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【摘 要】随着现代医学技术的不断发展，医用高值耗材被越来越多地应用于临床医疗中。由于医用高值耗材多是作用于人体的价值较高的消耗性医疗器械，其安全性至关重要，对其生产使用必须严格控制，因此医院应当加强医用高值耗材的管理。本文首先概述医院高值耗材的管理方法，在此基础上分析高值耗材管理过程中存在的问题，针对问题提出强化高值耗材管理中的采购职能，利用条形码技术促进一级库履行高值耗材监管职能，利用条形码技术堵塞二级库监管漏洞的管理优化建议。以期通过本研究来理顺高值耗材管理环节，提高管理效率，实现对高值耗材安全性、及时性、性价比的监管，保障医疗质量安全的同时让利于民。
【关键词】医院；高值耗材；管理
随着现代医学技术的不断发展，医用高值耗材被越来越多地应用于临床医疗中。由于高值耗材多是作用于人体的价值较高的消耗性医疗器械，如心脏介入类、外周血管介入类、人工关节类、其他脏器介入替代类等医用材料，其安全性至关重要，对其生产使用必须严格控制，因此医院应当加强医用高值耗材的管理。
一、医院高值耗材管理方法概述
1.高值耗材管理采用反向物流流程
高值耗材由于其种类繁多、型号复杂、价值高昂，大量储备会造成医院资金占用过大，高值耗材过期损失风险。因此，目前医院高值耗材管理多采用反向物流流程，即先使用后办理出入库手续。具体操作为：手术前，采购中心通知相关供应商在拟定的手术当日，提供术中可能用到的各型号高值耗材；手术中，医师根据手术需要选定所需型号高值耗材并验收，在供应商的发货单上签字确认；手术后，医师在手术记录上签字确认，护士根据手术记录上高值耗材使用情况对病人进行记账，然后再到供应科办理已使用高值耗材的出入库手续。
2.高值耗材采用两级库管理方式
医院高值耗材采用两级库管理方式。具体方式为：供应科做为高值耗材管理的一级库，由于先使用后办理“平出平入”出入库手续的反向物流流程，其库存一般为零；各相关临床使用科室为高值耗材管理的二级库，由于高值耗材的预储备、使用、记账、办理出入库手续由临床使用科室护士完成，因此二级库是高值耗材的实际管理部门。高值耗材的预储备，是指待使用高值耗材由供应商直接送货到临床使用科室进行预存放，待使用后到一级库办理正式的出入库手续，并通知供应商开发票与医院进行结算。
二、高值耗材管理过程中存在的问题
1.采购职能弱化
由于手术前对使用的高值耗材具体型号等不确定，导致采购中心采取通知相关供应商预备货，由手术医师在术中根据手术情况进行选择使用。这个过程中采购中心实际上只起到一个通知作用，通知相关供应商跟进手术进行供货，这样的采购多为单一来源采购，采购中心无法行使高值耗材的招标采购职能，不能预先监管要采购高值耗材的型号、价格等信息，容易因信息不对称造成价格虚高，使医院承担高值耗材性价比不高的风险，增加病人的费用负担。
2.一级库管理职能缺失
由于高值耗材先使用后办理出入库的反向物流流程，做为高值耗材管理一级库的供应科仅在这个流程的最后充当了完备出入库票据的角色，仅是为了完备结账手续，没有实质履行验收入库、仓储保管、领用发出的职能，不能对高值耗材的流转起到监督控制的作用，可能产生医疗质量安全隐患；供应科对高值耗材的相关供应商、生产厂家、品牌、型号等情况都是事后补办出入库时才获知，后知后觉，记录相关已使用高值耗材的信息会不完整，不准确，一旦作用于人体的高值耗材出现问题，将产生追溯困难，索赔困难问题。
3.二级库监管出现漏洞
（1）采用预储备高值耗材暂存二级库方式，一般由临床使用科室的护士长备查登记管理，使用前不办理正式的入库手续，这个过程中可能出现暂存高值耗材过期失效、莫名遗失、备查账登记不全、管理混乱等问题，容易与供应商发生扯皮，增加医院承担损失的风险。
（2）高值耗材使用后对病人进行记账，往往是手术结束后，护士根据手术记录上医师签字确认的项目记账，由于事后记账因而不能排除人工记账差错漏费、人情关系漏费的可能，使医院遭受经济损失。
（3）临床使用科室做为高值耗材管理二级库，存在利用记账与出入库办理不同步的时间差来调节科室绩效情况，如记账在当月则收入记入当月，而出入库办理在下月则成本记入下月，以此来调节科室绩效，导致医院经营数据不实；若长期不办理出入库会导致医院少记负债，容易引发财务风险，一旦供应商集中要款，则会造成短时间财务负债急骤增加，甚至资金断链风险。
三、医院高值耗材管理的优化建议
高值耗材管理的要求应是质量安全、供应及时、性价比高，要达到该管理要求，就应对高值耗材管理过程中的问题采取相应措施，优化流程，阻塞漏洞，降低风险。
1.强化高值耗材管理中的采购职能
（1）制定高值耗材采购目录。由医院装备管理委员会讨论决定高值耗材采购目录，减少不必要的种类，并确定目录中高值耗材临床使用指针，以指导临床医用高值耗材的适用情况，杜绝滥用、乱用；对于目录外耗材使用，实行严格的申请审批制度，经医院装备管理委员会审批同意后，方可进行采购程序，以加强临时采购高值耗材的监管。
（2）对高值耗材供应商进行遴选。根据高值耗材采购目录及审批决议，采购中心按照公平、公开、公正、双向选择的原则，执行严格的招标遴选程序，择优确定综合实力强的高值耗材供应商实施集中配送。在招标遴选过程中，招标小组要对供应商的营业执照、经营许可证、所供应高值耗材目录及对应的生产企业许可证、注册证等进行查验，禁止向不符合资质要求的供应商、生产企业采购，在招标采购环节就对高值耗材的质量安全、性价比进行监管。
（3）对高值耗材供应商进行考核。采购中心负责建立供应商档案，档案内容包括供应商的资质、高值耗材的生产企业证照及医疗器械注册证等，分类存放，及时更新。采购中心与经过招标遴选的中标供应商签订供货合同后，每季度对供应商进行一次评价，评价从配送高值耗材的产品质量、产品价格、供货能力、相关服务、供应商信誉等方面进行评价和综合分析，填报《供应商量化考核表》并在医院网站进行公示，接受监督。供应商若存在违规销售行为将会列入不合格的“黑名单”，医院将立即停止与该供应商的供货合同，不再采购和使用该供应商的产品；如果供应商连续两年在醫院的年度评价中达到“合格”，医院将延续供货合同。通过考核评价供应商来进行高值耗材采购事后监督，促使供应商及时提供质量安全、性价比高的高值耗材。 （4）采购中心通过“阳光采购”平台执行采购任务。根据《陕西省卫生计生委关于启动高值医用耗材网上阳光釆购工作的通告》（陕卫药政发〔2017〕1号），医院应执行高值耗材网上阳光采购。陕西省“阳光采购”平台是政府主导，实行品种和价格动态调整、左右联动、促进价格；政府通过“阳光采购”平台履行监管功能，促进医用耗材的合理使用。医院通过“阳光采购”平台进行采购，能够及时查验高值耗材供应商、生产商、产品等信息，有利于公平、公开、公正采购交易，保障所采购高值耗材的质量安全；“阳光采购”平台上高值耗材品种、型号众多，有利于医院及时采购到所需高值耗材；由于“阳光采购”平台上信息的动态调整，信息对称促进医院提高采购高值耗材的性价比，降低了采购价格虚高的风险；“阳光采购”平台公开透明、阳光操作，“平台网采率”能够考核医院的采购行为，有利于廉洁采购。
（5）实行“两票制”采购。陕西省医改办等八部门《关于在全省公立医疗机构实行药品和医用耗材“两票制”的通知》（陕医改办发〔2017〕4号），要求医用耗材供应商执行“两票制”供货，医院采购高值耗材时应落实“两票制”。高值耗材的“两票”是指高值耗材从生产企业卖到一级供应商开一次发票，供应商卖到医院再开一次发票。“两票制”执行形式为供应商给医院开具本公司发票，同时要附生产企业给供应商开的供货发票复印件，医院采购高值耗材付款时要一一对应查对“两票”的产品名称、批号、价格、数量等信息的关联性，对未执行“两票”的供应商不予以付款。高值耗材采购落实"两票制”将改变目前高值耗材流通环节过多，层层加价的问题，同时所附的“两票”使得高值耗材价格公开透明，从而遏制高值耗材价格虚高，降低医院手术成本，减轻病人负担。
2.利用条形码技术促进一级库履行高值耗材监管职能
做为高值耗材管理一级库的供应科可利用条形码技术对每一件高值耗材的流转全过程进行跟踪，从而对其进行监控。条形码信息流过程：
（1）利用信息系统建立高值耗材信息数据库，包含供应商、生产商、产品名称、型号、注册证等信息，通过对预储备的高值耗材扫码生成与其信息一一对应的唯一条形码，条形码粘贴于高值耗材上，将随高值耗材的实物流转而流转。虽然生成条形码时未实际入库，但一级库可通过信息系统监控二级库预储备的高值耗材数量、价格、有效期等情况，从而履行库存监管职能。
（2）高值耗材使用时，一联条形码要贴于手术记录上，必须通过扫描条形码才能进行记账，而未经过合法性验证未生成条形码的高值耗材将不能进行记账，这就杜绝了私带材料手术情况，从而保证高值耗材的合法、合规和质量安全。扫码记账后，一级库就可通过信息系统提醒功能，适时得到高值耗材使用情况信息反馈，可及时督促二级库对已使用高值耗材办理出入库手续，促进医院及科室收入与成本相匹配，从而真实反映财务信息。
（3）通过条形码可双向追溯高值耗材物流信息，一旦作用于人体的高值耗材出现问题，向上可追溯到供应商、生产商、批号等信息，向下可追溯到使用的病人，查询信息方便、快捷、高效。
3.利用条形码技术堵塞二级库监管漏洞
（1）采用条形码技术对每一件预储备的高值耗材进行扫码生成唯一条形码，从而实现对高值耗材的信息化管理。做为二级库的临床使用科室可通过信息系统方便、快速查看预储备高值耗材名称、批号、数量、有效期等情况，与供应商也可实现适时对账，加之一级库也通过信息系统监控预储备高值耗材情况，从而减少了由于二级库管理不善导致的预储备高值耗材损失风险。
（2）高值耗材使用后，必须通过扫描条形码记账，记账简单、准确，防止错费，而使用后若不记账，将会通过月末盘点反馈信息，从而防止漏费。
（3）由于扫码记账后，一级库可通过信息系统监控到高值耗材流向和使用情况，会督促二级库及时办理出入库手续，从而缩短记账与办理出入库手续的时间差，有利于财务信息的真实、可靠，从而提升财务管理水平。
四、总结
医院高值耗材的使用事关生命安危，医院应通过采购流程再造和条形码技术来理顺高值耗材管理环节，提高管理效率，从而实现对高值耗材的安全性、及时性、性价比监管，保障医疗质量安全的同时让利于民。
参考文献：
[1]山其君，周力.基于射频识别技术的高值耗材全流程精细化管理系统[J].中国医学装备，2017，14（10）：114-116.
[2]邢聪艳，林民强.医用高值耗材精细化管理效果研究[J].中国继续医学教育，2017.9（21）：48-50.
[3]戴春雷，储晓彬，季建峰.环节控制在高值医用耗材管理中的应用[J].江苏卫生事业管理，2017.28（03）：57-59.
[4]蒋秉梁，张新荣.医用高值耗材科学管理模式探讨[J].中国医学装备，2017.14（01）：107-110.
[5]武文成，徐海青.醫用高值耗材管理的实践与探索[J].行政事业资产与财务，2016（09）：12-13+6.
【关键词】医院；高值耗材；管理
随着现代医学技术的不断发展，医用高值耗材被越来越多地应用于临床医疗中。由于高值耗材多是作用于人体的价值较高的消耗性医疗器械，如心脏介入类、外周血管介入类、人工关节类、其他脏器介入替代类等医用材料，其安全性至关重要，对其生产使用必须严格控制，因此医院应当加强医用高值耗材的管理。
一、医院高值耗材管理方法概述
1.高值耗材管理采用反向物流流程
高值耗材由于其种类繁多、型号复杂、价值高昂，大量储备会造成医院资金占用过大，高值耗材过期损失风险。因此，目前医院高值耗材管理多采用反向物流流程，即先使用后办理出入库手续。具体操作为：手术前，采购中心通知相关供应商在拟定的手术当日，提供术中可能用到的各型号高值耗材；手术中，医师根据手术需要选定所需型号高值耗材并验收，在供应商的发货单上签字确认；手术后，医师在手术记录上签字确认，护士根据手术记录上高值耗材使用情况对病人进行记账，然后再到供应科办理已使用高值耗材的出入库手续。
2.高值耗材采用两级库管理方式
医院高值耗材采用两级库管理方式。具体方式为：供应科做为高值耗材管理的一级库，由于先使用后办理“平出平入”出入库手续的反向物流流程，其库存一般为零；各相关临床使用科室为高值耗材管理的二级库，由于高值耗材的预储备、使用、记账、办理出入库手续由临床使用科室护士完成，因此二级库是高值耗材的实际管理部门。高值耗材的预储备，是指待使用高值耗材由供应商直接送货到临床使用科室进行预存放，待使用后到一级库办理正式的出入库手续，并通知供应商开发票与医院进行结算。
二、高值耗材管理过程中存在的问题
1.采购职能弱化
由于手术前对使用的高值耗材具体型号等不确定，导致采购中心采取通知相关供应商预备货，由手术医师在术中根据手术情况进行选择使用。这个过程中采购中心实际上只起到一个通知作用，通知相关供应商跟进手术进行供货，这样的采购多为单一来源采购，采购中心无法行使高值耗材的招标采购职能，不能预先监管要采购高值耗材的型号、价格等信息，容易因信息不对称造成价格虚高，使医院承担高值耗材性价比不高的风险，增加病人的费用负担。
2.一级库管理职能缺失
由于高值耗材先使用后办理出入库的反向物流流程，做为高值耗材管理一级库的供应科仅在这个流程的最后充当了完备出入库票据的角色，仅是为了完备结账手续，没有实质履行验收入库、仓储保管、领用发出的职能，不能对高值耗材的流转起到监督控制的作用，可能产生医疗质量安全隐患；供应科对高值耗材的相关供应商、生产厂家、品牌、型号等情况都是事后补办出入库时才获知，后知后觉，记录相关已使用高值耗材的信息会不完整，不准确，一旦作用于人体的高值耗材出现问题，将产生追溯困难，索赔困难问题。
3.二级库监管出现漏洞
（1）采用预储备高值耗材暂存二级库方式，一般由临床使用科室的护士长备查登记管理，使用前不办理正式的入库手续，这个过程中可能出现暂存高值耗材过期失效、莫名遗失、备查账登记不全、管理混乱等问题，容易与供应商发生扯皮，增加医院承担损失的风险。
（2）高值耗材使用后对病人进行记账，往往是手术结束后，护士根据手术记录上医师签字确认的项目记账，由于事后记账因而不能排除人工记账差错漏费、人情关系漏费的可能，使医院遭受经济损失。
（3）临床使用科室做为高值耗材管理二级库，存在利用记账与出入库办理不同步的时间差来调节科室绩效情况，如记账在当月则收入记入当月，而出入库办理在下月则成本记入下月，以此来调节科室绩效，导致医院经营数据不实；若长期不办理出入库会导致医院少记负债，容易引发财务风险，一旦供应商集中要款，则会造成短时间财务负债急骤增加，甚至资金断链风险。
三、医院高值耗材管理的优化建议
高值耗材管理的要求应是质量安全、供应及时、性价比高，要达到该管理要求，就应对高值耗材管理过程中的问题采取相应措施，优化流程，阻塞漏洞，降低风险。
1.强化高值耗材管理中的采购职能
（1）制定高值耗材采购目录。由医院装备管理委员会讨论决定高值耗材采购目录，减少不必要的种类，并确定目录中高值耗材临床使用指针，以指导临床医用高值耗材的适用情况，杜绝滥用、乱用；对于目录外耗材使用，实行严格的申请审批制度，经医院装备管理委员会审批同意后，方可进行采购程序，以加强临时采购高值耗材的监管。
（2）对高值耗材供应商进行遴选。根据高值耗材采购目录及审批决议，采购中心按照公平、公开、公正、双向选择的原则，执行严格的招标遴选程序，择优确定综合实力强的高值耗材供应商实施集中配送。在招标遴选过程中，招标小组要对供应商的营业执照、经营许可证、所供应高值耗材目录及对应的生产企业许可证、注册证等进行查验，禁止向不符合资质要求的供应商、生产企业采购，在招标采购环节就对高值耗材的质量安全、性价比进行监管。
（3）对高值耗材供应商进行考核。采购中心负责建立供应商档案，档案内容包括供应商的资质、高值耗材的生产企业证照及医疗器械注册证等，分类存放，及时更新。采购中心与经过招标遴选的中标供应商签订供货合同后，每季度对供应商进行一次评价，评价从配送高值耗材的产品质量、产品价格、供货能力、相关服务、供应商信誉等方面进行评价和综合分析，填报《供应商量化考核表》并在医院网站进行公示，接受监督。供应商若存在违规销售行为将会列入不合格的“黑名单”，医院将立即停止与该供应商的供货合同，不再采购和使用该供应商的产品；如果供应商连续两年在醫院的年度评价中达到“合格”，医院将延续供货合同。通过考核评价供应商来进行高值耗材采购事后监督，促使供应商及时提供质量安全、性价比高的高值耗材。 （4）采购中心通过“阳光采购”平台执行采购任务。根据《陕西省卫生计生委关于启动高值医用耗材网上阳光釆购工作的通告》（陕卫药政发〔2017〕1号），医院应执行高值耗材网上阳光采购。陕西省“阳光采购”平台是政府主导，实行品种和价格动态调整、左右联动、促进价格；政府通过“阳光采购”平台履行监管功能，促进医用耗材的合理使用。医院通过“阳光采购”平台进行采购，能够及时查验高值耗材供应商、生产商、产品等信息，有利于公平、公开、公正采购交易，保障所采购高值耗材的质量安全；“阳光采购”平台上高值耗材品种、型号众多，有利于医院及时采购到所需高值耗材；由于“阳光采购”平台上信息的动态调整，信息对称促进医院提高采购高值耗材的性价比，降低了采购价格虚高的风险；“阳光采购”平台公开透明、阳光操作，“平台网采率”能够考核医院的采购行为，有利于廉洁采购。
（5）实行“两票制”采购。陕西省医改办等八部门《关于在全省公立医疗机构实行药品和医用耗材“两票制”的通知》（陕医改办发〔2017〕4号），要求医用耗材供应商执行“两票制”供货，医院采购高值耗材时应落实“两票制”。高值耗材的“两票”是指高值耗材从生产企业卖到一级供应商开一次发票，供应商卖到医院再开一次发票。“两票制”执行形式为供应商给医院开具本公司发票，同时要附生产企业给供应商开的供货发票复印件，医院采购高值耗材付款时要一一对应查对“两票”的产品名称、批号、价格、数量等信息的关联性，对未执行“两票”的供应商不予以付款。高值耗材采购落实"两票制”将改变目前高值耗材流通环节过多，层层加价的问题，同时所附的“两票”使得高值耗材价格公开透明，从而遏制高值耗材价格虚高，降低医院手术成本，减轻病人负担。
2.利用条形码技术促进一级库履行高值耗材监管职能
做为高值耗材管理一级库的供应科可利用条形码技术对每一件高值耗材的流转全过程进行跟踪，从而对其进行监控。条形码信息流过程：
（1）利用信息系统建立高值耗材信息数据库，包含供应商、生产商、产品名称、型号、注册证等信息，通过对预储备的高值耗材扫码生成与其信息一一对应的唯一条形码，条形码粘贴于高值耗材上，将随高值耗材的实物流转而流转。虽然生成条形码时未实际入库，但一级库可通过信息系统监控二级库预储备的高值耗材数量、价格、有效期等情况，从而履行库存监管职能。
（2）高值耗材使用时，一联条形码要贴于手术记录上，必须通过扫描条形码才能进行记账，而未经过合法性验证未生成条形码的高值耗材将不能进行记账，这就杜绝了私带材料手术情况，从而保证高值耗材的合法、合规和质量安全。扫码记账后，一级库就可通过信息系统提醒功能，适时得到高值耗材使用情况信息反馈，可及时督促二级库对已使用高值耗材办理出入库手续，促进医院及科室收入与成本相匹配，从而真实反映财务信息。
（3）通过条形码可双向追溯高值耗材物流信息，一旦作用于人体的高值耗材出现问题，向上可追溯到供应商、生产商、批号等信息，向下可追溯到使用的病人，查询信息方便、快捷、高效。
3.利用条形码技术堵塞二级库监管漏洞
（1）采用条形码技术对每一件预储备的高值耗材进行扫码生成唯一条形码，从而实现对高值耗材的信息化管理。做为二级库的临床使用科室可通过信息系统方便、快速查看预储备高值耗材名称、批号、数量、有效期等情况，与供应商也可实现适时对账，加之一级库也通过信息系统监控预储备高值耗材情况，从而减少了由于二级库管理不善导致的预储备高值耗材损失风险。
（2）高值耗材使用后，必须通过扫描条形码记账，记账简单、准确，防止错费，而使用后若不记账，将会通过月末盘点反馈信息，从而防止漏费。
（3）由于扫码记账后，一级库可通过信息系统监控到高值耗材流向和使用情况，会督促二级库及时办理出入库手续，从而缩短记账与办理出入库手续的时间差，有利于财务信息的真实、可靠，从而提升财务管理水平。
四、总结
医院高值耗材的使用事关生命安危，医院应通过采购流程再造和条形码技术来理顺高值耗材管理环节，提高管理效率，从而实现对高值耗材的安全性、及时性、性价比监管，保障医疗质量安全的同时让利于民。
参考文献：
[1]山其君，周力.基于射频识别技术的高值耗材全流程精细化管理系统[J].中国医学装备，2017，14（10）：114-116.
[2]邢聪艳，林民强.医用高值耗材精细化管理效果研究[J].中国继续医学教育，2017.9（21）：48-50.
[3]戴春雷，储晓彬，季建峰.环节控制在高值医用耗材管理中的应用[J].江苏卫生事业管理，2017.28（03）：57-59.
[4]蒋秉梁，张新荣.医用高值耗材科学管理模式探讨[J].中国医学装备，2017.14（01）：107-110.
[5]武文成，徐海青.醫用高值耗材管理的实践与探索[J].行政事业资产与财务，2016（09）：12-13+6.