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[摘要] 目的 探讨腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的方法及临床应用价值。 方法 回顾性分析30例胆囊结石患者采用腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床资料。 结果 30例患者均痊愈出院，无严重并发症，住院时间为（7.91±1.32）d，手术时间（85.00±15.92）min，无中转开腹病例。30例随访3个月～1年，未见结石复发、胆瘘及胆管狭窄。 结论 腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术的优点包括创伤小、安全性高、痛苦少、恢复快等，并可保留功能良好的胆囊，在掌握保胆手术适应证与禁忌证的情况下，进行保胆手术量化评分，严格遵循保胆手术流程，可使患者真正受益。
[关键词] 胆囊结石；腹腔镜；纤维胆道镜；保胆取石术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0031-03
[Abstract] Objective To investigate the method of combined laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone and clinical application value. Methods A retrospective analysis of 30 cases of gallstone patients was conducted with clinical data of laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone. Results 30 cases were cured and discharged with no serious complications where their hospital stay was （7.91±1.32）d and operation time was（85.00±15.92） min without any case being converted to laparotomy.30 cases were followed up for 3 months to 1 year， no recurrence of gall stone， biliary fistula and stricture of bile duct. Conclusion Laparoscopic combined joint fiber choledochoscope has the characteristics of small trauma， high safety， less pain and quick recovery，and can also retain the good function of gallbladder. In mastery of indications and contraindications， protecting gallbladder surgery quantitative grading， and strictly following the gallbladder surgery process can make the patients really benefit.
[Key words] Gallstone； Laparoscopy； Choledochoscopy； Cholelithotomy
胆囊结石是外科常见病，可引起一系列并发症，常见的有胆绞痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胰腺炎甚至胆囊癌等。胆囊结石的治疗方法主要是腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术。近年来，越来越多的医院应用保胆取石术治疗胆囊结石，使患者保留功能良好的胆囊。关于切除胆囊与保留胆囊的选择在普外科学界争论颇多。我院行腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石，手术效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2014年12月在首都医科大学宣武医院普外科胆囊结石患者30例，行腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗，排除有心肺功能障碍、凝血功能障碍、活动性肺结核患者；胆囊结石合并胆总管结石、并发胰腺炎或者胆囊炎急性期；既往有上腹部手术史；哺乳期或者怀孕期女性。其中男13例，女17例；年龄（36.23±7.21）岁。
术前采用保胆手术量化评分标准[1]（表1）进行筛选患者，其中六项评分之总和为6分（胆囊结石或胆囊息肉仅有一项时为5分）者为绝对适应证，7～12分者为相对适应证，13～18分者应谨慎选择（切胆与保胆的平衡点），19～24分者为相对禁忌证，25分以上者则为绝对禁忌证。30例患者中评分6分者12例，7～12分者18例，平均（7.57±1.54）分。其中胆囊排空指数需行胆囊收缩功能试验测定，其方法采用国际通用的Dodds法[2]：测定前一天晚餐后禁食，晨起空腹行腹部B超，测定胆囊的长径、横径及宽径，脂餐后（口服两个油煎鸡蛋）60 min由同一医师以同样体位再次测定胆囊的三个径线数值，运用公式计算胆囊排空指数。公式：胆囊排空指数（EF）=（V0-Vt）/V0×100%，其中V=π/6（长径×横径×宽径），V0为脂餐前胆囊体积，Vt为脂餐后胆囊体积。
1.2 手术方法
①麻醉方式选择气管插管静脉复合全身麻醉，取脐上切口，长约1 cm，气腹针穿刺建立气腹。压力维持在12 mmHg。置入10 mmTrocar。②进镜后探查胆囊的情况，观察胆囊壁外观，有无充血、水肿或粘连。③分别于剑突下、右侧腹和右中上腹穿刺三处，置入操作钳，协助探查，观察腹腔内脏器有无病变。④由胆囊底部切开胆囊，吸净残余胆汁，置入纤维胆道镜，为清晰视野，胆囊腔内利用生理盐水冲洗。镜下用套石篮取出结石。再次进镜探查胆囊，冲洗胆囊腔，确认胆囊无残留结石、胆囊管口开合良好。⑤胆囊壁切口用4.0可吸收线连续缝合，观察腹腔内有无出血及胆瘘，排净腹腔内CO2，右侧腹壁留置引流管，缝合腹壁切口。 2 结果
2.1 近期疗效
30例患者均在腹腔镜联合纤维胆道镜取石成功，无一例中转开腹，手术时间 （85.00±15.92）min。术后给予抗生素静脉滴入3 d预防感染治疗。予患者手术后3 d拔除引流管。术后恢复良好，无胆瘘、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等并发症。住院时间为（7.91±1.32） d。
2.2 随访
30例患者术后进行3个月～1年的门诊随访，给予患者口服熊去氧胆酸、大黄利胆胶囊等药物治疗，指导患者改变生活习惯和饮食结构，复查胆囊收缩功能试验，测定胆囊排空指数，EF≥1/2者28例，1/2>EF≥1/3者2例，未见结石复发、胆瘘及胆管狭窄。
3 讨论
在我国胆囊结石十分常见，发病率甚至超过10%。治疗胆囊结石的主要方法是胆囊切除术，并且胆囊切除术也是胆囊息肉、胆囊炎的常规治疗方法[3]。当今社会微创外科得到了空前的发展，在胆囊结石的治疗方法中微创腔镜技术得到了广泛应用。腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊结石患者治疗的“金标准”。随着我国经济社会的发展和物质生活水平的提高，人们对生活质量的要求逐渐提高，不切除胆囊既能治好胆囊结石又是患者的美好愿望和对医生强烈的期待。微创保胆取石手术在这样的背景下出现。
目前国内采用多种微创内镜保胆手术的术式，其中包括小切口内镜保胆取石法、腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。从中选择出适用于患者本身的术式，则需综合考虑患者病情、手术医生和专业手术设备的条件而定。①小切口法保胆取石术操作简便、省时、医疗费用低、患者负担轻，但手术适应范围窄，腹壁伤口大，而对腹腔的观察视野小，无法全面了解腹腔内情况。②腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石术可在腹腔镜辅助下对胆囊外观及腹腔内情况进行观察，并将胆囊提出腹壁外操作，但仍需在腹壁做较大的切口，不能满足患者对于美容的要求。③腹腔镜下联合纤维胆道镜保胆取石术手术全部过程均在腔镜下进行，视野清晰，对于较为特殊位置的胆囊也能够完成，对医生的操作水平要求高，创伤最小，此法被许多专家学者所关注[1，4]。
目前微创保胆手术的适应证[5，6]是：胆囊结石和胆囊息肉，术前最为重要的检查是胆囊收缩功能试验，测定胆囊排空指数（EF）≥1/3，初步预判患者在接受手术后可恢复全部或大部分的胆囊收缩功能；术前行MRCP、胆囊造影等影像检查显示未见继发性胆总管结石，胆汁排出通畅；患者保胆要求明确。术前检查或术中所见有以下任何一种情况，则为微创保胆手术的禁忌证：胆囊体积明显缩小；瓷化胆囊；急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽、急性胰腺炎或其他严重并发症；Mirizz综合征；镜下见胆囊壁局限性增厚高度怀疑胆囊癌；胆囊肿瘤性息肉，术中病理提示重度不典型增生或已证实为胆囊癌；术中造影证实胆囊管或胆总管梗阻；有上腹部手术史、上消化道重建术后的患者。
保胆取石术后最关键的问题是控制结石的复发[7]，为了尽量延长结石复发的时间和降低复发率，除了在术后口服利胆药物，定期复查腹部超声以及指导患者包括改变术前的不良生活习惯和饮食结构以外，我们认为，为保证手术顺利实施及减少术后结石复发，在术前严格掌握手术适应证和禁忌证是最为重要的基础。在此基础上，我们结合文献资料提出了前文提到的量化评分表，其作用是用来评价患者及指导手术。我们根据得出的量化评分，可以经过初步检查筛选出适合于保胆手术者。
在胆囊结石的诸多形成原因中，核心作用是被许多专家学者所公认。核心作用就是：胆汁中的固体成分可以围绕着由寄生虫、异物、细菌、炎性细胞等与钙离子结合形成的核心，沉淀形成结石。因此保胆手术术后发生结石复发与结石残留有一定关系，因各种原因在手术过程中未取净结石，残留的结石就扮演了核心的角色，围绕着残留的结石，必将导致结石的复发。为预防结石复发，在手术过程中最为重要的是将结石取净。胆囊结石取净的标准[8]应是：在缝合胆囊切口之前，再次置入胆道镜，对胆囊腔的每个部位进行探查，包括胆囊颈Hartmann袋、胆囊底、胆囊腔以及胆囊粘膜，确认没有遗留任何胆沙或胆石碎片。
根据文献报道，在国外腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石主要方法，并没有广泛采用保胆取石手术[9]。伴随着微创保胆手术技术的成熟，应用范围趋于广泛，国内的保胆手术在越来越多的医院中开展，且有越来越多医生和患者对于新的微创保胆手术技术持支持的态度，但在这其中仍有许多问题需要进一步思考[10]。我们认为：保胆手术并非是每个胆囊结石患者都适合进行的，此次报道的30例患者均是我们在术前进行了量化评分而筛选出的，经术后的随访显示治疗效果满意，而有更多的患者在经过详细的量化评分以及通过肝胆外科专家对于患者临床情况的个性化判断，认为患者并不适合保胆手术，予患者行腹腔镜胆囊切除术治疗。
综上所述，我们建议进行保胆手术要严格掌握手术适应证与禁忌证，通过量化评分，初步筛选出适于进行保胆手术的患者，遵循制订的手术流程，才可使患者真正受益。
[参考文献]
[1] 王悦华. 胆囊结石患者该如何选择腹腔镜胆囊切除或保胆取石[J]. 中国普通外科杂志，2011，20（8）：864-868.
[2] 鲁家贤，孙伟军，孙玲国，等. 内镜微创保胆取石术后胆囊功能的中长期随访报告[J]. 中国微创外科杂志，2014， 14（9）：799-801.
[3] 陈彦波. 腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术治疗胆囊结石临床研究[J]. 白求恩军医学院学报，2012，10（2）：98.
[4] Stathopoulos P，Zundt B，Spelsber G，et al. Relation of gallbladder function and Helicobacter pylori infection to gastric mucosa inflammation in patients with symptomatic cholecystolithiasis[J]. Digestion，2006，73（2-3）：69-74.
[5] 陈泽华，王学良，邓骏. 腹腔镜保胆取石取息肉术手术方法适应证的临床研究[J]. 河北医学，2014，20（12）：1994-1995.
[6] 葛长青，李全福，刘建辉. 腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较[J]. 中国内镜杂志，2012，18（2）：199-202.
[7] 鲍春亮，江斌，李艳兵，等. 降低双镜联合保胆取石术后复发率的体会[J]. 临床外科杂志，2014，22（8）：571-572.
[8] 刘兴国，冯德元，张东，等. 腹腔镜胆道镜联合保胆取石（息肉）术后防复发初探[J]. 中国内镜杂志，2012，18（3）：295-297.
[9] Hu H，Huang A，Zhang W，et al. Gas-free single-port transumbilical laparoscopic cholecystolithotomy：Preliminary report on eight cases[J]. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques，Part A，2011，21（3）：221-224.
[10] 褚延魁，鲁建国，高德明. 微创保胆取石手术应思考的几个问题[J]. 中国普通外科杂志，2010，19（2）：184-186.
（收稿日期：2015-01-22）
[关键词] 胆囊结石；腹腔镜；纤维胆道镜；保胆取石术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0031-03
[Abstract] Objective To investigate the method of combined laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone and clinical application value. Methods A retrospective analysis of 30 cases of gallstone patients was conducted with clinical data of laparoscopic combined with choledochoscopy cholelithotomy in treatment of gallstone. Results 30 cases were cured and discharged with no serious complications where their hospital stay was （7.91±1.32）d and operation time was（85.00±15.92） min without any case being converted to laparotomy.30 cases were followed up for 3 months to 1 year， no recurrence of gall stone， biliary fistula and stricture of bile duct. Conclusion Laparoscopic combined joint fiber choledochoscope has the characteristics of small trauma， high safety， less pain and quick recovery，and can also retain the good function of gallbladder. In mastery of indications and contraindications， protecting gallbladder surgery quantitative grading， and strictly following the gallbladder surgery process can make the patients really benefit.
[Key words] Gallstone； Laparoscopy； Choledochoscopy； Cholelithotomy
胆囊结石是外科常见病，可引起一系列并发症，常见的有胆绞痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胰腺炎甚至胆囊癌等。胆囊结石的治疗方法主要是腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术。近年来，越来越多的医院应用保胆取石术治疗胆囊结石，使患者保留功能良好的胆囊。关于切除胆囊与保留胆囊的选择在普外科学界争论颇多。我院行腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石，手术效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2014年12月在首都医科大学宣武医院普外科胆囊结石患者30例，行腹腔镜联合纤维胆道镜保胆取石术治疗，排除有心肺功能障碍、凝血功能障碍、活动性肺结核患者；胆囊结石合并胆总管结石、并发胰腺炎或者胆囊炎急性期；既往有上腹部手术史；哺乳期或者怀孕期女性。其中男13例，女17例；年龄（36.23±7.21）岁。
术前采用保胆手术量化评分标准[1]（表1）进行筛选患者，其中六项评分之总和为6分（胆囊结石或胆囊息肉仅有一项时为5分）者为绝对适应证，7～12分者为相对适应证，13～18分者应谨慎选择（切胆与保胆的平衡点），19～24分者为相对禁忌证，25分以上者则为绝对禁忌证。30例患者中评分6分者12例，7～12分者18例，平均（7.57±1.54）分。其中胆囊排空指数需行胆囊收缩功能试验测定，其方法采用国际通用的Dodds法[2]：测定前一天晚餐后禁食，晨起空腹行腹部B超，测定胆囊的长径、横径及宽径，脂餐后（口服两个油煎鸡蛋）60 min由同一医师以同样体位再次测定胆囊的三个径线数值，运用公式计算胆囊排空指数。公式：胆囊排空指数（EF）=（V0-Vt）/V0×100%，其中V=π/6（长径×横径×宽径），V0为脂餐前胆囊体积，Vt为脂餐后胆囊体积。
1.2 手术方法
①麻醉方式选择气管插管静脉复合全身麻醉，取脐上切口，长约1 cm，气腹针穿刺建立气腹。压力维持在12 mmHg。置入10 mmTrocar。②进镜后探查胆囊的情况，观察胆囊壁外观，有无充血、水肿或粘连。③分别于剑突下、右侧腹和右中上腹穿刺三处，置入操作钳，协助探查，观察腹腔内脏器有无病变。④由胆囊底部切开胆囊，吸净残余胆汁，置入纤维胆道镜，为清晰视野，胆囊腔内利用生理盐水冲洗。镜下用套石篮取出结石。再次进镜探查胆囊，冲洗胆囊腔，确认胆囊无残留结石、胆囊管口开合良好。⑤胆囊壁切口用4.0可吸收线连续缝合，观察腹腔内有无出血及胆瘘，排净腹腔内CO2，右侧腹壁留置引流管，缝合腹壁切口。 2 结果
2.1 近期疗效
30例患者均在腹腔镜联合纤维胆道镜取石成功，无一例中转开腹，手术时间 （85.00±15.92）min。术后给予抗生素静脉滴入3 d预防感染治疗。予患者手术后3 d拔除引流管。术后恢复良好，无胆瘘、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等并发症。住院时间为（7.91±1.32） d。
2.2 随访
30例患者术后进行3个月～1年的门诊随访，给予患者口服熊去氧胆酸、大黄利胆胶囊等药物治疗，指导患者改变生活习惯和饮食结构，复查胆囊收缩功能试验，测定胆囊排空指数，EF≥1/2者28例，1/2>EF≥1/3者2例，未见结石复发、胆瘘及胆管狭窄。
3 讨论
在我国胆囊结石十分常见，发病率甚至超过10%。治疗胆囊结石的主要方法是胆囊切除术，并且胆囊切除术也是胆囊息肉、胆囊炎的常规治疗方法[3]。当今社会微创外科得到了空前的发展，在胆囊结石的治疗方法中微创腔镜技术得到了广泛应用。腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊结石患者治疗的“金标准”。随着我国经济社会的发展和物质生活水平的提高，人们对生活质量的要求逐渐提高，不切除胆囊既能治好胆囊结石又是患者的美好愿望和对医生强烈的期待。微创保胆取石手术在这样的背景下出现。
目前国内采用多种微创内镜保胆手术的术式，其中包括小切口内镜保胆取石法、腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。从中选择出适用于患者本身的术式，则需综合考虑患者病情、手术医生和专业手术设备的条件而定。①小切口法保胆取石术操作简便、省时、医疗费用低、患者负担轻，但手术适应范围窄，腹壁伤口大，而对腹腔的观察视野小，无法全面了解腹腔内情况。②腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石术可在腹腔镜辅助下对胆囊外观及腹腔内情况进行观察，并将胆囊提出腹壁外操作，但仍需在腹壁做较大的切口，不能满足患者对于美容的要求。③腹腔镜下联合纤维胆道镜保胆取石术手术全部过程均在腔镜下进行，视野清晰，对于较为特殊位置的胆囊也能够完成，对医生的操作水平要求高，创伤最小，此法被许多专家学者所关注[1，4]。
目前微创保胆手术的适应证[5，6]是：胆囊结石和胆囊息肉，术前最为重要的检查是胆囊收缩功能试验，测定胆囊排空指数（EF）≥1/3，初步预判患者在接受手术后可恢复全部或大部分的胆囊收缩功能；术前行MRCP、胆囊造影等影像检查显示未见继发性胆总管结石，胆汁排出通畅；患者保胆要求明确。术前检查或术中所见有以下任何一种情况，则为微创保胆手术的禁忌证：胆囊体积明显缩小；瓷化胆囊；急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽、急性胰腺炎或其他严重并发症；Mirizz综合征；镜下见胆囊壁局限性增厚高度怀疑胆囊癌；胆囊肿瘤性息肉，术中病理提示重度不典型增生或已证实为胆囊癌；术中造影证实胆囊管或胆总管梗阻；有上腹部手术史、上消化道重建术后的患者。
保胆取石术后最关键的问题是控制结石的复发[7]，为了尽量延长结石复发的时间和降低复发率，除了在术后口服利胆药物，定期复查腹部超声以及指导患者包括改变术前的不良生活习惯和饮食结构以外，我们认为，为保证手术顺利实施及减少术后结石复发，在术前严格掌握手术适应证和禁忌证是最为重要的基础。在此基础上，我们结合文献资料提出了前文提到的量化评分表，其作用是用来评价患者及指导手术。我们根据得出的量化评分，可以经过初步检查筛选出适合于保胆手术者。
在胆囊结石的诸多形成原因中，核心作用是被许多专家学者所公认。核心作用就是：胆汁中的固体成分可以围绕着由寄生虫、异物、细菌、炎性细胞等与钙离子结合形成的核心，沉淀形成结石。因此保胆手术术后发生结石复发与结石残留有一定关系，因各种原因在手术过程中未取净结石，残留的结石就扮演了核心的角色，围绕着残留的结石，必将导致结石的复发。为预防结石复发，在手术过程中最为重要的是将结石取净。胆囊结石取净的标准[8]应是：在缝合胆囊切口之前，再次置入胆道镜，对胆囊腔的每个部位进行探查，包括胆囊颈Hartmann袋、胆囊底、胆囊腔以及胆囊粘膜，确认没有遗留任何胆沙或胆石碎片。
根据文献报道，在国外腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石主要方法，并没有广泛采用保胆取石手术[9]。伴随着微创保胆手术技术的成熟，应用范围趋于广泛，国内的保胆手术在越来越多的医院中开展，且有越来越多医生和患者对于新的微创保胆手术技术持支持的态度，但在这其中仍有许多问题需要进一步思考[10]。我们认为：保胆手术并非是每个胆囊结石患者都适合进行的，此次报道的30例患者均是我们在术前进行了量化评分而筛选出的，经术后的随访显示治疗效果满意，而有更多的患者在经过详细的量化评分以及通过肝胆外科专家对于患者临床情况的个性化判断，认为患者并不适合保胆手术，予患者行腹腔镜胆囊切除术治疗。
综上所述，我们建议进行保胆手术要严格掌握手术适应证与禁忌证，通过量化评分，初步筛选出适于进行保胆手术的患者，遵循制订的手术流程，才可使患者真正受益。
[参考文献]
[1] 王悦华. 胆囊结石患者该如何选择腹腔镜胆囊切除或保胆取石[J]. 中国普通外科杂志，2011，20（8）：864-868.
[2] 鲁家贤，孙伟军，孙玲国，等. 内镜微创保胆取石术后胆囊功能的中长期随访报告[J]. 中国微创外科杂志，2014， 14（9）：799-801.
[3] 陈彦波. 腹腔镜联合胆道镜行保胆取石术治疗胆囊结石临床研究[J]. 白求恩军医学院学报，2012，10（2）：98.
[4] Stathopoulos P，Zundt B，Spelsber G，et al. Relation of gallbladder function and Helicobacter pylori infection to gastric mucosa inflammation in patients with symptomatic cholecystolithiasis[J]. Digestion，2006，73（2-3）：69-74.
[5] 陈泽华，王学良，邓骏. 腹腔镜保胆取石取息肉术手术方法适应证的临床研究[J]. 河北医学，2014，20（12）：1994-1995.
[6] 葛长青，李全福，刘建辉. 腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较[J]. 中国内镜杂志，2012，18（2）：199-202.
[7] 鲍春亮，江斌，李艳兵，等. 降低双镜联合保胆取石术后复发率的体会[J]. 临床外科杂志，2014，22（8）：571-572.
[8] 刘兴国，冯德元，张东，等. 腹腔镜胆道镜联合保胆取石（息肉）术后防复发初探[J]. 中国内镜杂志，2012，18（3）：295-297.
[9] Hu H，Huang A，Zhang W，et al. Gas-free single-port transumbilical laparoscopic cholecystolithotomy：Preliminary report on eight cases[J]. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques，Part A，2011，21（3）：221-224.
[10] 褚延魁，鲁建国，高德明. 微创保胆取石手术应思考的几个问题[J]. 中国普通外科杂志，2010，19（2）：184-186.
（收稿日期：2015-01-22）