻管的钝头侧自下泪点插入，从泪小管颞侧断端穿出，抽出针头再重新插入，再进入鼻侧断端，经泪囊、鼻泪管至下鼻道，拔出针头，向硬膜外麻醉导管内注水口咽有水，确认位置正确。用8-0无损伤可吸收缝线于泪小管管壁外间断缝合3针，使两端对位吻合，逐层缝合皮下组织及皮肤，外面导管留适量长度，固定于面部，术后全身及局部应用抗生素。2～3个月后拔管，拔出后定期冲洗泪道。
2 结果
疗效观察，全部病例手术均一次成功，随访3～13个月，48例中治愈40例（无溢泪，冲洗泪道通畅），治愈率83.33%。2例内眦皮肤裂伤处愈合欠佳，泪小管断端裂开，远期溢泪，6例拔管后随访泪道不通畅。
3 讨论
泪小管断裂在眼外伤中较常见。伤后尽早恢复泪小管的连续性非常重要，如果不及时吻合修复，会给患者造成终生流泪的痛苦。因此泪小管断裂，特别是下泪小管断裂应及早进行泪小管断端吻合术，避免日后出现溢泪。因泪小管较细，约0.5～0.8mm，故在肉眼下寻找断端困难。而在手术显微镜直视下寻找泪小管断端较肉眼寻找明显清晰，同时大大缩短手术时间，且成功率明显提高。泪小管断裂，其鼻侧断端因眼轮匝肌收缩往往退于组织中，不易發现，加之常合并皮肤肌肉组织损伤，创缘不齐，故准确寻找鼻侧断端并完全置入支架是泪小管断裂吻合置管术手术成功的关键。寻找鼻侧断端的方法有直接寻找法、逆行寻找法、泪囊切开法[2]。如断端长度≤3mm时，用直接法寻找，将泪小管颞侧断端解剖复位以寻找鼻侧断端，新鲜伤口清洁创面后可见略高出周围组织的淡粉色圆环或椭圆形环，冲洗探针注入生理盐水即可证实此为泪小管鼻侧断端。如寻找困难，上泪小管完好者，可从上泪小管深入猪尾探针，螺旋前进即可从下泪小管鼻侧断端探出，从而找到鼻侧断端。如以上两法均失败，则采用泪囊切开逆行置管吻合的方法能准确找到鼻侧断端，但手术较复杂，对局部创伤较大。
提高吻合术后再通率，减少术后并发症同泪小管内置管有较大关系[3]。本组以硬膜外麻醉导管为主要支撑物[4]，因其具有以下特点：①硬麻管用聚乙烯制成，物理、化学性能稳定、无毒、刺激性小，成本低，临床应用取材方便；②管径大小适中，有一定弹性，在泪小管内起轻度的扩张作用，可防止管腔瘢痕收缩，起到支撑作用，还有刻度，易于掌握插入深度；③头部钝圆有侧孔，可直接插入泪道，穿插时不易损伤泪小管内壁黏膜，不易造成假道。其保留于泪道中，避免了反复探通可能造成泪小管内壁损伤而致日后发生粘连。泪小管吻合术不仅恢复泪液的导流功能，而且起到整复内眦解剖形态的作用，因此在缝合皮肤时应做褥式减张缝合，以减少在泪小管断端的张力，防止缝线撕脱、内眦裂伤愈合不良和泪点移位不在泪湖。拔管时间可以根据年龄、病情而定，大部分于6～8周拔管。新鲜伤口1个月左右即可拔管；重者可延长至术后3个月，以利于泪小管扩张及减少手术后瘢痕挛缩而影响术后效果。
本组全部找到泪小管鼻侧断端，48例直接找到。泪小管内置管全部采用了硬膜外管，术后效果良好。可见使用手术显微镜下探查泪小管断端，置入硬膜外管，对泪小管断裂吻合的成功率很高，恢复泪道排泪功能效果肯定。
参考文献：
[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：3213-3214.
[2] 吴振中，蒋幼芹.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1994：1341-1342.
[3] 杨影，樊映川，陈力.留置针导管作支撑物在泪小管断裂吻合术应用的效果分析[J].国际眼科杂志，2009，9（10）：2035-2036.
[4] 赵勇，王晓霞，邓卫东.硬膜外导管滞留治疗泪小管断裂[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28（3）：236.
【关键词】手术显微镜；泪小管断裂；手术吻合；硬膜外管
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0045-01
泪小管断裂多见于内眦部眼睑裂伤，如不及时修复将导致永久性溢泪甚至眼睑外翻，影响美容及泪液的排出。手术吻合断裂的泪小管是唯一的治疗方法。如果处理不当会造成溢泪、眼睑外翻等后遗症。而手术成功的关键首先是找到泪小管的鼻侧断端加予吻合[1] 。我院于2008年6月至2010年1月共收治泪小管断裂48例（48眼）。在手术显微镜下直接寻找到泪小管鼻侧断端，以硬膜外导管作为断端支撑物行泪小管断裂吻合术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
泪小管断裂48例（48眼）。男33例，女15例。右眼26例左眼22例。48例均为泪小管断裂；年龄18～60岁，平均（38.0±0.7）岁。手术距受伤时间为1～48h，均为新鲜伤口。致伤原因：车祸伤30例，拳击伤6例，铁器伤4例，摔伤4例树枝挂伤4例。
1.2 方法
术眼常规消毒，铺无菌巾。2%利多卡因和0.75%布比卡因1：1混合（加0.1%肾上腺素1滴）行局部浸润麻醉及眶下神经阻滞麻醉。清洁伤口充分止血。探查泪小管两侧断端。暴露较差的，予5-0丝线皮下组织缝线牵拉暴露。在手术显微镜下顺着泪小管解剖方向仔细寻找鼻侧断端，避免过多的用有齿镊盲目夹持以免组织肿胀，增加寻找难度。在手术显微镜下见略呈白色，近似喇叭口样外观有光滑黏膜面内壁的管状结构即为泪小管断端。插入冲洗针头注入盐水，有水入鼻咽部即可证实。用5号长针头插入腰麻管的钝头侧自下泪点插入，从泪小管颞侧断端穿出，抽出针头再重新插入，再进入鼻侧断端，经泪囊、鼻泪管至下鼻道，拔出针头，向硬膜外麻醉导管内注水口咽有水，确认位置正确。用8-0无损伤可吸收缝线于泪小管管壁外间断缝合3针，使两端对位吻合，逐层缝合皮下组织及皮肤，外面导管留适量长度，固定于面部，术后全身及局部应用抗生素。2～3个月后拔管，拔出后定期冲洗泪道。
2 结果
疗效观察，全部病例手术均一次成功，随访3～13个月，48例中治愈40例（无溢泪，冲洗泪道通畅），治愈率83.33%。2例内眦皮肤裂伤处愈合欠佳，泪小管断端裂开，远期溢泪，6例拔管后随访泪道不通畅。
3 讨论
泪小管断裂在眼外伤中较常见。伤后尽早恢复泪小管的连续性非常重要，如果不及时吻合修复，会给患者造成终生流泪的痛苦。因此泪小管断裂，特别是下泪小管断裂应及早进行泪小管断端吻合术，避免日后出现溢泪。因泪小管较细，约0.5～0.8mm，故在肉眼下寻找断端困难。而在手术显微镜直视下寻找泪小管断端较肉眼寻找明显清晰，同时大大缩短手术时间，且成功率明显提高。泪小管断裂，其鼻侧断端因眼轮匝肌收缩往往退于组织中，不易發现，加之常合并皮肤肌肉组织损伤，创缘不齐，故准确寻找鼻侧断端并完全置入支架是泪小管断裂吻合置管术手术成功的关键。寻找鼻侧断端的方法有直接寻找法、逆行寻找法、泪囊切开法[2]。如断端长度≤3mm时，用直接法寻找，将泪小管颞侧断端解剖复位以寻找鼻侧断端，新鲜伤口清洁创面后可见略高出周围组织的淡粉色圆环或椭圆形环，冲洗探针注入生理盐水即可证实此为泪小管鼻侧断端。如寻找困难，上泪小管完好者，可从上泪小管深入猪尾探针，螺旋前进即可从下泪小管鼻侧断端探出，从而找到鼻侧断端。如以上两法均失败，则采用泪囊切开逆行置管吻合的方法能准确找到鼻侧断端，但手术较复杂，对局部创伤较大。
提高吻合术后再通率，减少术后并发症同泪小管内置管有较大关系[3]。本组以硬膜外麻醉导管为主要支撑物[4]，因其具有以下特点：①硬麻管用聚乙烯制成，物理、化学性能稳定、无毒、刺激性小，成本低，临床应用取材方便；②管径大小适中，有一定弹性，在泪小管内起轻度的扩张作用，可防止管腔瘢痕收缩，起到支撑作用，还有刻度，易于掌握插入深度；③头部钝圆有侧孔，可直接插入泪道，穿插时不易损伤泪小管内壁黏膜，不易造成假道。其保留于泪道中，避免了反复探通可能造成泪小管内壁损伤而致日后发生粘连。泪小管吻合术不仅恢复泪液的导流功能，而且起到整复内眦解剖形态的作用，因此在缝合皮肤时应做褥式减张缝合，以减少在泪小管断端的张力，防止缝线撕脱、内眦裂伤愈合不良和泪点移位不在泪湖。拔管时间可以根据年龄、病情而定，大部分于6～8周拔管。新鲜伤口1个月左右即可拔管；重者可延长至术后3个月，以利于泪小管扩张及减少手术后瘢痕挛缩而影响术后效果。
本组全部找到泪小管鼻侧断端，48例直接找到。泪小管内置管全部采用了硬膜外管，术后效果良好。可见使用手术显微镜下探查泪小管断端，置入硬膜外管，对泪小管断裂吻合的成功率很高，恢复泪道排泪功能效果肯定。
参考文献：
[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：3213-3214.
[2] 吴振中，蒋幼芹.眼科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1994：1341-1342.
[3] 杨影，樊映川，陈力.留置针导管作支撑物在泪小管断裂吻合术应用的效果分析[J].国际眼科杂志，2009，9（10）：2035-2036.
[4] 赵勇，王晓霞，邓卫东.硬膜外导管滞留治疗泪小管断裂[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28（3）：236.