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【摘要】 目的 应用桡骨远端骨膜瓣治疗手舟骨陈旧性骨折的临床疗效。方法 2007年l0月至2011年6月，对11例手舟骨骨不连患者采用桡骨远端骨膜瓣进行治疗。其中手舟骨腰部骨不连8例，手舟骨近端骨不连3例。切取桡骨骨膜瓣1.5cmx4.0cm。术后定期复查x线片，随访骨折愈合时间、腕痛、腕关节活动度等情况。结果 术后失访1例，10例获随访6-24个月（平均为12个月），骨折均获得愈合，平均愈合时间为12周，腕痛基本肖失。按Krimmer腕关节功能评分法评定：结果属优，7例；良，2例；可，l例。结论 应用桡骨远端骨膜瓣治疗舟骨陈旧性骨折可获得较好的临床效果。
【关键词】 手舟骨；骨折；桡骨；骨膜瓣
手舟骨骨折是腕部常见的骨折，由于手舟骨在腕关节的独特的解剖特点，在临床上被延误治疗导致骨折不愈合的情况时有发生。当其继续发展，将导致严重的腕关节改变：继发于舟月关节功能障碍的腕骨塌陷（SLAC）或继发于手舟骨不愈合的腕骨塌陷（SNAC），直接影响生活质量。2007年10月至2011年6月，我科对11例手舟骨陈旧性骨折、骨不连患者采用桡骨远端骨膜瓣进行治疗，术后疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11例，男9例，女2例。年龄2l-52岁，平均28.6岁。损伤原因：行走时跌伤4例，运动时摔伤3例，高处坠落伤3例，机器碾压伤1例。其中左侧4例，右侧7例。伤后距就诊时间3-24个月，平均4.5个月。其中8例病例为手舟骨腰部骨不愈合，3例为手舟骨近端骨不愈合。手舟骨x线及CT检查显示：骨折线清晰可见，断端有骨质吸收、硬化、囊性变等。临床表现：腕关节活动后均有不同程度的疼痛，患手握力下降，腕关节屈伸、尺桡偏受限，鼻烟窝压痛明显。
1.2 手术方法 患肢不驱血上止血带，取鼻烟窝处“L”形纵向切口6-8cm，一直延至手舟骨结节处。依次切开皮肤及皮下组织，保护好桡神经浅支和头静脉，在第1、2伸肌腱鞘支持带表面可见第1、2伸肌支持带上动脉自远端向近端走行。分别在该动脉及伴行静脉两侧0.5cm纵形切开伸肌支持带，向远端分离并包含宽约1.0cm筋膜组织的血管蒂，蒂部位于桡动脉背侧支于掌背弓吻合处，沿血管束切取1.5cmx4.0cm的桡骨骨膜。骨膜远端蒂相连，松开止血带，确认带蒂骨膜渗血明显，表明血供良好，通血数分钟后，继续上止血带。横形切开腕背关节囊，充分显露舟骨骨折部位，用小骨刀清除硬化骨，打通囊性区，暴露出新鲜骨折面，骨折复位满意后自近端向远端沿手舟骨长轴垂直骨折线方向打入1mm导针，c臂机下确定骨折位置良好后拧入合适长度的3.0mmAO加压螺钉。将带血管蒂的桡骨骨膜翻转，骨膜瓣的骨质面贴合在骨折处，与周围组织缝合固定，修复关节囊及背侧腕骨间韧带，彻底止血，关闭切口。术后前后石膏托固定腕关节轻度屈曲位。2周后，拆线，更换管型石膏固定于功能位。8周，更换成支具，10周，开始腕关节理疗、功能锻炼等康复治疗。
2 结果
术后10例获得随访，l例失访。随访6-24个月，平均12个月。经X线摄片，10例均达到骨性愈合，平均愈合时间12周。8例患者腕关节活动后，疼痛消失，2例诉活动后腕关节偶有轻微疼痛，但不影响日常生活和一般工作。腕关节的功能通过Krimmer腕关节评分法评定。1J，结果：优，7例；良，2例；可，l例。
3 讨论
3.1 手舟骨陈旧性骨折特点及治疗原则 手舟骨为腕骨中最长的一块，表面大部分为关节软骨，仅依靠结节部和腰部所附着的韧带中获得血液供应。一旦手舟骨腰部发生骨折，骨折近端则丧失血供，就会导致骨不连甚至骨坏死。在临床上，传统的手术方式如克氏针内固定、桡骨茎突切除等效果不确切。而当其继续发展，出现明显骨坏死、驼背畸形或腕塌陷，则缺乏可靠地治疗方。
3.2 骨膜瓣在治疗手舟骨陈旧性骨折中的意义 手舟骨的血液供应不稳定，即便骨折后早期获得治疗，手舟骨近端及腰部骨块缺血坏死及骨不连的发生率仍然较高。随着显微外科的发展，应用带血管的骨膜瓣移植治疗一直是大家认可的方法。田光磊报道用于手舟骨骨折治疗的桡骨远端血管种类繁多。我科采用桡骨远端骨膜瓣来重建舟骨血运，临床效果良好。植入的骨膜瓣不仅能依靠自身微循环向四周呈放射状大量增生血管，而且外骨膜的成骨量占全部骨折愈合的成骨量30%，外骨膜内生骨层的成骨量最重要。
3.3 选择内固定的必要性 加压螺钉治疗手舟骨骨不连是目前较常用的方法，国内、外均得到广泛的应用。坚强的内固定可增加骨端的稳定性，有利于血管的滋长，骨端加压缩短了骨细胞爬行距离，促进骨痂的生长和骨化，更重要的是消除了手舟骨的剪力，为骨愈合创造了条件。因此，我们采用与切取骨膜瓣同一背侧切口，不再从掌侧另做切151，将加压螺钉从近端顺手舟骨长轴打入远端，将钉尾埋在软骨面下，这样不影响关节活动和软骨面的自身修复，可免两次手术取出的痛苦。
3.4 本手术方式的优点和缺点 我们体会，采用本术式有以下优点：①在同一切口完成手术，操作简单，损伤较小。②桡骨远端骨膜瓣用来转位血管种类较多，且其解剖恒定，起始处管径较粗，发生血管痉挛可能性小。③骨膜瓣逆行转移可包绕手舟骨的任何部位。④螺钉埋入关节软骨内，不用二次取出，可早期活动腕关节。缺点是骨膜瓣在包绕骨折处时，固定较困难，有滑脱可能，我们强调手术时必须将骨膜与周围软组织及关节囊缝合确切。应用桡骨远端骨膜瓣治疗手舟骨陈旧性骨折从骨折端的稳定和充足的血运两方面去适应手舟骨的生物解剖特点，较大程度促进手舟骨骨不连愈合。因此，本术式是治疗手舟骨早期骨坏死、骨不连的良好选择。
【关键词】 手舟骨；骨折；桡骨；骨膜瓣
手舟骨骨折是腕部常见的骨折，由于手舟骨在腕关节的独特的解剖特点，在临床上被延误治疗导致骨折不愈合的情况时有发生。当其继续发展，将导致严重的腕关节改变：继发于舟月关节功能障碍的腕骨塌陷（SLAC）或继发于手舟骨不愈合的腕骨塌陷（SNAC），直接影响生活质量。2007年10月至2011年6月，我科对11例手舟骨陈旧性骨折、骨不连患者采用桡骨远端骨膜瓣进行治疗，术后疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共11例，男9例，女2例。年龄2l-52岁，平均28.6岁。损伤原因：行走时跌伤4例，运动时摔伤3例，高处坠落伤3例，机器碾压伤1例。其中左侧4例，右侧7例。伤后距就诊时间3-24个月，平均4.5个月。其中8例病例为手舟骨腰部骨不愈合，3例为手舟骨近端骨不愈合。手舟骨x线及CT检查显示：骨折线清晰可见，断端有骨质吸收、硬化、囊性变等。临床表现：腕关节活动后均有不同程度的疼痛，患手握力下降，腕关节屈伸、尺桡偏受限，鼻烟窝压痛明显。
1.2 手术方法 患肢不驱血上止血带，取鼻烟窝处“L”形纵向切口6-8cm，一直延至手舟骨结节处。依次切开皮肤及皮下组织，保护好桡神经浅支和头静脉，在第1、2伸肌腱鞘支持带表面可见第1、2伸肌支持带上动脉自远端向近端走行。分别在该动脉及伴行静脉两侧0.5cm纵形切开伸肌支持带，向远端分离并包含宽约1.0cm筋膜组织的血管蒂，蒂部位于桡动脉背侧支于掌背弓吻合处，沿血管束切取1.5cmx4.0cm的桡骨骨膜。骨膜远端蒂相连，松开止血带，确认带蒂骨膜渗血明显，表明血供良好，通血数分钟后，继续上止血带。横形切开腕背关节囊，充分显露舟骨骨折部位，用小骨刀清除硬化骨，打通囊性区，暴露出新鲜骨折面，骨折复位满意后自近端向远端沿手舟骨长轴垂直骨折线方向打入1mm导针，c臂机下确定骨折位置良好后拧入合适长度的3.0mmAO加压螺钉。将带血管蒂的桡骨骨膜翻转，骨膜瓣的骨质面贴合在骨折处，与周围组织缝合固定，修复关节囊及背侧腕骨间韧带，彻底止血，关闭切口。术后前后石膏托固定腕关节轻度屈曲位。2周后，拆线，更换管型石膏固定于功能位。8周，更换成支具，10周，开始腕关节理疗、功能锻炼等康复治疗。
2 结果
术后10例获得随访，l例失访。随访6-24个月，平均12个月。经X线摄片，10例均达到骨性愈合，平均愈合时间12周。8例患者腕关节活动后，疼痛消失，2例诉活动后腕关节偶有轻微疼痛，但不影响日常生活和一般工作。腕关节的功能通过Krimmer腕关节评分法评定。1J，结果：优，7例；良，2例；可，l例。
3 讨论
3.1 手舟骨陈旧性骨折特点及治疗原则 手舟骨为腕骨中最长的一块，表面大部分为关节软骨，仅依靠结节部和腰部所附着的韧带中获得血液供应。一旦手舟骨腰部发生骨折，骨折近端则丧失血供，就会导致骨不连甚至骨坏死。在临床上，传统的手术方式如克氏针内固定、桡骨茎突切除等效果不确切。而当其继续发展，出现明显骨坏死、驼背畸形或腕塌陷，则缺乏可靠地治疗方。
3.2 骨膜瓣在治疗手舟骨陈旧性骨折中的意义 手舟骨的血液供应不稳定，即便骨折后早期获得治疗，手舟骨近端及腰部骨块缺血坏死及骨不连的发生率仍然较高。随着显微外科的发展，应用带血管的骨膜瓣移植治疗一直是大家认可的方法。田光磊报道用于手舟骨骨折治疗的桡骨远端血管种类繁多。我科采用桡骨远端骨膜瓣来重建舟骨血运，临床效果良好。植入的骨膜瓣不仅能依靠自身微循环向四周呈放射状大量增生血管，而且外骨膜的成骨量占全部骨折愈合的成骨量30%，外骨膜内生骨层的成骨量最重要。
3.3 选择内固定的必要性 加压螺钉治疗手舟骨骨不连是目前较常用的方法，国内、外均得到广泛的应用。坚强的内固定可增加骨端的稳定性，有利于血管的滋长，骨端加压缩短了骨细胞爬行距离，促进骨痂的生长和骨化，更重要的是消除了手舟骨的剪力，为骨愈合创造了条件。因此，我们采用与切取骨膜瓣同一背侧切口，不再从掌侧另做切151，将加压螺钉从近端顺手舟骨长轴打入远端，将钉尾埋在软骨面下，这样不影响关节活动和软骨面的自身修复，可免两次手术取出的痛苦。
3.4 本手术方式的优点和缺点 我们体会，采用本术式有以下优点：①在同一切口完成手术，操作简单，损伤较小。②桡骨远端骨膜瓣用来转位血管种类较多，且其解剖恒定，起始处管径较粗，发生血管痉挛可能性小。③骨膜瓣逆行转移可包绕手舟骨的任何部位。④螺钉埋入关节软骨内，不用二次取出，可早期活动腕关节。缺点是骨膜瓣在包绕骨折处时，固定较困难，有滑脱可能，我们强调手术时必须将骨膜与周围软组织及关节囊缝合确切。应用桡骨远端骨膜瓣治疗手舟骨陈旧性骨折从骨折端的稳定和充足的血运两方面去适应手舟骨的生物解剖特点，较大程度促进手舟骨骨不连愈合。因此，本术式是治疗手舟骨早期骨坏死、骨不连的良好选择。