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【摘要】 目的：探讨高通量透析对血液透析患者中分子毒素及左心室结构的影响。方法：选取本院尿毒症维持性血液透析（MHD）患者40例，随机分为高通量透析（HFD）组和常规通量透析（CHD）组，每组各20例，检查患者的血红蛋白（HGB）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清白蛋白（ALB）、血磷（P）、血钙（Ca）、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲状旁腺激素（iPTH）、超敏C-反应蛋白（CRP）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）指标；心脏超声检测心脏左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（EF值）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室间隔厚度（IVST）、左房内径（LAD），分别对比0、6、12个月以上指标的改善情况。结果： HFD组6、12个月血β2-MG、iPTH水平较0个月明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），HFD组6、12个月血CRP、ALB较0个月有所好转，比较差异有统计学意义（P<0.05），而CHD组各个指标6、12个月与0个月比较差异无统计学意义（P>0.05）；HFD组6、12个月心超指标LVESD、LVEDD、EF值、IVST、LVPWT较0个月有所改善，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而CHD组心超各个指标6、12个月较0个月均无统计学差异（P>0.05）。结论：HFD较CHD组能更有效地降低MHD患者中分子毒素水平，并且能更有效改善MHD患者的左室结构和功能。
【关键词】 高通量透析； 中分子毒素； 左心室结构
Effect of High Flux Hemodialysis on Middle Molecular Weight Toxins and Left Ventricular Structure/YU Jian-gen，ZHANG Xiao-yun，YANG Ai-hua.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：053-056
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of high flux hemodiafiltration（HFD） on middle molecular weight toxins and left ventricular structure of maintenance hemodialysis patients of uremia.Method：40 MHD patients were randomly divided into the HFD group and the CHD（conventional hemodialysis） group，20 cases in each group.the blood samples of HGB，Cr，BUN，ALB，P，Ca，β2-MG，iPTH，CRP，TG，CHOL，HDL，LDL，the left ventricular structure and function parameters（LVESD、LVEDD、EF、LVPWT、LVST and LAD） by echocardiogram at 0，6，12 months were detected.Result：The level of serum β2-micorglobulin、iPTH were significantly decreased after treatment for 6 months and 12 months in HFD group（P<0.05），the level of CRP and ALB were significantly improved after treatment for 6 months and 12 monthsin HFD group（P<0.05）.All of the blood samples were not improved after treatment for 6 months and 12 months in CHD group（P>0.05），the left ventricular structure and function parameters （LVESD、LVEDD、EF、LVPWT、IVST） were improved after treatment for 6 months and 12 months in HFD group（P<0.05），but not improved in CHD group（P>0.05）.Conclusion：Comparing with CHD，HFD can significantly clear the middle molecular weight toxins of maintenance hemodialysis patients of uremia，and improve the left ventricular structure and function.
【Key words】 High-flux hemodialysis； Middle molecular weight toxins； Left ventricular structure
First-author’s address：Xiaoshan People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou 311200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.015
随着血液净化技术的推广和普及，高通量透析的优势越来越被临床重视。在进行透析治疗的慢性肾衰竭患者中，心血管病变有较高的发病率和死亡率，左心室肥大和心功能不全是导致心血管并发症的主要原因[1]。为进一步比较探究高通量透析与常规通量透析是否能更有效的清除MHD患者中分子毒素，改善左室结构和功能，本研究随机选取本院2013年9月-2014年9月常规透析患者40例，进行随机分组对比，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年9月-2014年9月期间门诊收治的慢性肾功能衰竭透析患者（透析时间大于3个月）40例作为研究对象，按内科学第6版（人民卫生出版社）诊断标准，确诊为慢性肾功能不全尿毒症期，目前均为维持性血液透析，3次/周，4 h/次。随机将40例透析患者分为HFD和CHD组，每组各20例。其中男27例， 女13例，年龄37～73岁，平均51.5岁。原发病包括慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病9例，高血压肾病3例，其他3例。两组患者在性别、年龄及基础疾病比较等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 CHD组（常规通量透析）使用Poluflux14L透析器，材料为聚砜膜，表面积为1.4 m2；HFD组（高通量透析）使用FX60透析器，材料为聚砜膜，表面积为1.4 m2，超滤系数40 m/min，两组血流量均为250～300 mL/min， 透析液流量为500 mL/min，均使用碳酸氢盐透析液、低分子肝素钠抗凝，观察期为12个月。
1.3 观察指标 标本采集均为患者单次透析前采集离心后取血清，观察指标参照《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》。分别于治疗0、6、12个月检查患者的透析前血HGB（血红蛋白）、Cr（血肌酐）、BUN（尿素氮）、ALB（血清白蛋白）、P（血磷）、Ca（血钙）、β2-MG（β2-微球蛋白）、iPTH（甲状旁腺激素）、CRP（超敏C-反应蛋白）、TG（甘油三酯）、CHOL（总胆固醇）、HDL（高密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）水平；血清ipTH采用电化学发光法测定（罗氏cobase411全自动电化学发光免疫分析仪），正常值15～65 pg/mL。心脏超声检查采用彩色多普勒超声显像仪，探头频率为2～4 MHz，测量心脏左室LVESD（左室收缩末期内径）、LVEDD（左室舒张末期内径）、EF值（左室射血分数）、LVPWT（左心室后壁厚度）、IVST（室间隔厚度）及LAD（左房内径）。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后中分子毒素、肾功能、电解质及炎症指标比较 CHD组治疗6、12个月与0个月比较，血Cr、BUN、P、Ca、β2-MG、iPTH、CRP指标差异均无统计学意义（P>0.05）。HFD组治疗6、12个月血中分子毒素β2-MG、iPTH较0个月均有所降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），且HFD组治疗12个月血β2-MG与CHD组治疗12个月比较差异有统计学差异（P<0.05），HFD组治疗6、12个月血炎症指标CRP与0个月比较有所降低，差异有统计学意义（P<0.05）， 见表1。
2.2 两组治疗前后血HGB、血白蛋白及血脂指标比较 CHD组治疗6、12个月与0个月比较，血HGB、ALB、TG、CHOL、HDL、LDL等指标差异均无统计学意义（P>0.05），HFD组血ALB治疗12个月与治疗6个月比较差异有统计学意义（P<0.05）；HFD组治疗12个月血ALB与CHD组治疗12个月比较差异有统计学意义（P<0.05），而HFD组治疗6、12个月与0个月比较，血HGB、TG、CHOL、HDL、LDL等指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组治疗前后心脏超声指标比较 CHD组患者在治疗0、6、12个月时心超指标LVESD、LVEDD、EF值、LVPWT、IVST及LAD比较差异均无统计学意义（P>0.05）；HFD组在治疗6个月与0、12个月比较，LVESD、LVEDD、LVPWT、EF值、IVST指标差异均有统计学意义（P<0.05），且上述指标HFD组在治疗12个月与CHD组治疗12个月时比较，比较差异具有统计学意义（P<0.05），而HFD组LAD指标在治疗6、12个月与0个月比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
随着血液净化技术的不断进展，维持性血液透析患者生存期逐渐延长，心血管并发症（CVD）已上升为MHD患者的主要并发症和主要死亡原因。据我国南方医院报道，CVD死亡占透析患者总病死率的44.2%～51%[2]。MHD患者心脏并发症一方面表现在心肌疾病，导致左心室结构、功能的改变，主要是左心室肥厚、扩张和瓣膜返流；另一方面表现在心脏血管疾病，主要是冠状动脉硬化[3]。高通量血液透析主要是采用高通量透析器，明显减少了血膜反应、氧化反应和炎症应激，通过弥散作用清除小分子毒素，在增加超滤量的前提下以对流作用清除低分子蛋白，以吸附形式清除大中分子溶质[4]。β2-MG分子质量是11 800D，大部分在体内以单体形式存在于体液中，几乎100%从肾小球滤过，普通透析对β2-MG的清除几乎为零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平升高，并通过活化补体和血细胞进一步促进β2-MG的合成、释放。β2-MG蓄积不仅导致透析相关淀粉样变性[5]，多个研究显示透析前的血β2-MG水平还是患者死亡的危险因素[6-7]。而PTH是慢性肾衰竭患者心脏纤维化的重要因素之一，只有有效地清除PTH，减轻对心肌的损害，才能达到保护心脏功能的目的[8]。
本研究发现，高通量血液透析较常规透析能有效的清除血β2-MG、iPTH等中分子毒素，不管在治疗6个月，还是12个月，较治疗前均有明显降低（P<0.05），而低通量组治疗前后则差异无统计学意义。此外，高通量透析较常规透析可以明显提高MHD患者血浆白蛋白，降低CRP水平，改善营养及微炎症状态，笔者认为这与高通量透析清除中大分子毒素后减轻患者胃肠道负担，改善饮食中营养的吸收有关。因此高通量透析可有效减少MHD患者因蛋白质营养消耗和微炎症状态死亡的可能性。对于心脏结构及功能的影响上，高通量组在治疗6、12个月后较治疗前LVESD、LVEDD、LVPWT、EF值、IVST等指标差异有统计学意义（P<0.05），而低通量组治疗前后在以上指标比较差异均无统计学意义。因此，高通量透析可有效改善MHD患者左心室的结构和功能，笔者认为其原因与高通量透析可有效清除MHD患者中分子毒素，改善微炎症状态，减轻心肌纤维化，保护血管内皮功能有关。但笔者研究发现，高通量透析与常规通量透析相比，在小分子毒素的清除如血Cr、BUN及左房内径等指标上比较差异均无统计学意义（P>0.05），这类小分子毒素笔者认为更具有时间依赖性，与高低通量透析并无显著性差异，仍有待进一步更长时期的观察。此外，有研究显示，高通量血液透析联合超纯透析液对于尿毒症贫血的治疗具有积极作用，长期治疗可以改善尿毒症贫血[9]，而本研究显示，高通量透析在患者贫血改善上并无统计学差异，笔者认为可能与临床规范化应用铁剂及促红细胞生成素等药物进行干预有关，仍可进一步做长期的观察。 综上所述，笔者认为HFD有利于MHD患者中分子物质的清除，可有效改善患者营养、微炎症及继发性甲状旁腺功能亢进等，起到保护血管内皮，减轻心肌纤维化，改善患者心脏的结构与功能的作用。但由于本研究样本量小，观察时间短，对于更长时间的高通量透析、更大膜面积的高通量透析器，是否更有助于MHD患者中分子毒素的情况，改善心脏结构及功能，仍有待更大样本、更多中心随机对照研究进一步明确。
参考文献
[1] Duran M，Unal A，Inanc M T，et al.Hemodialysis does not impair ventricular functions over 2 years.Hemodialysis International，2011，15（3）：334-340.
[2]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2009：801-813.
[3] John F，Jürgn F，Richard J J. Comprehensive clinical nephrology[M].3rd edition. Philadelphia： Mosby，2007：839 -853.
[4]季大玺.高通量血液透析的可能益处[J].中国血液净化，2005，4（7）：349-351.
[5] Dember L M，Jaber B L.Dialysis-related amyloidosis：late finding or hidden epidemic[J].Seminars in Dialysis，2006，19（2）：105-109.
[6] Cheung A K，Rocco M V，Yan G，et al.Serum β2- microglobulinlevels predict mortality in dialysis patients： results ofthe HEMO study[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（2）：546-555.
[7]Okuno S，Ishimura E K，Fujino-katoh Y，et al.Serum β2-microglobulinlevel is a significant predictor of mortality in maintenance haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2009，24（2）：571-577.
[8] William F， Owen Jr， Brian J， et al. Dialysis and transplantation.Inded[M]. Science Press，2001：224.
[9]黄志勇，钟家浩，卓建钦.高通量血液透析联合超纯透析液对尿毒症贫血的影响[J].中国医学创新，2011，8（21）：51-52.
（收稿日期：2015-11-18） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 高通量透析； 中分子毒素； 左心室结构
Effect of High Flux Hemodialysis on Middle Molecular Weight Toxins and Left Ventricular Structure/YU Jian-gen，ZHANG Xiao-yun，YANG Ai-hua.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：053-056
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of high flux hemodiafiltration（HFD） on middle molecular weight toxins and left ventricular structure of maintenance hemodialysis patients of uremia.Method：40 MHD patients were randomly divided into the HFD group and the CHD（conventional hemodialysis） group，20 cases in each group.the blood samples of HGB，Cr，BUN，ALB，P，Ca，β2-MG，iPTH，CRP，TG，CHOL，HDL，LDL，the left ventricular structure and function parameters（LVESD、LVEDD、EF、LVPWT、LVST and LAD） by echocardiogram at 0，6，12 months were detected.Result：The level of serum β2-micorglobulin、iPTH were significantly decreased after treatment for 6 months and 12 months in HFD group（P<0.05），the level of CRP and ALB were significantly improved after treatment for 6 months and 12 monthsin HFD group（P<0.05）.All of the blood samples were not improved after treatment for 6 months and 12 months in CHD group（P>0.05），the left ventricular structure and function parameters （LVESD、LVEDD、EF、LVPWT、IVST） were improved after treatment for 6 months and 12 months in HFD group（P<0.05），but not improved in CHD group（P>0.05）.Conclusion：Comparing with CHD，HFD can significantly clear the middle molecular weight toxins of maintenance hemodialysis patients of uremia，and improve the left ventricular structure and function.
【Key words】 High-flux hemodialysis； Middle molecular weight toxins； Left ventricular structure
First-author’s address：Xiaoshan People’s Hospital of Hangzhou，Hangzhou 311200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.015
随着血液净化技术的推广和普及，高通量透析的优势越来越被临床重视。在进行透析治疗的慢性肾衰竭患者中，心血管病变有较高的发病率和死亡率，左心室肥大和心功能不全是导致心血管并发症的主要原因[1]。为进一步比较探究高通量透析与常规通量透析是否能更有效的清除MHD患者中分子毒素，改善左室结构和功能，本研究随机选取本院2013年9月-2014年9月常规透析患者40例，进行随机分组对比，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年9月-2014年9月期间门诊收治的慢性肾功能衰竭透析患者（透析时间大于3个月）40例作为研究对象，按内科学第6版（人民卫生出版社）诊断标准，确诊为慢性肾功能不全尿毒症期，目前均为维持性血液透析，3次/周，4 h/次。随机将40例透析患者分为HFD和CHD组，每组各20例。其中男27例， 女13例，年龄37～73岁，平均51.5岁。原发病包括慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病9例，高血压肾病3例，其他3例。两组患者在性别、年龄及基础疾病比较等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 CHD组（常规通量透析）使用Poluflux14L透析器，材料为聚砜膜，表面积为1.4 m2；HFD组（高通量透析）使用FX60透析器，材料为聚砜膜，表面积为1.4 m2，超滤系数40 m/min，两组血流量均为250～300 mL/min， 透析液流量为500 mL/min，均使用碳酸氢盐透析液、低分子肝素钠抗凝，观察期为12个月。
1.3 观察指标 标本采集均为患者单次透析前采集离心后取血清，观察指标参照《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》。分别于治疗0、6、12个月检查患者的透析前血HGB（血红蛋白）、Cr（血肌酐）、BUN（尿素氮）、ALB（血清白蛋白）、P（血磷）、Ca（血钙）、β2-MG（β2-微球蛋白）、iPTH（甲状旁腺激素）、CRP（超敏C-反应蛋白）、TG（甘油三酯）、CHOL（总胆固醇）、HDL（高密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）水平；血清ipTH采用电化学发光法测定（罗氏cobase411全自动电化学发光免疫分析仪），正常值15～65 pg/mL。心脏超声检查采用彩色多普勒超声显像仪，探头频率为2～4 MHz，测量心脏左室LVESD（左室收缩末期内径）、LVEDD（左室舒张末期内径）、EF值（左室射血分数）、LVPWT（左心室后壁厚度）、IVST（室间隔厚度）及LAD（左房内径）。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后中分子毒素、肾功能、电解质及炎症指标比较 CHD组治疗6、12个月与0个月比较，血Cr、BUN、P、Ca、β2-MG、iPTH、CRP指标差异均无统计学意义（P>0.05）。HFD组治疗6、12个月血中分子毒素β2-MG、iPTH较0个月均有所降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），且HFD组治疗12个月血β2-MG与CHD组治疗12个月比较差异有统计学差异（P<0.05），HFD组治疗6、12个月血炎症指标CRP与0个月比较有所降低，差异有统计学意义（P<0.05）， 见表1。
2.2 两组治疗前后血HGB、血白蛋白及血脂指标比较 CHD组治疗6、12个月与0个月比较，血HGB、ALB、TG、CHOL、HDL、LDL等指标差异均无统计学意义（P>0.05），HFD组血ALB治疗12个月与治疗6个月比较差异有统计学意义（P<0.05）；HFD组治疗12个月血ALB与CHD组治疗12个月比较差异有统计学意义（P<0.05），而HFD组治疗6、12个月与0个月比较，血HGB、TG、CHOL、HDL、LDL等指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组治疗前后心脏超声指标比较 CHD组患者在治疗0、6、12个月时心超指标LVESD、LVEDD、EF值、LVPWT、IVST及LAD比较差异均无统计学意义（P>0.05）；HFD组在治疗6个月与0、12个月比较，LVESD、LVEDD、LVPWT、EF值、IVST指标差异均有统计学意义（P<0.05），且上述指标HFD组在治疗12个月与CHD组治疗12个月时比较，比较差异具有统计学意义（P<0.05），而HFD组LAD指标在治疗6、12个月与0个月比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
随着血液净化技术的不断进展，维持性血液透析患者生存期逐渐延长，心血管并发症（CVD）已上升为MHD患者的主要并发症和主要死亡原因。据我国南方医院报道，CVD死亡占透析患者总病死率的44.2%～51%[2]。MHD患者心脏并发症一方面表现在心肌疾病，导致左心室结构、功能的改变，主要是左心室肥厚、扩张和瓣膜返流；另一方面表现在心脏血管疾病，主要是冠状动脉硬化[3]。高通量血液透析主要是采用高通量透析器，明显减少了血膜反应、氧化反应和炎症应激，通过弥散作用清除小分子毒素，在增加超滤量的前提下以对流作用清除低分子蛋白，以吸附形式清除大中分子溶质[4]。β2-MG分子质量是11 800D，大部分在体内以单体形式存在于体液中，几乎100%从肾小球滤过，普通透析对β2-MG的清除几乎为零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平升高，并通过活化补体和血细胞进一步促进β2-MG的合成、释放。β2-MG蓄积不仅导致透析相关淀粉样变性[5]，多个研究显示透析前的血β2-MG水平还是患者死亡的危险因素[6-7]。而PTH是慢性肾衰竭患者心脏纤维化的重要因素之一，只有有效地清除PTH，减轻对心肌的损害，才能达到保护心脏功能的目的[8]。
本研究发现，高通量血液透析较常规透析能有效的清除血β2-MG、iPTH等中分子毒素，不管在治疗6个月，还是12个月，较治疗前均有明显降低（P<0.05），而低通量组治疗前后则差异无统计学意义。此外，高通量透析较常规透析可以明显提高MHD患者血浆白蛋白，降低CRP水平，改善营养及微炎症状态，笔者认为这与高通量透析清除中大分子毒素后减轻患者胃肠道负担，改善饮食中营养的吸收有关。因此高通量透析可有效减少MHD患者因蛋白质营养消耗和微炎症状态死亡的可能性。对于心脏结构及功能的影响上，高通量组在治疗6、12个月后较治疗前LVESD、LVEDD、LVPWT、EF值、IVST等指标差异有统计学意义（P<0.05），而低通量组治疗前后在以上指标比较差异均无统计学意义。因此，高通量透析可有效改善MHD患者左心室的结构和功能，笔者认为其原因与高通量透析可有效清除MHD患者中分子毒素，改善微炎症状态，减轻心肌纤维化，保护血管内皮功能有关。但笔者研究发现，高通量透析与常规通量透析相比，在小分子毒素的清除如血Cr、BUN及左房内径等指标上比较差异均无统计学意义（P>0.05），这类小分子毒素笔者认为更具有时间依赖性，与高低通量透析并无显著性差异，仍有待进一步更长时期的观察。此外，有研究显示，高通量血液透析联合超纯透析液对于尿毒症贫血的治疗具有积极作用，长期治疗可以改善尿毒症贫血[9]，而本研究显示，高通量透析在患者贫血改善上并无统计学差异，笔者认为可能与临床规范化应用铁剂及促红细胞生成素等药物进行干预有关，仍可进一步做长期的观察。 综上所述，笔者认为HFD有利于MHD患者中分子物质的清除，可有效改善患者营养、微炎症及继发性甲状旁腺功能亢进等，起到保护血管内皮，减轻心肌纤维化，改善患者心脏的结构与功能的作用。但由于本研究样本量小，观察时间短，对于更长时间的高通量透析、更大膜面积的高通量透析器，是否更有助于MHD患者中分子毒素的情况，改善心脏结构及功能，仍有待更大样本、更多中心随机对照研究进一步明确。
参考文献
[1] Duran M，Unal A，Inanc M T，et al.Hemodialysis does not impair ventricular functions over 2 years.Hemodialysis International，2011，15（3）：334-340.
[2]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2009：801-813.
[3] John F，Jürgn F，Richard J J. Comprehensive clinical nephrology[M].3rd edition. Philadelphia： Mosby，2007：839 -853.
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[5] Dember L M，Jaber B L.Dialysis-related amyloidosis：late finding or hidden epidemic[J].Seminars in Dialysis，2006，19（2）：105-109.
[6] Cheung A K，Rocco M V，Yan G，et al.Serum β2- microglobulinlevels predict mortality in dialysis patients： results ofthe HEMO study[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（2）：546-555.
[7]Okuno S，Ishimura E K，Fujino-katoh Y，et al.Serum β2-microglobulinlevel is a significant predictor of mortality in maintenance haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2009，24（2）：571-577.
[8] William F， Owen Jr， Brian J， et al. Dialysis and transplantation.Inded[M]. Science Press，2001：224.
[9]黄志勇，钟家浩，卓建钦.高通量血液透析联合超纯透析液对尿毒症贫血的影响[J].中国医学创新，2011，8（21）：51-52.
（收稿日期：2015-11-18） （本文编辑：蔡元元）