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[摘要] 目的 评估关节镜下松解桡侧腕短伸肌腱治疗顽固性肱骨外上髁炎的效果。 方法 回顾性分析从2014年7月～2016年6月间的52例顽固性肱骨外上髁炎患者，行关节镜下桡侧腕短伸肌腱松解术，并进行VAS评分、快速DASH功能评分和满意度调查。 结果 随访（16.4±3.6）个月，VAS疼痛评分从术前平均（7.1±1.5）分提高到静息时平均（1.4±1.1）分，活动时（2.1±1.7）分，快速DASH功能评分从术前平均（49.6±14.6）分提高到术后（16.5±10.2）分，患者满意度达94%，术后没有出现并发症。 结论 关节镜下松解桡侧腕短伸肌腱治疗顽固性肱骨外上髁炎安全有效。
[关键词] 肱骨外上髁炎；关节镜；桡侧腕短伸肌腱；松解
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0075-04
[Abstract] Objective To evaluate the effect of arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis. Methods 52 patients with refractory external humeral epicondylitis who were admitted to our hospital from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis were performed， and VAS score， fast DASH function score and satisfaction survey were carried out. Results The patients were followed up for（16.4±3.6）months. The VAS pain score was increased from an average of（7.1±1.5） preoperatively to an average of（1.4±1.1） at rest， and（2.1±1.7） during activity. Fast DASH function score was increased from an average of（49.6±14.6） preoperative to（16.5±10.2） postoperative， with the patient satisfaction of 94%. Postoperative complications were not detected. Conclusion It is safe and effective for arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis.
[Key words] External humeral epicondylitis； Arthroscopy； Tendon of musculus extensor carpi radialis brevis； Release
肱骨外上髁炎，或稱“网球肘”，是肘关节常见疾病，成年人发病率为1%～3%[1]。肱骨外上髁炎与网球运动有关，但只有5%～10%的患者参与这项运动，此病与工作密切相关。肱骨外上髁炎，虽然名为炎症，其实是一种非炎症性疾病，是成纤维细胞和血管反应性肌腱病，称为血管成纤维细胞变性。这是自限性疾病，绝大多数患者通过保守治疗就能得到改善，然而，一些如病程长，既往的局部封闭史、骨科手术史等因素会导致预后不良，这些情况增加了手术的可能性[2]。对肱骨外上髁炎的治疗有多种手术方式[3，4]，其共同点是松解桡侧腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis，ECRB）腱或清除病变组织。关节镜下松解ECRB治疗肱骨外上髁炎有创伤小、恢复快等优点，从2014年7月～2016年6月，我院采用关节镜下松解ECRB治疗肱骨外上髁炎患者52例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2014年7月～2016年6月因肱骨外上髁炎在本院行关节镜下ECRB松解术者52例，男16例（30%），女36例（70%），手术时年龄33～66岁，平均（49.8±9.7）岁，纳入标准：符合肱骨外上髁炎诊断，术前保守治疗至少6个月，具备手术适应证，配合本次随访。排除标准：无手术适应证，不能配合随访者。
1.2 方法
手术由同一位高职称医师执行，所有手术患者均采用全身麻醉，止血带捆绑在上臂根部，取侧卧位前臂悬挂，确认主要的解剖标志后，于后外侧软点往关节腔内注射生理盐水20 mL以扩张关节囊利于穿刺。采用标准内外侧入路。内侧入路用于观察，外侧入路用于操作，从外侧入路打开关节囊，可见到位于关节囊和伸肌总腱间退变ECRB起点，用射频于外上髁分离ECRB，从内向外松解桡侧腕短伸肌腱，射频清除病变肌腱（图1），只保留正常肌腱组织，注意向后松解时不要超过肱骨外髁的一半，另需注意保护外侧副韧带以避免术后关节不稳。肌腱完全松解后，使用磨头清除肌腱骨性起始点以达到去皮质化（图2）。我们不常规检查后室，除非术前提示有病变。 术后肘关节屈曲90°固定1 d，术后第2天，肘关节开始活动，逐渐恢复至能忍受的日常活动。4周后开始用力握和伸腕，3个月后活动不受限制。
1.3 观察指标
52例患者由一名医师进行静息时和活动时的视觉模拟评分（Visual analogue scale/score，VAS），0分表示一点都不痛，10分表示能想象到的最剧烈的疼痛，快速DASH功能评分[5]及患者的满意度调查，记录患者最后一次随访时的满意度，满意度分四级[6]：非常满意，满意，一般，不满意。非常满意和满意组成满意组，一般和不满意组成不满意组。记录术前病程、术后并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS22统计软件对所得数据进行统计处理，VAS评分和DASH功能评分的术前术后比较采用方差分析，关节镜下Baker分型与术后VAS评分、DASH功能评分的相关性分析采用Spearman相关系数检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAS评分和快速DASH评分
术前病程平均（14.3±12.7）个月，优势臂38例（73%）。
术后随访（16.4±3.6）月，快速DASH评分从术前（49.6±14.6）分提高到（16.5±10.2）分，VAS疼痛评分从术前平均（7.1±1.5）分提高到静息时平均（1.4±1.1）分，活动时（2.1±1.7）分（表1），术后和术前相比有显著性差异（P=0.000）。
2.2 患者满意度比较
52例患者中，39例（75%）在最后随访时对手术非常满意，10例（19%）患者在患肢用力活动或重复活动时有轻度疼痛，仍对手术满意，没有患者对手术结果表示一般，3例（6%）患者日常活动时仍有明显疼痛，认为手术失败，对手术不满意，手术总满意度为94%。
2.3 关节镜发现
关节镜手术中，10例（19%）患者在关节腔内肱桡关节区滑膜增生，术中予清除，其中1例患者关节腔游离体需要取出（图3）。根据Baker分型，20例（38%）为1型损伤（关节囊完整），22例（42%）为2型损伤（关节囊线性撕裂），10例（19%）为3型损伤（关节囊完全撕裂，ECRB起点撕脱）。关节镜下的Baker分型和术后的VAS评分及DASH评分无明显相关性（P>0.05）。
2.4 并发症
所有患者没有出现并发症。
3 讨论
肱骨外上髁炎患者大部分能自行缓解或通过保守治疗得到改善，4%～16%病例在保守治疗超过6个月后症状没有改善或不满意[2，7]，这时就有必要手术干预，对保守治疗失败的顽固性肱骨外上髁炎，ECRB松解是公认的一种治疗方法，其目的是阻止肌腱的退变过程，促进肌腱愈合。对ECRB松解有开放、经皮和关节镜下三种方式，关节镜下松解术包括在松解ECRB时切除病变肌腱组织。文献显示关节镜下ECRB松解治疗顽固性肱骨外上髁炎的VAS评分和DASH功能评分是明显改善的，Lattermann等[1]在随访36例关节镜下松解治疗肱骨外上髁炎的患者中，VAS评分从术前的（8.5±1.3）分提高到术后的（1.9±2.4）分；Nascimento等[8]在平均随访2.02年后，发现47例肘关节镜下松解术后的患者VAS评分从术前的（7.8±1.8）分提高到术后静息时的（1.0±0.9）分，活動时的（3.0±2.7）分，DASH功能评分从术前的（50.1±19.9）分提高到术（25.9±23.8）分。Solheim等[9]比较关节镜和开放两种方式松解ECRB治疗网球肘，在关节镜组，快速DASH评分从术前的（60.2±15.4）分提高到术后的（11.3±15.1）分。在本研究中，VAS评分从术前的（7.1±1.5）分提高到术后静息时的（1.4±1.1）分，活动时的（2.1±1.7）分；快速DASH评分从术前的（49.6±14.6）分高到术后的（16.5±10.2）分。结果与前述报道类似。
肘关节镜下松解术治疗顽固性网球肘的效果是肯定的，但和开放性手术相比哪种方式效果更佳，目前尚无一致结论。Szabo[10]报道，不管使用哪种技术，术后53个月的平均VAS评分都为1.1；但也有一些研究，发现关节镜手术比开放手术效果更好，Solheim等[9]报道305例肘关节中，关节镜手术快速DASH评分比开放手术明显好；Peart等[11]报道关节镜手术较开放手术临床效果好，康复时间短。但另一方面，在Yan等[12]进行的随机试验中，18个月后随访的结果显示，开放手术的优良率为100.0%，而关节镜的优良率为93.3%，两者有显著性差异。Burn MB等[13]最近的荟萃分析表明，关节镜、开放或经皮松解ECRB治疗肱骨外上髁炎的效果都非常好，根据DASH、VAS评分和患者满意度为临床疗效评判的结果中，三者的临床效果无显著性差异。
关节镜手术是一种微创手术，能直达病变部位，没有损伤外侧副韧带的风险，外侧副韧带在腕关节的稳定中起着非常重要的作用[14]。本研究中，术后没有出现关节不稳的并发症，同时避免了开放手术时需要解剖桡侧伸肌总腱，而且视野很好，本研究中，52例患者中就发现了10例关节内病变，并同时予以滑膜清理和游离体取出。
根据以往的文献，关节镜下松解桡侧腕短伸肌腱的效果优良率达到64%～100%[4，6，15，16]，而且，这些效果是长期的[17]，患者满意度达93%[18]。我们的满意度达94%，和既往的研究是一致的。
Baker大体形态的分型把疾病的发展联系在一起，首先是微撕裂和退变，然后发展到线性撕裂直至ECRB从起点撕脱。但是Baker分型在本研究中似乎对预后没有意义，这可能是样本量不够大有关。本研究中3例失败，其中1例是有8年疼痛史，在以前的研究中[19，20]，病程长与恢复可能性下降相关。另外2例是术后仍从事上肢重复性工作。 本研究的局限性，这是回顾性研究，且缺少对照组，随访结果短。
综上所述，关节镜下松解ECRB治疗顽固性肱骨外上髁炎安全有效，通过微创入路，使得在松解ECRB、清除止点的病变组织同时获得关节腔内良好的视野，使治疗相关的病变成为可能，值得推广。
[参考文献]
[1] Lattermann C，Romeo AA，Anbari A，et al. Arthroscopic debridement of the extensor carpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis[J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（5）：651-656.
[2] Knutsen EJ， Calfee RP， Chen RE，et al.Factors associated with failure of nonoperative treatment in lateral epicondylitis[J]. Am J Sports Med，2015，43（9）：2133-2137.
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[5] Dubert T，Voche P，Dumontier C，et al. The DASH questionnaire. French translation of a trans-cultural adaptation[J]. Chir Main，2001，20（4）：294-302.
[6] Yoon JP，Chung SW，Yi JH，et al. Prognostic factors of arthroscopic extensor carpi radialis brevis release for lateral epicondylitis[J]. Arthroscopy，2015，31（7）：232-237.
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[9] Solheim E， Hegna J， Oyen J.Arthroscopic versus open tennis elbow release：3-to 6-year results of a case-control series of 305 elbows[J]. Arthroscopy，2013，29（5）：854-859.
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[12] 閆辉，崔国庆，刘玉雷，等. Nirschl手术治疗顽固性网球肘切开与关节镜手术比较[J]. 中华外科杂志，2009， 47（12）：888-891.
[13] Burn MB，Mitchell RJ，Liberman SR，et al. Open，arthroscopic，and percutaneous surgical treatment of lateral epicondylitis：A systematic review[J]. Hand （NY），2017， （155）：92-99.
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[16] Soeur L，Desmoineaux P，Devillier A，et al. Outcomes of arthroscopic lateral epicondylitis release：Should we treat earlier？[J].Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（6）：775-780.
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（收稿日期：2017-11-17）
[关键词] 肱骨外上髁炎；关节镜；桡侧腕短伸肌腱；松解
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0075-04
[Abstract] Objective To evaluate the effect of arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis. Methods 52 patients with refractory external humeral epicondylitis who were admitted to our hospital from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed. Arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis were performed， and VAS score， fast DASH function score and satisfaction survey were carried out. Results The patients were followed up for（16.4±3.6）months. The VAS pain score was increased from an average of（7.1±1.5） preoperatively to an average of（1.4±1.1） at rest， and（2.1±1.7） during activity. Fast DASH function score was increased from an average of（49.6±14.6） preoperative to（16.5±10.2） postoperative， with the patient satisfaction of 94%. Postoperative complications were not detected. Conclusion It is safe and effective for arthroscopic release of the tendon of musculus extensor carpi radialis brevis in the treatment of refractory external humeral epicondylitis.
[Key words] External humeral epicondylitis； Arthroscopy； Tendon of musculus extensor carpi radialis brevis； Release
肱骨外上髁炎，或稱“网球肘”，是肘关节常见疾病，成年人发病率为1%～3%[1]。肱骨外上髁炎与网球运动有关，但只有5%～10%的患者参与这项运动，此病与工作密切相关。肱骨外上髁炎，虽然名为炎症，其实是一种非炎症性疾病，是成纤维细胞和血管反应性肌腱病，称为血管成纤维细胞变性。这是自限性疾病，绝大多数患者通过保守治疗就能得到改善，然而，一些如病程长，既往的局部封闭史、骨科手术史等因素会导致预后不良，这些情况增加了手术的可能性[2]。对肱骨外上髁炎的治疗有多种手术方式[3，4]，其共同点是松解桡侧腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis，ECRB）腱或清除病变组织。关节镜下松解ECRB治疗肱骨外上髁炎有创伤小、恢复快等优点，从2014年7月～2016年6月，我院采用关节镜下松解ECRB治疗肱骨外上髁炎患者52例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2014年7月～2016年6月因肱骨外上髁炎在本院行关节镜下ECRB松解术者52例，男16例（30%），女36例（70%），手术时年龄33～66岁，平均（49.8±9.7）岁，纳入标准：符合肱骨外上髁炎诊断，术前保守治疗至少6个月，具备手术适应证，配合本次随访。排除标准：无手术适应证，不能配合随访者。
1.2 方法
手术由同一位高职称医师执行，所有手术患者均采用全身麻醉，止血带捆绑在上臂根部，取侧卧位前臂悬挂，确认主要的解剖标志后，于后外侧软点往关节腔内注射生理盐水20 mL以扩张关节囊利于穿刺。采用标准内外侧入路。内侧入路用于观察，外侧入路用于操作，从外侧入路打开关节囊，可见到位于关节囊和伸肌总腱间退变ECRB起点，用射频于外上髁分离ECRB，从内向外松解桡侧腕短伸肌腱，射频清除病变肌腱（图1），只保留正常肌腱组织，注意向后松解时不要超过肱骨外髁的一半，另需注意保护外侧副韧带以避免术后关节不稳。肌腱完全松解后，使用磨头清除肌腱骨性起始点以达到去皮质化（图2）。我们不常规检查后室，除非术前提示有病变。 术后肘关节屈曲90°固定1 d，术后第2天，肘关节开始活动，逐渐恢复至能忍受的日常活动。4周后开始用力握和伸腕，3个月后活动不受限制。
1.3 观察指标
52例患者由一名医师进行静息时和活动时的视觉模拟评分（Visual analogue scale/score，VAS），0分表示一点都不痛，10分表示能想象到的最剧烈的疼痛，快速DASH功能评分[5]及患者的满意度调查，记录患者最后一次随访时的满意度，满意度分四级[6]：非常满意，满意，一般，不满意。非常满意和满意组成满意组，一般和不满意组成不满意组。记录术前病程、术后并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS22统计软件对所得数据进行统计处理，VAS评分和DASH功能评分的术前术后比较采用方差分析，关节镜下Baker分型与术后VAS评分、DASH功能评分的相关性分析采用Spearman相关系数检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 VAS评分和快速DASH评分
术前病程平均（14.3±12.7）个月，优势臂38例（73%）。
术后随访（16.4±3.6）月，快速DASH评分从术前（49.6±14.6）分提高到（16.5±10.2）分，VAS疼痛评分从术前平均（7.1±1.5）分提高到静息时平均（1.4±1.1）分，活动时（2.1±1.7）分（表1），术后和术前相比有显著性差异（P=0.000）。
2.2 患者满意度比较
52例患者中，39例（75%）在最后随访时对手术非常满意，10例（19%）患者在患肢用力活动或重复活动时有轻度疼痛，仍对手术满意，没有患者对手术结果表示一般，3例（6%）患者日常活动时仍有明显疼痛，认为手术失败，对手术不满意，手术总满意度为94%。
2.3 关节镜发现
关节镜手术中，10例（19%）患者在关节腔内肱桡关节区滑膜增生，术中予清除，其中1例患者关节腔游离体需要取出（图3）。根据Baker分型，20例（38%）为1型损伤（关节囊完整），22例（42%）为2型损伤（关节囊线性撕裂），10例（19%）为3型损伤（关节囊完全撕裂，ECRB起点撕脱）。关节镜下的Baker分型和术后的VAS评分及DASH评分无明显相关性（P>0.05）。
2.4 并发症
所有患者没有出现并发症。
3 讨论
肱骨外上髁炎患者大部分能自行缓解或通过保守治疗得到改善，4%～16%病例在保守治疗超过6个月后症状没有改善或不满意[2，7]，这时就有必要手术干预，对保守治疗失败的顽固性肱骨外上髁炎，ECRB松解是公认的一种治疗方法，其目的是阻止肌腱的退变过程，促进肌腱愈合。对ECRB松解有开放、经皮和关节镜下三种方式，关节镜下松解术包括在松解ECRB时切除病变肌腱组织。文献显示关节镜下ECRB松解治疗顽固性肱骨外上髁炎的VAS评分和DASH功能评分是明显改善的，Lattermann等[1]在随访36例关节镜下松解治疗肱骨外上髁炎的患者中，VAS评分从术前的（8.5±1.3）分提高到术后的（1.9±2.4）分；Nascimento等[8]在平均随访2.02年后，发现47例肘关节镜下松解术后的患者VAS评分从术前的（7.8±1.8）分提高到术后静息时的（1.0±0.9）分，活動时的（3.0±2.7）分，DASH功能评分从术前的（50.1±19.9）分提高到术（25.9±23.8）分。Solheim等[9]比较关节镜和开放两种方式松解ECRB治疗网球肘，在关节镜组，快速DASH评分从术前的（60.2±15.4）分提高到术后的（11.3±15.1）分。在本研究中，VAS评分从术前的（7.1±1.5）分提高到术后静息时的（1.4±1.1）分，活动时的（2.1±1.7）分；快速DASH评分从术前的（49.6±14.6）分高到术后的（16.5±10.2）分。结果与前述报道类似。
肘关节镜下松解术治疗顽固性网球肘的效果是肯定的，但和开放性手术相比哪种方式效果更佳，目前尚无一致结论。Szabo[10]报道，不管使用哪种技术，术后53个月的平均VAS评分都为1.1；但也有一些研究，发现关节镜手术比开放手术效果更好，Solheim等[9]报道305例肘关节中，关节镜手术快速DASH评分比开放手术明显好；Peart等[11]报道关节镜手术较开放手术临床效果好，康复时间短。但另一方面，在Yan等[12]进行的随机试验中，18个月后随访的结果显示，开放手术的优良率为100.0%，而关节镜的优良率为93.3%，两者有显著性差异。Burn MB等[13]最近的荟萃分析表明，关节镜、开放或经皮松解ECRB治疗肱骨外上髁炎的效果都非常好，根据DASH、VAS评分和患者满意度为临床疗效评判的结果中，三者的临床效果无显著性差异。
关节镜手术是一种微创手术，能直达病变部位，没有损伤外侧副韧带的风险，外侧副韧带在腕关节的稳定中起着非常重要的作用[14]。本研究中，术后没有出现关节不稳的并发症，同时避免了开放手术时需要解剖桡侧伸肌总腱，而且视野很好，本研究中，52例患者中就发现了10例关节内病变，并同时予以滑膜清理和游离体取出。
根据以往的文献，关节镜下松解桡侧腕短伸肌腱的效果优良率达到64%～100%[4，6，15，16]，而且，这些效果是长期的[17]，患者满意度达93%[18]。我们的满意度达94%，和既往的研究是一致的。
Baker大体形态的分型把疾病的发展联系在一起，首先是微撕裂和退变，然后发展到线性撕裂直至ECRB从起点撕脱。但是Baker分型在本研究中似乎对预后没有意义，这可能是样本量不够大有关。本研究中3例失败，其中1例是有8年疼痛史，在以前的研究中[19，20]，病程长与恢复可能性下降相关。另外2例是术后仍从事上肢重复性工作。 本研究的局限性，这是回顾性研究，且缺少对照组，随访结果短。
综上所述，关节镜下松解ECRB治疗顽固性肱骨外上髁炎安全有效，通过微创入路，使得在松解ECRB、清除止点的病变组织同时获得关节腔内良好的视野，使治疗相关的病变成为可能，值得推广。
[参考文献]
[1] Lattermann C，Romeo AA，Anbari A，et al. Arthroscopic debridement of the extensor carpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis[J]. J Shoulder Elbow Surg，2010，19（5）：651-656.
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[9] Solheim E， Hegna J， Oyen J.Arthroscopic versus open tennis elbow release：3-to 6-year results of a case-control series of 305 elbows[J]. Arthroscopy，2013，29（5）：854-859.
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（收稿日期：2017-11-17）