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【摘要】目的：探讨腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术中的手术配合技巧。方法 术中医护配合，于腹腔镜下行胆总管切开联合胆道镜探查取石术，缝合胆总管或胆总管T管引流。结果：34例患者中，4例因胆道镜取石困难中转开腹，术后无胆漏，均痊愈出院。术中要求护士熟悉手术步骤，掌握专科特殊器械的使用。结论：腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，是治疗胆囊结石、胆总管结石的有效术式。充分的术前准备、熟练的术中配合、器械的清洗、保养及润滑是手术得以顺利进行的重要保证。
【关键词】内镜；胆总管探查取石术；手术配合
1资料与方法
1.1一般资料本组34例中男15例，女19例，年龄15～81岁，平均56岁；术前经B超、CT或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，28例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有4例，2例合并有胆管炎，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行胆总管缝合的有18例，腹腔镜下放置T管引流16例。
1.2手术方法（1）气管插管全麻后头高位，四点穿刺戳孔。（2）夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，生物夹或钛夹夹闭胆囊动脉钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。（3）电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪，在胆总管前壁纵行剪开长8～20 mm的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。（4）先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出。（5）胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条。缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，观察缝合口有无胆汁渗漏。再切除胆囊。（6）胆道镜观察胆总管下端如有狭窄或结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管，用3-0可吸收缝线在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，将T管导出腹壁，注水检查渗漏。（7）切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管。撤出器械，缝合手术切口。手术顺利，术毕生命体征平稳后安全送病房。
2手术配合要点
2.1术前准备：（1）术前访视患者，与患者沟通，讲解手术方法及效果，同时取得患者的信任，以增强其战胜疾病的信心，解除恐惧心理，利于手术的顺利进行。（2）特殊器械及用物准备：德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线，常规开腹器械一套备用。术前对所有仪器设备进行检查，确保仪器设备性能完好，根据手术需要摆放。
2.2巡回护士的配合：（1）麻醉成功后，根据手术的要求协助外科医生合理摆放体位。确保患者舒适安全平卧头高位，保持床单平整。（2）正确使用电刀，将负极板贴于患者肌肉丰厚处，尽量接近手术野，防止烫伤。（3）保持输液通畅，术前根据医嘱输入抗生素。与器械护士共同清点器械、纱布、缝针等物品，做好详细记录，协助医生进行手术区域的消毒。（4）手术进行过程中，保持输液通畅，严密观察患者的病情变化和手术进展，及时准确提供手术中所需物品。手术完毕后积极协助麻醉医生进行麻醉后苏醒，送患者返回病室，并做好交接工作。
2.3器械护士的配合：（1）术前备物齐全，提前20min洗手上台，用无菌注射用水彻底清洗浸泡的器械，擦干后按使用的先后顺序摆放，保持手术台干燥整洁。（2）器械护士要熟练掌握各种器械的安装，以配合手术的需要（3）器械护士精力高度集中，根据手术步骤，主动、准确传递所需器械，确保手术顺利进行。术中注意清点置入患者腹腔内的纱布，并留意每一粒石头的去向。（4）妥善保管手术标本，用10%福尔马林固定，及时送病理检查。
3结果
34例患者，除4例因胆道镜取石困难中转开腹，均在腹腔镜联合胆道镜下完成探查与取石术，术后无胆漏，痊愈出院。術中要求护士熟悉手术步骤，掌握专科特殊器械的使用。
4讨论
腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，是治疗胆囊结石、胆总管结石的有效术式。但是镜下缺乏触摸感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，适应证应相对窄于开腹手术。术中每一个步骤都与护士的熟练、准确的手术配合密切相关。手术室护士除一般的常规手术配合外，因手术需要使用腹腔镜、胆道镜、气腹机等，这些仪器设备复杂，操作要求高。手术室护士应该掌握手术全过程，根据步骤熟练传递器械，主动配合手术，缩短手术时间。熟练掌握手术仪器的名称、性能、使用方法、连接方式和注意事项，严格按照操作规程操作。专人负责保管、保养。严格按照内镜清洗消毒技术操作规范，对内镜进行水洗—酶洗—清洗—干燥。金属部分涂润滑剂，防止生锈。纤维胆道镜属于软镜，操作时应注意避免折叠弯曲，清洗处理后，悬挂保存。用过氧化氢等离子灭菌器灭菌或者2%戊二醛浸泡10h，使用前用灭菌注射用水彻底冲洗，严格无菌技术操作。因此，医生的高超操作技术与术中良好的护理配合是手术成功的保证。
参考文献
手术室护理学，主编：魏革 刘苏君.
【关键词】内镜；胆总管探查取石术；手术配合
1资料与方法
1.1一般资料本组34例中男15例，女19例，年龄15～81岁，平均56岁；术前经B超、CT或ERCP等确诊为胆总管结石或胆总管扩张，28例合并有胆囊结石，合并肝内胆管结石的有4例，2例合并有胆管炎，单纯胆总管下端狭窄2例；胆总管结石为单发或多发（2～8粒），3例为泥沙样结石，胆总管直径11～29mm；均于气管全麻下行腹腔镜下胆总管探查取石术，行胆总管缝合的有18例，腹腔镜下放置T管引流16例。
1.2手术方法（1）气管插管全麻后头高位，四点穿刺戳孔。（2）夹住胆囊底向右前方牵拉，分离解剖胆囊三角，生物夹或钛夹夹闭胆囊动脉钛夹后切断，胆囊管施夹后不切断，抓钳提起胆囊颈，向上牵引显露肝十二指肠韧带。（3）电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用细针穿刺胆总管，抽出胆汁证实后，用钩状电极在预定切开部位纵行电凝出一道切开线，用钩剪，在胆总管前壁纵行剪开长8～20 mm的切口，吸出溢出的胆汁，标本袋置于胆总管切口右侧。（4）先用分离钳或取石钳夹取结石，装入标本袋以免散落遗漏于腹腔，从剑突旁套管伸入纤维胆道镜探查胆管，网篮套石取出。（5）胆道镜观察十二指肠乳头，注水过程中有开闭蠕动，并能通过5mm胆道镜或7号胆道探条。缝合胆总管切口，3-0带针可吸收缝线，间断缝合胆总管壁，观察缝合口有无胆汁渗漏。再切除胆囊。（6）胆道镜观察胆总管下端如有狭窄或结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置T管，用3-0可吸收缝线在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁，将T管导出腹壁，注水检查渗漏。（7）切除并取出胆囊及结石，生理盐水冲洗腹腔，吸净，常规从腋前线穿刺孔置腹腔引流管。撤出器械，缝合手术切口。手术顺利，术毕生命体征平稳后安全送病房。
2手术配合要点
2.1术前准备：（1）术前访视患者，与患者沟通，讲解手术方法及效果，同时取得患者的信任，以增强其战胜疾病的信心，解除恐惧心理，利于手术的顺利进行。（2）特殊器械及用物准备：德国Wolf腹腔镜全套，日本Olympus胆道镜，取石网篮，胆总管穿刺针、切开刀，无损伤带针缝线，常规开腹器械一套备用。术前对所有仪器设备进行检查，确保仪器设备性能完好，根据手术需要摆放。
2.2巡回护士的配合：（1）麻醉成功后，根据手术的要求协助外科医生合理摆放体位。确保患者舒适安全平卧头高位，保持床单平整。（2）正确使用电刀，将负极板贴于患者肌肉丰厚处，尽量接近手术野，防止烫伤。（3）保持输液通畅，术前根据医嘱输入抗生素。与器械护士共同清点器械、纱布、缝针等物品，做好详细记录，协助医生进行手术区域的消毒。（4）手术进行过程中，保持输液通畅，严密观察患者的病情变化和手术进展，及时准确提供手术中所需物品。手术完毕后积极协助麻醉医生进行麻醉后苏醒，送患者返回病室，并做好交接工作。
2.3器械护士的配合：（1）术前备物齐全，提前20min洗手上台，用无菌注射用水彻底清洗浸泡的器械，擦干后按使用的先后顺序摆放，保持手术台干燥整洁。（2）器械护士要熟练掌握各种器械的安装，以配合手术的需要（3）器械护士精力高度集中，根据手术步骤，主动、准确传递所需器械，确保手术顺利进行。术中注意清点置入患者腹腔内的纱布，并留意每一粒石头的去向。（4）妥善保管手术标本，用10%福尔马林固定，及时送病理检查。
3结果
34例患者，除4例因胆道镜取石困难中转开腹，均在腹腔镜联合胆道镜下完成探查与取石术，术后无胆漏，痊愈出院。術中要求护士熟悉手术步骤，掌握专科特殊器械的使用。
4讨论
腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术，是治疗胆囊结石、胆总管结石的有效术式。但是镜下缺乏触摸感，止血、缝合、打结等手术操作均较开腹困难，适应证应相对窄于开腹手术。术中每一个步骤都与护士的熟练、准确的手术配合密切相关。手术室护士除一般的常规手术配合外，因手术需要使用腹腔镜、胆道镜、气腹机等，这些仪器设备复杂，操作要求高。手术室护士应该掌握手术全过程，根据步骤熟练传递器械，主动配合手术，缩短手术时间。熟练掌握手术仪器的名称、性能、使用方法、连接方式和注意事项，严格按照操作规程操作。专人负责保管、保养。严格按照内镜清洗消毒技术操作规范，对内镜进行水洗—酶洗—清洗—干燥。金属部分涂润滑剂，防止生锈。纤维胆道镜属于软镜，操作时应注意避免折叠弯曲，清洗处理后，悬挂保存。用过氧化氢等离子灭菌器灭菌或者2%戊二醛浸泡10h，使用前用灭菌注射用水彻底冲洗，严格无菌技术操作。因此，医生的高超操作技术与术中良好的护理配合是手术成功的保证。
参考文献
手术室护理学，主编：魏革 刘苏君.