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[摘要] 目的 探討产超广谱β-内酰胺酶细菌致社区感染与医院感染耐药性分析，为指导临床合理用药提供依据。方法 收集2014年1月～2017年12月检验科细菌培养产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形菌以及产酸克雷伯菌的菌株，在剔除重复菌株后，进行细菌耐药谱调查，并判断是否为医院感染，同时分析社区感染与医院感染的耐药性差异。 结果 我院2014年1月～2017年12月共检出产ESBLs细菌共647例，社区感染598例，医院感染49例，在对我院社区感染与医院感染的产ESBLs大肠埃希菌耐药率的比较中，发现医院感染的产ESBLs大肠埃希菌对米诺环素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢哌酮、头孢西丁以及头孢他啶的耐药性要高于社区感染；医院感染的产ESBLs肺炎克雷伯菌对米诺环素、头孢哌酮、头孢西丁及头孢曲松的耐药性要高于社区感染，并且以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 院感工作人员应了解医院感染与社区感染的耐药性差异，并将结果及时反馈给临床科室，为临床合理使用抗菌药物提供准确的参考。
[关键词] 产超广谱β-内酰胺酶；社区感染；医院感染；耐药性
[中图分类号] R378.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）23-0149-04
Investigation and analysis on drug resistance to community infection and nosocomial infection caused by extended-spectrum β-lactamase producing bacteria
SHI Yu MU Jinzhi YIN Cuixiang ZHAO Jian LI Zewen
Department of Infection Monitoring， No.2 School of Clinical Medicine， Inner Mongolia University For Nationalities， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakesh 022150， China
[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of extended-spectrum β-lactamase producing bacteria in community infection and nosocomial infection， and to provide guidance for clinical rational drug use. Methods The strains of ESBLs-producing Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Proteus mirabilis and Klebsiella oxysporum were collected from the bacterial cultures of the Clinical Laboratory from January 2014 to December 2017. After eliminating duplicate strains， an investigation of bacterial resistance patterns was conducted， and whether it was nosocomial infection was determined. At the same time， the differences in drug resistance between community infections and nosocomial infections were analyzed. Results A total of 647 ESBLs-producing bacteria were detected in our hospital from January 2014 to December 2017. There were 598 cases of community infection and 49 cases of nosocomial infections. In the comparison of drug resistance rates of ESBLs-producing Escherichia coli in community infection and nosocomial infection in our hospital， it was found that ESBLs-producing E. coli in nosocomial infection were more resistant to minocycline， gentamycin， amikacin， cefoperazone， cefoxitin and ceftazidime than that in community infection； the ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae in nosocomial infection was more resistant to minocycline， cefoperazone， cefoxitin， and ceftriaxone than that in community infection. The above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The staff in nosocomial infection department should understand the difference in drug resistance between nosocomial infection and community infection. The results should be sent back to the clinical departments in a timely manner， so as to provide an accurate reference for the rational use of antimicrobial drugs in clinical practice. [Key words] Extended-spectrum β-lactamase producing bacteria； Community infection； Hospital infection； Drug resistance
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）主要是一种由质粒介导的可以水解广谱β-内酰胺抗生素的一种酶，主要产生于肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，另外在奇异变形菌与产酸克雷伯菌重也可产生但数量较少[1，2]。由于ESBLs可以在同种甚至异种细菌间逐代传播，并且可以引起医院感染的流行，因此必须加强对产ESBLs细菌耐药性的监测[3]。本研究收集内蒙古林业总医院产ESBLs细菌，并对其进行社区感染与医院感染的诊断，并分析社区感染与医院感染耐药谱的差别，为医院感染监测提供相关预警资料，同时对抗菌药物的使用提供数据支持。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2017年12月检验科细菌培养产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形菌以及产酸克雷伯菌的菌株，在剔除重复菌株后，进行细菌耐药谱调查。
1.2 研究方法
由统一专门培训的医院感染管理人员，对内蒙古林业总医院蓝蜻蜓医院感染实时监控管理系统V5.0系统的菌株培养和耐药性进行监测，筛查出产ESBLs细菌，并判断其是否为医院感染或社区感染，做好登记，同时将产ESBLs细菌及时反馈给临床科室，做好防护，控制其在院内传播。
1.3 诊断标准
医院感染与社区感染的诊断均遵循由中华人民共和国卫生部2001年出版的，由中华医院感染管理委员会审定的《医院感染诊断标准》[3]来进行判定。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 产超广谱β-内酰胺酶细菌社区感染与医院感染情况
我院2014年1月～2017年12月共检出产ESBLs细菌共647例，社区感染598例，医院感染49例，其中产ESBLs大肠埃希菌社区感染370例，医院感染31例；产ESBLs肺炎克雷伯菌社区感染193例，医院感染18例；产ESBLs奇异变形菌社区感染27例，无医院感染病例；产ESBLs产酸克雷伯菌社区感染8例，无医院感染病例。见表1。
2.2 社区感染与医院感染的产ESBLs大肠埃希菌耐药率情况
在对我院社区感染与医院感染的产ESBLs大肠埃希菌耐药率的比较中，发现医院感染的大肠埃希菌米诺环素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢哌酮、头孢西丁以及头孢他啶的耐药性要高于社区感染的产ESBLs大肠埃希菌，并且以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 产ESBLs肺炎克雷伯菌社区感染与医院感染耐药率情况
在对我院社区感染与医院感染的产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率的比较中，发现医院感染的产ESBLs肺炎克雷伯菌米诺环素、头孢哌酮、头孢西丁以及头孢曲松的耐药性要高于社区感染的产ESBLs肺炎克雷伯菌，并且以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
超广谱内酸胺酶（ESBLs）是一种由质粒介导能够水解广谱内酰胺抗生素（如第三代头抱菌素）的一种酶，主要由肠杆菌科细菌产生，尤其以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主。随着产ESBLs细菌数量的不断增多，以及医院的播散越来越常见，感染的风险逐渐增大[4]。而产ESBLs细菌由于其特殊传播特点以及高耐药性，往往多为多重耐药菌，并且由于多重耐药菌造成医院感染的发生严重影响了患者安全以及医疗质量的提升，也是造成临床抗感染治疗失败的主要原因[5，6]。
在本研究中在对我院社区感染与医院感染的产ESBLs大肠埃希菌以及产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率的比较中，发现医院感染的产ESBLs大肠埃希菌以及产ESBLs肺炎克雷伯菌米诺环素耐药率要高于社区感染的耐药率。米诺环素作为近些年新开发的一类甘氨酰环素类抗生素，其具有高效以及长效性抗菌能力，在四环素类抗生素中具有最强的抗菌作用，米诺环素对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、链球菌以及革兰阴性菌中的淋病奈瑟菌具有很强的作用，但是对革兰阴性杆菌的作用较弱，但是由于近些年抗生素滥用大多数的革兰阳性菌以及阴性菌均对米诺环素耐药[7，8]。而在本次研究中发现无论是产ESBLs大肠埃希菌还是产ESBLs肺炎克雷伯菌其院内感染对米诺环素的耐药率要高于社区感染，由此可知，雖然米诺环素对革兰阴性杆菌的作用较弱，但如果对米诺环素耐药，其造成医院感染的风险可能会增大[9]。
在研究中发现无论是产ESBLs大肠埃希菌还是产ESBLs肺炎克雷伯菌其医院感染对头孢菌素类部分抗生素的耐药性高于社区感染。头孢类抗生素作为目前使用最为广泛的抗菌药物，其属于β内酰胺类抗生素是β-内酰胺类抗生素中的7-氨基头孢烷酸（7-ACA）的衍生物，此类抗生素可以有效破坏细菌的细胞壁，并在细菌的繁殖期进行杀菌，由于对人体毒性弱，抗菌谱广以及抗菌作用强的特点而广泛应用[10，11]。细菌对头孢菌素类抗生素耐药的重要机制就是产ESBLs，这也得到了大量研究的证明[12，13]。本研究从医院感染与社区感染耐药率差异中发现医院感染的头孢菌素类耐药率要高于社区感染，因此当医院发现有头孢菌素类耐药的产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌出现时，要及时进行实时监控，防止其造成院内感染流行。
在本文中值得注意的是产ESBLs大肠埃希菌所致医院感染的庆大霉素和丁胺卡那霉素为代表的氨基糖胺类抗生素耐药率要高于社区感染，但是产ESBLs肺炎克雷伯菌并没有此种情况的发生。相关研究表明革兰阴性杆菌对氨基糖苷类抗菌药物产生耐药性的主要机制是细菌产生一种或者多种钝化酶来对进行胞内的活性抗菌药物进行修饰从而使其失去活性，另外氨基糖苷类抗菌药物的作用靶位16srRNA基因突变也可以造成细菌耐药的产生，另外细胞膜的通透性降低、细菌的主动外排、核糖体结合位点的改变都可影响细菌对氨基糖苷类的耐药性[14，15]。但是在本研究中由于产ESBLs肺炎克雷伯菌造成医院感染的例数较少，因此在氨基糖胺类抗生素耐药率比较方面医院感染与社区感染并无差异，这也需要医院继续进行监控，增加样本量。
[关键词] 产超广谱β-内酰胺酶；社区感染；医院感染；耐药性
[中图分类号] R378.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）23-0149-04
Investigation and analysis on drug resistance to community infection and nosocomial infection caused by extended-spectrum β-lactamase producing bacteria
SHI Yu MU Jinzhi YIN Cuixiang ZHAO Jian LI Zewen
Department of Infection Monitoring， No.2 School of Clinical Medicine， Inner Mongolia University For Nationalities， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakesh 022150， China
[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of extended-spectrum β-lactamase producing bacteria in community infection and nosocomial infection， and to provide guidance for clinical rational drug use. Methods The strains of ESBLs-producing Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Proteus mirabilis and Klebsiella oxysporum were collected from the bacterial cultures of the Clinical Laboratory from January 2014 to December 2017. After eliminating duplicate strains， an investigation of bacterial resistance patterns was conducted， and whether it was nosocomial infection was determined. At the same time， the differences in drug resistance between community infections and nosocomial infections were analyzed. Results A total of 647 ESBLs-producing bacteria were detected in our hospital from January 2014 to December 2017. There were 598 cases of community infection and 49 cases of nosocomial infections. In the comparison of drug resistance rates of ESBLs-producing Escherichia coli in community infection and nosocomial infection in our hospital， it was found that ESBLs-producing E. coli in nosocomial infection were more resistant to minocycline， gentamycin， amikacin， cefoperazone， cefoxitin and ceftazidime than that in community infection； the ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae in nosocomial infection was more resistant to minocycline， cefoperazone， cefoxitin， and ceftriaxone than that in community infection. The above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The staff in nosocomial infection department should understand the difference in drug resistance between nosocomial infection and community infection. The results should be sent back to the clinical departments in a timely manner， so as to provide an accurate reference for the rational use of antimicrobial drugs in clinical practice. [Key words] Extended-spectrum β-lactamase producing bacteria； Community infection； Hospital infection； Drug resistance
产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）主要是一种由质粒介导的可以水解广谱β-内酰胺抗生素的一种酶，主要产生于肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，另外在奇异变形菌与产酸克雷伯菌重也可产生但数量较少[1，2]。由于ESBLs可以在同种甚至异种细菌间逐代传播，并且可以引起医院感染的流行，因此必须加强对产ESBLs细菌耐药性的监测[3]。本研究收集内蒙古林业总医院产ESBLs细菌，并对其进行社区感染与医院感染的诊断，并分析社区感染与医院感染耐药谱的差别，为医院感染监测提供相关预警资料，同时对抗菌药物的使用提供数据支持。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月～2017年12月检验科细菌培养产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形菌以及产酸克雷伯菌的菌株，在剔除重复菌株后，进行细菌耐药谱调查。
1.2 研究方法
由统一专门培训的医院感染管理人员，对内蒙古林业总医院蓝蜻蜓医院感染实时监控管理系统V5.0系统的菌株培养和耐药性进行监测，筛查出产ESBLs细菌，并判断其是否为医院感染或社区感染，做好登记，同时将产ESBLs细菌及时反馈给临床科室，做好防护，控制其在院内传播。
1.3 诊断标准
医院感染与社区感染的诊断均遵循由中华人民共和国卫生部2001年出版的，由中华医院感染管理委员会审定的《医院感染诊断标准》[3]来进行判定。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 产超广谱β-内酰胺酶细菌社区感染与医院感染情况
我院2014年1月～2017年12月共检出产ESBLs细菌共647例，社区感染598例，医院感染49例，其中产ESBLs大肠埃希菌社区感染370例，医院感染31例；产ESBLs肺炎克雷伯菌社区感染193例，医院感染18例；产ESBLs奇异变形菌社区感染27例，无医院感染病例；产ESBLs产酸克雷伯菌社区感染8例，无医院感染病例。见表1。
2.2 社区感染与医院感染的产ESBLs大肠埃希菌耐药率情况
在对我院社区感染与医院感染的产ESBLs大肠埃希菌耐药率的比较中，发现医院感染的大肠埃希菌米诺环素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢哌酮、头孢西丁以及头孢他啶的耐药性要高于社区感染的产ESBLs大肠埃希菌，并且以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 产ESBLs肺炎克雷伯菌社区感染与医院感染耐药率情况
在对我院社区感染与医院感染的产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率的比较中，发现医院感染的产ESBLs肺炎克雷伯菌米诺环素、头孢哌酮、头孢西丁以及头孢曲松的耐药性要高于社区感染的产ESBLs肺炎克雷伯菌，并且以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
超广谱内酸胺酶（ESBLs）是一种由质粒介导能够水解广谱内酰胺抗生素（如第三代头抱菌素）的一种酶，主要由肠杆菌科细菌产生，尤其以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主。随着产ESBLs细菌数量的不断增多，以及医院的播散越来越常见，感染的风险逐渐增大[4]。而产ESBLs细菌由于其特殊传播特点以及高耐药性，往往多为多重耐药菌，并且由于多重耐药菌造成医院感染的发生严重影响了患者安全以及医疗质量的提升，也是造成临床抗感染治疗失败的主要原因[5，6]。
在本研究中在对我院社区感染与医院感染的产ESBLs大肠埃希菌以及产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药率的比较中，发现医院感染的产ESBLs大肠埃希菌以及产ESBLs肺炎克雷伯菌米诺环素耐药率要高于社区感染的耐药率。米诺环素作为近些年新开发的一类甘氨酰环素类抗生素，其具有高效以及长效性抗菌能力，在四环素类抗生素中具有最强的抗菌作用，米诺环素对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、链球菌以及革兰阴性菌中的淋病奈瑟菌具有很强的作用，但是对革兰阴性杆菌的作用较弱，但是由于近些年抗生素滥用大多数的革兰阳性菌以及阴性菌均对米诺环素耐药[7，8]。而在本次研究中发现无论是产ESBLs大肠埃希菌还是产ESBLs肺炎克雷伯菌其院内感染对米诺环素的耐药率要高于社区感染，由此可知，雖然米诺环素对革兰阴性杆菌的作用较弱，但如果对米诺环素耐药，其造成医院感染的风险可能会增大[9]。
在研究中发现无论是产ESBLs大肠埃希菌还是产ESBLs肺炎克雷伯菌其医院感染对头孢菌素类部分抗生素的耐药性高于社区感染。头孢类抗生素作为目前使用最为广泛的抗菌药物，其属于β内酰胺类抗生素是β-内酰胺类抗生素中的7-氨基头孢烷酸（7-ACA）的衍生物，此类抗生素可以有效破坏细菌的细胞壁，并在细菌的繁殖期进行杀菌，由于对人体毒性弱，抗菌谱广以及抗菌作用强的特点而广泛应用[10，11]。细菌对头孢菌素类抗生素耐药的重要机制就是产ESBLs，这也得到了大量研究的证明[12，13]。本研究从医院感染与社区感染耐药率差异中发现医院感染的头孢菌素类耐药率要高于社区感染，因此当医院发现有头孢菌素类耐药的产ESBLs大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌出现时，要及时进行实时监控，防止其造成院内感染流行。
在本文中值得注意的是产ESBLs大肠埃希菌所致医院感染的庆大霉素和丁胺卡那霉素为代表的氨基糖胺类抗生素耐药率要高于社区感染，但是产ESBLs肺炎克雷伯菌并没有此种情况的发生。相关研究表明革兰阴性杆菌对氨基糖苷类抗菌药物产生耐药性的主要机制是细菌产生一种或者多种钝化酶来对进行胞内的活性抗菌药物进行修饰从而使其失去活性，另外氨基糖苷类抗菌药物的作用靶位16srRNA基因突变也可以造成细菌耐药的产生，另外细胞膜的通透性降低、细菌的主动外排、核糖体结合位点的改变都可影响细菌对氨基糖苷类的耐药性[14，15]。但是在本研究中由于产ESBLs肺炎克雷伯菌造成医院感染的例数较少，因此在氨基糖胺类抗生素耐药率比较方面医院感染与社区感染并无差异，这也需要医院继续进行监控，增加样本量。