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【摘要】 目的：通过加强护士职业培训、执业水平的教育，建立制度，保证临床护士用药安全，避免差错事故的发生。方法：对护士用药，特别是在输液过程容易出现的不安全因素，制定了防范措施，并贯彻执行。结果：本院医疗投诉中因药物问题产生者从46%降到18%。结论：加强职业培训，遵守规章制度，提高护士执业水平，为减少医疗投诉的发生，保障患者康复安全起到了重要作用。
【关键词】 护士；安全用药；用药管理
近些年来，严重药源性事件经常发生, 不同程度地损害了患者的健康和利益，造成医疗纠纷，引起了新闻媒体的关注和社会的共鸣[2]，也严重影响了医院声誉。药物应用的安全性与患者的生命息息相关，它是患者治疗的重要手段，由于护士是药物给予的直接执行者，参与了用药的全过程，因而，担负着用药安全的重要职责[1]。护士给药工作稍有疏忽及差错，即酿成安全隐患，甚至发生医疗纠纷或事故，其中以注射用药最为常见。以我院为例，2009年医疗投诉中因用药问题发生的医疗纠纷占到了47%，2010年护理部通过增加措施，加强用药监管，有效的提高了我院药物使用的安全性，投占比大幅度下降至18%（见表1）。
表1 用药问题发生比例
1加强教育培训，提高各临床科室护士的执业水平
1.1加强护士职业道德教育，从爱岗敬业、遵守劳动纪律方面入手，要求护士视病人如亲人，在具备耐心、细心、爱心的基础上不断增强责任心。
1.2业务学习制度化，组织护士进行法律知识培训及考试，其内容为《医疗事故处理条例》、《医疗侵权责任法》、《护士条例》等。加强“三基、三严”培训，使培训率及合格率达100%。
1.3加强学习与培训，不断提高护士临床药学知识：利用用药安全知识讲座，就药品的规范管理、常用药物配伍禁忌、皮试液的配制、过敏性休克的抢救、新药及特殊药的使用等进行全员培训，各科护士长把学习内容作为早会提问的问题之一，直至每位护士掌握。
1.4护理部及科室做好新入护士的岗前培训及带教工作。
2遵守规章制度，消除药品使用中的不安全因素
临床护理工作中存在诸多的用药不安全因素，因此，我院护理部做了应对方案，制定了防范措施并贯彻执行。
2.1部分护理人员未严格执行查对制度及交接班制度。低年资护士经验不足，责任心较差，常以工作忙为借口，“三查七对”制度不认真执行，交接班时未交接清楚，对此，要求护士长对新入护士、工作粗心及有不良情绪的护士加强管理，采取跟班、批评教育、指导、疏导等管理形式。务必做到严格执行查对制度及交接班制度。
2.2药品管理不规范，科室自存药品有混放、裸放的现象，且高危药品未做到单独放置予以警示标识。因此护理部为各科申请购置了药品存放柜，统一了药品标识，特别是高危药品的警示标识。要求各科室药品保管做到口服药与注射药分开放置，高危药品单独放置且有红色警示标识，自备药品定基数管理，急救药品及麻醉药品按照相关要求进行规范化管理，绝不允许裸放、混放药品。护士每天进行药品交接管理。护士长每月定时清查药品，及时清退节约药品，护理部质控组每月至少检查一次科室药品管理，有效杜绝过期药品。
2.3部分护士对药物的药理作用、毒副作用、配伍禁忌知识缺乏，含混不清，对新药的说明了解不透彻，缺乏向患者宣教药物知识的能力，缺乏药物毒副反应的观察能力与紧急处理能力，因而对药物不良事件事前控制差。在护理工作中有过早配制β—内酰胺类抗生素的现象，易导致抗生素效价降低及增加药物过敏机会，某些有配伍禁忌的药物护士加药时未用生理盐水冲管而出现浑浊，如阿昔洛韦与小儿复方氨基酸注射液混合后会出现白色浑浊，氟罗沙星注射液与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用后会产生结晶，甲氧苄啶注射液遇溶媒过少时会出现结晶。这样不但起不到疗效，而且存在对病人造成伤害的可能。所以，护理部要求护士在用药时应掌握药理作用、配伍禁忌及药物毒副作用、过敏反应的处理措施 。对于新药物投入临床使用时，要求护士长必须在科内组织学习新药物的使用方法、配伍禁忌及毒副作用，做到熟练使用。
2.4医护疏于沟通，缺乏交流，表现为医嘱开立后，医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏；医生字迹潦草，书写不规范，未与医生确认而盲目执行[2]。医嘱错误或处方药与医嘱药相近而不相同，护士未能检查出错误或虽有疑问但仍然执行，如微机录入处方出现输入药名失误的现象[3]，曾经我院药房工作人员把生脉发为参脉，护士配药时虽有疑问但抱侥幸心理反正都是同一读音的药物就给患者用上了,最后引发医疗争议；不考虑用药原则，执行错误医嘱，我院曾经因医生处方失误所下医嘱阿昔洛韦剂量超常规数倍，护士未和医生沟通即执行了该医嘱，故造成了严重后果，为此，护理部要求各科护士严格执行用药原则，遇有疑问医嘱，应暂缓执行，必须问清楚后方可执行。执行用药医嘱时 ,除急救外，绝不执行口头医嘱。要求护士掌握药物使用的常规剂量，坚持用药原则。
2.5目前我院尚未建立静脉配液中心，存在药物配制过程中的一些不安全因素 ，比如配液环境的洁净度不符合管理要求，加之个别配药护士无菌观念淡薄，用一支棉签消毒多个瓶口，一针一管吸多种药物等，配制药物时间过早，配制好的药物放置较长时间后才输入病人体内，易造成各种污染、药物变性及药效下降。护理部及院感科将全院的治疗室按照医院二类环境管理，做到用物存放规范、标识明晰，空气消毒可靠（采用人机共存的紫外线消毒机，定期进行空气细菌、物表细菌培养）；手卫生符合管理要求（全院各科洗手设施齐全、手消液使用规范）。护理部、药械科则采取不定期的督查方式进一步规范了我院的配液工作。
2.6加强注射类药物在使用过程中的安全管理。重点做了以下工作：
2.6.1切实做好查对工作，通过差错原因分析，发现临床护士易忽略查对制度中的“三查”环节，特别是操作中查对和操作后查对，还有部分护士不清楚“三查”该怎样落实到具体的护理工作中，护理部即将“三查”环节一一分解，操作前查什么？操作中查什么？操作后查什么？都在护理大会上作了讲解和要求。比如输液这一环节护理部就将“三查”分解为护士在为患者输液时必须在患者床前通过呼喊患者姓名、查对床头卡、“腕带”等对患者身份确认后再进行下一步的操作，为患者输液部位的皮肤消毒后准备穿刺时必须再次进行核对无误后方可注射，输好液体后为患者调整滴速时还需核对一次。护理部及各科护士长不定期督导该项工作，明显增强了护士的查对意识及安全防范意识。
2.6.2各种药物使用前注意事项告知详细到位。
2.6.3高度重视患者皮试、注射后的观察，门诊为患者提供了“观察等候区”，由工作经验丰富的护士专人观察处理。
2.6.4严格按照药物性质使用药物，比如饭前30分钟注射胰岛素，Bid使用药物间隔12小时才使用等。
2.6.5静脉输液时 ,护士应加强巡视 ,严密观察 ,我院除了增设“温馨护士”加强与病人沟通和关照病人外，要求护士每次“加液体”时必须观察患者病情、滴速及注射部位，检查输液是否顺利 ,有无液体渗漏 ，两剂药液连续输入时 ,应注意有无药液在输液管内相遇产生配伍禁忌的情况（浑浊、析出、结晶） ，凡有配伍禁忌、药物过敏、药物不良反应、注射部位药物渗漏等情况，应立即妥善处理。
3护理部及科室护士长增加管理方法，加大管理力度
3.1护理部及科室护士长不定期检查护士配药、注射、加药时的安全工作，对首次存在问题的护士予以指导，对第二次不改正工作错误的护士予以经济处罚及全院通报批评，第三次仍然不改正工作错误的护士予以待岗培训，经护理部考核合格后方可回到护理岗位，待岗培训考核不合格者则予以解聘处理。对于易发生查对错误的科室（门诊、儿科）采取“蹲点”管理，直至问题消灭为止。
3.2护理部主任组织各科护士长对院内、院外因药物出现的护理问题等进行讨论，反复查找我院护理工作中的用药隐患，对存在的问题进行原因分析，制定并落实整改措施。
3.3根据《医疗质量万里行活动护理工作方案》要求每位护士根据自身及科室现状自查安全隐患，护士长及护理部逐一分析并立即解决安全问题。
3.4护理部及科室针对“问题护士”给予重点管理，其管理程序为：非正式的口头警告→正式的书面警告→第2次书面警告，并告知可能被暂时停职→暂时停职书面告知这是最后一次改正机会→解雇 。
3.5鼓励护士主动报告不良事件，同时积极推广“堵漏洞”管理。
3.6结合护理绩效考核，建立护理质量管理长效机制。
4讨论
医者仁术，护士仁心。药物是否能安全有效的用在患者身上，全凭护士的工作责任心及熟练的操作技术。在长期的临床护理与护理管理工作中，针对用药过程中容易出现的不安全因素及发现的问题，制定了防范措施，防堵疏漏，及时整改。同时加强职业道德教育，使护士爱岗敬业，视病人如亲人，执业水平不断提高。从而最大限度的减少了用药过程中的不安全隐患，减少了医患纠纷。为保障患者的生命安全，维护医院正常工作秩序起到了重要作用。
参考文献
[1]余琼.浅谈临床用药安全护理的体会.安徽医药，2001，2：138.
[2]章飞雪，叶凤珍，叶晓丹.临床护理安全用药管理的探索与思考.中国医院，2010,14（2）：74-76.
[3]沈洪.临床护士用药安全管理 护理研究，2009，23（4）：999.
【关键词】 护士；安全用药；用药管理
近些年来，严重药源性事件经常发生, 不同程度地损害了患者的健康和利益，造成医疗纠纷，引起了新闻媒体的关注和社会的共鸣[2]，也严重影响了医院声誉。药物应用的安全性与患者的生命息息相关，它是患者治疗的重要手段，由于护士是药物给予的直接执行者，参与了用药的全过程，因而，担负着用药安全的重要职责[1]。护士给药工作稍有疏忽及差错，即酿成安全隐患，甚至发生医疗纠纷或事故，其中以注射用药最为常见。以我院为例，2009年医疗投诉中因用药问题发生的医疗纠纷占到了47%，2010年护理部通过增加措施，加强用药监管，有效的提高了我院药物使用的安全性，投占比大幅度下降至18%（见表1）。
表1 用药问题发生比例
1加强教育培训，提高各临床科室护士的执业水平
1.1加强护士职业道德教育，从爱岗敬业、遵守劳动纪律方面入手，要求护士视病人如亲人，在具备耐心、细心、爱心的基础上不断增强责任心。
1.2业务学习制度化，组织护士进行法律知识培训及考试，其内容为《医疗事故处理条例》、《医疗侵权责任法》、《护士条例》等。加强“三基、三严”培训，使培训率及合格率达100%。
1.3加强学习与培训，不断提高护士临床药学知识：利用用药安全知识讲座，就药品的规范管理、常用药物配伍禁忌、皮试液的配制、过敏性休克的抢救、新药及特殊药的使用等进行全员培训，各科护士长把学习内容作为早会提问的问题之一，直至每位护士掌握。
1.4护理部及科室做好新入护士的岗前培训及带教工作。
2遵守规章制度，消除药品使用中的不安全因素
临床护理工作中存在诸多的用药不安全因素，因此，我院护理部做了应对方案，制定了防范措施并贯彻执行。
2.1部分护理人员未严格执行查对制度及交接班制度。低年资护士经验不足，责任心较差，常以工作忙为借口，“三查七对”制度不认真执行，交接班时未交接清楚，对此，要求护士长对新入护士、工作粗心及有不良情绪的护士加强管理，采取跟班、批评教育、指导、疏导等管理形式。务必做到严格执行查对制度及交接班制度。
2.2药品管理不规范，科室自存药品有混放、裸放的现象，且高危药品未做到单独放置予以警示标识。因此护理部为各科申请购置了药品存放柜，统一了药品标识，特别是高危药品的警示标识。要求各科室药品保管做到口服药与注射药分开放置，高危药品单独放置且有红色警示标识，自备药品定基数管理，急救药品及麻醉药品按照相关要求进行规范化管理，绝不允许裸放、混放药品。护士每天进行药品交接管理。护士长每月定时清查药品，及时清退节约药品，护理部质控组每月至少检查一次科室药品管理，有效杜绝过期药品。
2.3部分护士对药物的药理作用、毒副作用、配伍禁忌知识缺乏，含混不清，对新药的说明了解不透彻，缺乏向患者宣教药物知识的能力，缺乏药物毒副反应的观察能力与紧急处理能力，因而对药物不良事件事前控制差。在护理工作中有过早配制β—内酰胺类抗生素的现象，易导致抗生素效价降低及增加药物过敏机会，某些有配伍禁忌的药物护士加药时未用生理盐水冲管而出现浑浊，如阿昔洛韦与小儿复方氨基酸注射液混合后会出现白色浑浊，氟罗沙星注射液与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用后会产生结晶，甲氧苄啶注射液遇溶媒过少时会出现结晶。这样不但起不到疗效，而且存在对病人造成伤害的可能。所以，护理部要求护士在用药时应掌握药理作用、配伍禁忌及药物毒副作用、过敏反应的处理措施 。对于新药物投入临床使用时，要求护士长必须在科内组织学习新药物的使用方法、配伍禁忌及毒副作用，做到熟练使用。
2.4医护疏于沟通，缺乏交流，表现为医嘱开立后，医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏；医生字迹潦草，书写不规范，未与医生确认而盲目执行[2]。医嘱错误或处方药与医嘱药相近而不相同，护士未能检查出错误或虽有疑问但仍然执行，如微机录入处方出现输入药名失误的现象[3]，曾经我院药房工作人员把生脉发为参脉，护士配药时虽有疑问但抱侥幸心理反正都是同一读音的药物就给患者用上了,最后引发医疗争议；不考虑用药原则，执行错误医嘱，我院曾经因医生处方失误所下医嘱阿昔洛韦剂量超常规数倍，护士未和医生沟通即执行了该医嘱，故造成了严重后果，为此，护理部要求各科护士严格执行用药原则，遇有疑问医嘱，应暂缓执行，必须问清楚后方可执行。执行用药医嘱时 ,除急救外，绝不执行口头医嘱。要求护士掌握药物使用的常规剂量，坚持用药原则。
2.5目前我院尚未建立静脉配液中心，存在药物配制过程中的一些不安全因素 ，比如配液环境的洁净度不符合管理要求，加之个别配药护士无菌观念淡薄，用一支棉签消毒多个瓶口，一针一管吸多种药物等，配制药物时间过早，配制好的药物放置较长时间后才输入病人体内，易造成各种污染、药物变性及药效下降。护理部及院感科将全院的治疗室按照医院二类环境管理，做到用物存放规范、标识明晰，空气消毒可靠（采用人机共存的紫外线消毒机，定期进行空气细菌、物表细菌培养）；手卫生符合管理要求（全院各科洗手设施齐全、手消液使用规范）。护理部、药械科则采取不定期的督查方式进一步规范了我院的配液工作。
2.6加强注射类药物在使用过程中的安全管理。重点做了以下工作：
2.6.1切实做好查对工作，通过差错原因分析，发现临床护士易忽略查对制度中的“三查”环节，特别是操作中查对和操作后查对，还有部分护士不清楚“三查”该怎样落实到具体的护理工作中，护理部即将“三查”环节一一分解，操作前查什么？操作中查什么？操作后查什么？都在护理大会上作了讲解和要求。比如输液这一环节护理部就将“三查”分解为护士在为患者输液时必须在患者床前通过呼喊患者姓名、查对床头卡、“腕带”等对患者身份确认后再进行下一步的操作，为患者输液部位的皮肤消毒后准备穿刺时必须再次进行核对无误后方可注射，输好液体后为患者调整滴速时还需核对一次。护理部及各科护士长不定期督导该项工作，明显增强了护士的查对意识及安全防范意识。
2.6.2各种药物使用前注意事项告知详细到位。
2.6.3高度重视患者皮试、注射后的观察，门诊为患者提供了“观察等候区”，由工作经验丰富的护士专人观察处理。
2.6.4严格按照药物性质使用药物，比如饭前30分钟注射胰岛素，Bid使用药物间隔12小时才使用等。
2.6.5静脉输液时 ,护士应加强巡视 ,严密观察 ,我院除了增设“温馨护士”加强与病人沟通和关照病人外，要求护士每次“加液体”时必须观察患者病情、滴速及注射部位，检查输液是否顺利 ,有无液体渗漏 ，两剂药液连续输入时 ,应注意有无药液在输液管内相遇产生配伍禁忌的情况（浑浊、析出、结晶） ，凡有配伍禁忌、药物过敏、药物不良反应、注射部位药物渗漏等情况，应立即妥善处理。
3护理部及科室护士长增加管理方法，加大管理力度
3.1护理部及科室护士长不定期检查护士配药、注射、加药时的安全工作，对首次存在问题的护士予以指导，对第二次不改正工作错误的护士予以经济处罚及全院通报批评，第三次仍然不改正工作错误的护士予以待岗培训，经护理部考核合格后方可回到护理岗位，待岗培训考核不合格者则予以解聘处理。对于易发生查对错误的科室（门诊、儿科）采取“蹲点”管理，直至问题消灭为止。
3.2护理部主任组织各科护士长对院内、院外因药物出现的护理问题等进行讨论，反复查找我院护理工作中的用药隐患，对存在的问题进行原因分析，制定并落实整改措施。
3.3根据《医疗质量万里行活动护理工作方案》要求每位护士根据自身及科室现状自查安全隐患，护士长及护理部逐一分析并立即解决安全问题。
3.4护理部及科室针对“问题护士”给予重点管理，其管理程序为：非正式的口头警告→正式的书面警告→第2次书面警告，并告知可能被暂时停职→暂时停职书面告知这是最后一次改正机会→解雇 。
3.5鼓励护士主动报告不良事件，同时积极推广“堵漏洞”管理。
3.6结合护理绩效考核，建立护理质量管理长效机制。
4讨论
医者仁术，护士仁心。药物是否能安全有效的用在患者身上，全凭护士的工作责任心及熟练的操作技术。在长期的临床护理与护理管理工作中，针对用药过程中容易出现的不安全因素及发现的问题，制定了防范措施，防堵疏漏，及时整改。同时加强职业道德教育，使护士爱岗敬业，视病人如亲人，执业水平不断提高。从而最大限度的减少了用药过程中的不安全隐患，减少了医患纠纷。为保障患者的生命安全，维护医院正常工作秩序起到了重要作用。
参考文献
[1]余琼.浅谈临床用药安全护理的体会.安徽医药，2001，2：138.
[2]章飞雪，叶凤珍，叶晓丹.临床护理安全用药管理的探索与思考.中国医院，2010,14（2）：74-76.
[3]沈洪.临床护士用药安全管理 护理研究，2009，23（4）：999.