论文部分内容阅读
【摘 要】目的：通过观察分析“通督强脊三步五法”治疗前后颈椎功能改变与本体感觉相关指标变化的相关性，以探讨“通督强脊三步五法”提高颈椎功能的起效机制。方法：采用本体感觉检测系统（Pro-kin系统）对160例患者治疗前后的本体感觉进行观察评估。分别比较治疗前以及治疗后1、2、3周，患者的VAS评分和本体感觉检测的三项基本参数：闭眼/睁眼长度比值、闭眼/睁眼面积比值、平均轨迹差（ATE）。结果：经过治疗，患者从疼痛评分量表和本体感觉的参数上都符合症状改善的表现，治疗后3周与治疗前对比，具有显著差异。结论：“通督强脊三步五法”改善颈椎病患者的临床症状与增强本体感觉对神经肌肉系统的控制能力关系密切。
【關键词】三步五法；颈椎病；本体感觉
目前认为颈椎病的发作与颈椎功能下降有关。相关资料表明：本体感觉一方面通过预发射提高参与肌肉的力量，另一方面通过协调不同肌肉之间的用力保持肌肉的稳定，因此，颈椎功能下降与本体感觉的减弱有关。我们经过长期的临床实践证明：“通督强脊三步五法”可以提高颈椎功能，提示其起效机制可能与本体感觉的调控有关。同时，本体感觉康复训练的研究主要集中在对膝关节的研究中，应用本体感觉理论探讨颈椎病手法治疗的起效机制研究还未见报道。本研究检测了“通督强脊三步五法”治疗160例颈椎病的本体感觉参数，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 诊断标准 根据《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94），并参照国家中医药管理局“十一五”重点专科康复协作组项痹病诊疗方案：①有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。②多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。③颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。④颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。⑤X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
1.1.2 纳入标准 ① 符合颈椎病的诊断标准且脊髓型颈椎病患者除外；② 年龄18-55岁，性别不限；③ 同意纳入本研究，并签署知情同意书。
1.1.3 排除标准 ① 仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状、体征者；② 影像学检查显示有骨结核、肿瘤、重度骨质疏松的病例；③ 孕妇及精神病患者；④ 合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；⑤ 先天性发育性椎管狭窄，先天性颈椎畸形，颈椎脱位等；⑥ 局部皮肤破溃及严重皮肤病，影响手法操作者。
1.1.4 剔除标准 ① 依从性不好，未能定时接受治疗的病人；② 中途使用其他治疗或其他药物治疗，无法判断手法作用者；③ 因不良反应停止者，不纳入研究分析，但应记入不良反应统计。
1.2 病例来源 从2012年8月至2013年6月，福建中医药大学附属康复医院的康复门诊、康复病房，符合纳入标准的研究对象160例进行研究，其中男性71人，女性99人，年龄37.36±10.88岁，病程33.81±51.19天。
1.3 治疗方法 实验采用“通督强脊三步五法” 技术治疗颈椎病，进行自身前后对照研究，以隔天1次，3周为一个疗程。
第一步 调肝脾肾、理筋骨肉
第一法 疏通肝脾肾三经法 具体操作：A.推按肝经：医者以大拇指循经推按患者太冲穴至中封穴之间的肝经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。可让患者同时配合耸肩的放松活动。B.推按脾经：医者以大拇指循经推按患者三阴交穴至阴陵泉穴之间的脾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。可让患者同时配合头部左右旋转的放松活动。C.推按肾经：医者以大拇指点按涌泉穴约1分钟，然后循经推按患者大钟穴至太溪穴之间的肾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。可让患者同时配合头部前后屈伸的放松活动。
第二法 调理肝脾肾三脏法 具体操作（采用俞募配穴点按法）：A.调理肝脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患侧肝俞穴，另一手以掌心按压期门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“嘘”字音。B.调理脾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者脾俞穴，另一手以掌心按压中脘穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“呼”字音。C.调理肾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者肾俞穴，另一手以掌心按压关元穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“吹”字音。
第二步 通调督脉、振奋阳气
第三法 疏通颈部经络法 具体操作：A.推按督脉：医者以大拇指循经推按患者哑门穴至大椎穴之间的督脉，反复共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。B.推按夹脊穴：医者分别以大拇指循经推按患者哑门穴至大椎穴之间督脉两侧的夹脊穴，各次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。C.推按胆经：医者分别以大拇指循经推按患者风池穴至肩井穴的两侧胆经，各30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。
第四法 通督强脊点穴法 具体操作：医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴、腰阳关穴，每穴0.5～1分钟，力量以患者出现发热、酸胀、传导为度。
第三步 拔伸整复、滑利关节
第五法 颈椎复式间歇拔伸法 具体操作：患者仰卧位，不垫枕头，头顶与诊疗床齐平，医者坐于患者头前，先对颈项部肌肉、韧带稍进行局部放松，然后医者双手掌交叉托牢枕颈部，两食指轻扶住于病变颈部节段，两掌根尺侧部夹住患者两侧的耳后乳突，缓缓地用托枕颈部的双手将颈部先向上托起，使颈椎处于微微后伸状态， 再进行纵向拔伸，拔伸力度以患者身体不移动为度，后停留30s，再缓缓放松，间歇休息30s 为一次，持续拔伸时可做左右旋转活动，旋转角度以15°为宜。间歇时以双手放于项部4指在颈椎作轻度揉法。可在前屈前屈15°及后伸15°下同样操作此手法。整套手法可重复操作7遍。 1.4 检测方法与参数 治疗前、治疗后1、2、3周，分别采用目测类比疼痛评法（VAS）进行颈部疼痛评定和运动控制评定与训练系统（Pro-kin意大利TecnoBody公司）评估颈部运动控制能力。其中Pro-kin系统的具体检测方法是：①静态：平衡板调零，放置四个静态锁，将四个方向阻力阀灵敏度调至“10”，重置平衡板后，受试者双脚穿棉袜呈“V”型站于平衡板上，使左右脚第二腳趾分别对着A8和A2线，足弓与平衡板中心水平。受试者直立，双手置于身体两侧，睁眼平视前方尽量保持身体不动30s后，再嘱受试者闭眼保持身体不动30s。记录受试者重心移动长度、面积、闭眼与睁眼长度比值、面积比值。②动态：取出静态锁，将四个方向阻力阀灵敏度调至“5”，重置平衡板后，受试者坐于平衡板上，保持头部与躯干直立，两腿分开与肩同宽，大腿保持与地面平行，与膝关节成90度，双手分别置于两侧大腿上。受试者颈部带动躯干，根据系统给出圆圈轨迹做有控制的描记运动5圈。记录受试者运动描记误差（ATE值）。
1.5 统计学处理 所得数据均以均数±标准差（ ±s）表示，对于分析每次治疗前后颈椎功能的变化和本体感觉变化时采用配对t检验（符合正态分布）或配对秩和检验（不符合正态检验）；统计结果采用SPSS13.0软件包进行分析。
2 结果
对纳入三步五法治疗的160例颈椎病患者进行治疗前、治疗后1、2、3周的目测类比疼痛评分（VAS）进行统计，显示治疗后效果明显，与治疗前差异明显，P值均<0.05，有统计学意义。见表1：
3 讨论
本体感觉系统主要通过两种方式对运动进行干预，一种是通过运动前期的预兴奋发射性提高参与肌肉的力量，为姿势的调整和承受外部负荷做好准备；一种是在运动的过程中通过肌梭和腱器官反馈式的调整肌肉的力量并协调不同肌肉之间的用力，解决躯体的稳定，稳定程度和稳定与不稳定交替转换的问题。
在生理情况下，本体感受器提供躯干各部位的空间位置和运动状态信息，对人体平衡，尤其对头颈姿势的维持起着重要作用。在病理情况下，颈肌及颈小关节退变或受到损害时，颈部本体感受器可能会产生错误的本体感觉信息，其传入使中枢神经系统对前庭和视觉信号的整合分析错误，从而产生各种症状。Brandt等[2]也研究认为颈性眩晕源于颈深部组织及颈部本体感受器传入冲动的功能障碍或紊乱。颈椎功能包括：颈部肌肉的肌力、肌张力、关节活动度及神经对肌肉的控制能力。颈椎运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢系统复杂而精确的控制下，通过肌肉协同做功，达到目的性的活动。慢性颈部疼痛的患者与没有慢性颈部疼痛的患者相比，他们颈部的神经肌肉控制明显减弱，当人们感到颈部疼痛的时候，神经肌肉控制的活动延迟，深部颈屈肌群的活动表明颈椎自动前反馈控制存在明显缺陷[3]。由此提示，颈椎病的发作与颈部肌肉功能的下降有关，从而表明与本体感觉的减弱有关。
经过长期的临床研究观察发现：通督强脊三步五法治疗颈椎病疗效确切，值得推广[4]。
参考文献：
[1] 黎涌明，于洪军，资薇，等. 论核心力量及其在竞技体育中的训练——起源·问题·发展[J]. 体育科学，2008（04）：19-29.
[2] Brandt T， Bronstein A M. Cervical vertigo[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71（1）：8-12.
[3] Falla D， Jull G， Hodges P W. Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain[J]. Exp Brain Res，2004，157（1）：43-48.
【關键词】三步五法；颈椎病；本体感觉
目前认为颈椎病的发作与颈椎功能下降有关。相关资料表明：本体感觉一方面通过预发射提高参与肌肉的力量，另一方面通过协调不同肌肉之间的用力保持肌肉的稳定，因此，颈椎功能下降与本体感觉的减弱有关。我们经过长期的临床实践证明：“通督强脊三步五法”可以提高颈椎功能，提示其起效机制可能与本体感觉的调控有关。同时，本体感觉康复训练的研究主要集中在对膝关节的研究中，应用本体感觉理论探讨颈椎病手法治疗的起效机制研究还未见报道。本研究检测了“通督强脊三步五法”治疗160例颈椎病的本体感觉参数，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 诊断标准 根据《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94），并参照国家中医药管理局“十一五”重点专科康复协作组项痹病诊疗方案：①有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。②多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。③颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。④颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。⑤X线正位片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
1.1.2 纳入标准 ① 符合颈椎病的诊断标准且脊髓型颈椎病患者除外；② 年龄18-55岁，性别不限；③ 同意纳入本研究，并签署知情同意书。
1.1.3 排除标准 ① 仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状、体征者；② 影像学检查显示有骨结核、肿瘤、重度骨质疏松的病例；③ 孕妇及精神病患者；④ 合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；⑤ 先天性发育性椎管狭窄，先天性颈椎畸形，颈椎脱位等；⑥ 局部皮肤破溃及严重皮肤病，影响手法操作者。
1.1.4 剔除标准 ① 依从性不好，未能定时接受治疗的病人；② 中途使用其他治疗或其他药物治疗，无法判断手法作用者；③ 因不良反应停止者，不纳入研究分析，但应记入不良反应统计。
1.2 病例来源 从2012年8月至2013年6月，福建中医药大学附属康复医院的康复门诊、康复病房，符合纳入标准的研究对象160例进行研究，其中男性71人，女性99人，年龄37.36±10.88岁，病程33.81±51.19天。
1.3 治疗方法 实验采用“通督强脊三步五法” 技术治疗颈椎病，进行自身前后对照研究，以隔天1次，3周为一个疗程。
第一步 调肝脾肾、理筋骨肉
第一法 疏通肝脾肾三经法 具体操作：A.推按肝经：医者以大拇指循经推按患者太冲穴至中封穴之间的肝经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。可让患者同时配合耸肩的放松活动。B.推按脾经：医者以大拇指循经推按患者三阴交穴至阴陵泉穴之间的脾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。可让患者同时配合头部左右旋转的放松活动。C.推按肾经：医者以大拇指点按涌泉穴约1分钟，然后循经推按患者大钟穴至太溪穴之间的肾经，共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。可让患者同时配合头部前后屈伸的放松活动。
第二法 调理肝脾肾三脏法 具体操作（采用俞募配穴点按法）：A.调理肝脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患侧肝俞穴，另一手以掌心按压期门穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“嘘”字音。B.调理脾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者脾俞穴，另一手以掌心按压中脘穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“呼”字音。C.调理肾脏：让患者侧卧，患侧朝上。医者以一手大拇指点按患者肾俞穴，另一手以掌心按压关元穴，双手相对用力，持续1分钟，以患者产生局部发热、胃肠蠕动加快、传导为佳。可让患者同时配合深呼吸，呼气时吐“吹”字音。
第二步 通调督脉、振奋阳气
第三法 疏通颈部经络法 具体操作：A.推按督脉：医者以大拇指循经推按患者哑门穴至大椎穴之间的督脉，反复共30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。B.推按夹脊穴：医者分别以大拇指循经推按患者哑门穴至大椎穴之间督脉两侧的夹脊穴，各次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。C.推按胆经：医者分别以大拇指循经推按患者风池穴至肩井穴的两侧胆经，各30次，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀、传导为度。
第四法 通督强脊点穴法 具体操作：医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴、腰阳关穴，每穴0.5～1分钟，力量以患者出现发热、酸胀、传导为度。
第三步 拔伸整复、滑利关节
第五法 颈椎复式间歇拔伸法 具体操作：患者仰卧位，不垫枕头，头顶与诊疗床齐平，医者坐于患者头前，先对颈项部肌肉、韧带稍进行局部放松，然后医者双手掌交叉托牢枕颈部，两食指轻扶住于病变颈部节段，两掌根尺侧部夹住患者两侧的耳后乳突，缓缓地用托枕颈部的双手将颈部先向上托起，使颈椎处于微微后伸状态， 再进行纵向拔伸，拔伸力度以患者身体不移动为度，后停留30s，再缓缓放松，间歇休息30s 为一次，持续拔伸时可做左右旋转活动，旋转角度以15°为宜。间歇时以双手放于项部4指在颈椎作轻度揉法。可在前屈前屈15°及后伸15°下同样操作此手法。整套手法可重复操作7遍。 1.4 检测方法与参数 治疗前、治疗后1、2、3周，分别采用目测类比疼痛评法（VAS）进行颈部疼痛评定和运动控制评定与训练系统（Pro-kin意大利TecnoBody公司）评估颈部运动控制能力。其中Pro-kin系统的具体检测方法是：①静态：平衡板调零，放置四个静态锁，将四个方向阻力阀灵敏度调至“10”，重置平衡板后，受试者双脚穿棉袜呈“V”型站于平衡板上，使左右脚第二腳趾分别对着A8和A2线，足弓与平衡板中心水平。受试者直立，双手置于身体两侧，睁眼平视前方尽量保持身体不动30s后，再嘱受试者闭眼保持身体不动30s。记录受试者重心移动长度、面积、闭眼与睁眼长度比值、面积比值。②动态：取出静态锁，将四个方向阻力阀灵敏度调至“5”，重置平衡板后，受试者坐于平衡板上，保持头部与躯干直立，两腿分开与肩同宽，大腿保持与地面平行，与膝关节成90度，双手分别置于两侧大腿上。受试者颈部带动躯干，根据系统给出圆圈轨迹做有控制的描记运动5圈。记录受试者运动描记误差（ATE值）。
1.5 统计学处理 所得数据均以均数±标准差（ ±s）表示，对于分析每次治疗前后颈椎功能的变化和本体感觉变化时采用配对t检验（符合正态分布）或配对秩和检验（不符合正态检验）；统计结果采用SPSS13.0软件包进行分析。
2 结果
对纳入三步五法治疗的160例颈椎病患者进行治疗前、治疗后1、2、3周的目测类比疼痛评分（VAS）进行统计，显示治疗后效果明显，与治疗前差异明显，P值均<0.05，有统计学意义。见表1：
3 讨论
本体感觉系统主要通过两种方式对运动进行干预，一种是通过运动前期的预兴奋发射性提高参与肌肉的力量，为姿势的调整和承受外部负荷做好准备；一种是在运动的过程中通过肌梭和腱器官反馈式的调整肌肉的力量并协调不同肌肉之间的用力，解决躯体的稳定，稳定程度和稳定与不稳定交替转换的问题。
在生理情况下，本体感受器提供躯干各部位的空间位置和运动状态信息，对人体平衡，尤其对头颈姿势的维持起着重要作用。在病理情况下，颈肌及颈小关节退变或受到损害时，颈部本体感受器可能会产生错误的本体感觉信息，其传入使中枢神经系统对前庭和视觉信号的整合分析错误，从而产生各种症状。Brandt等[2]也研究认为颈性眩晕源于颈深部组织及颈部本体感受器传入冲动的功能障碍或紊乱。颈椎功能包括：颈部肌肉的肌力、肌张力、关节活动度及神经对肌肉的控制能力。颈椎运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢系统复杂而精确的控制下，通过肌肉协同做功，达到目的性的活动。慢性颈部疼痛的患者与没有慢性颈部疼痛的患者相比，他们颈部的神经肌肉控制明显减弱，当人们感到颈部疼痛的时候，神经肌肉控制的活动延迟，深部颈屈肌群的活动表明颈椎自动前反馈控制存在明显缺陷[3]。由此提示，颈椎病的发作与颈部肌肉功能的下降有关，从而表明与本体感觉的减弱有关。
经过长期的临床研究观察发现：通督强脊三步五法治疗颈椎病疗效确切，值得推广[4]。
参考文献：
[1] 黎涌明，于洪军，资薇，等. 论核心力量及其在竞技体育中的训练——起源·问题·发展[J]. 体育科学，2008（04）：19-29.
[2] Brandt T， Bronstein A M. Cervical vertigo[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71（1）：8-12.
[3] Falla D， Jull G， Hodges P W. Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain[J]. Exp Brain Res，2004，157（1）：43-48.