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摘要： 目的：探讨抢救重度有机磷农药中毒伴有肺水肿患者加重因素防治效果。方法： 将62例重度有机磷农药中毒伴有肺水肿患者，随机分为治疗组（30例）和对照组（32例），均给予常规洗胃﹑导泻，但在血液灌注期间对氯磷定﹑阿托品﹑肝素﹑输液等予不同方案治疗，治疗组改变药剂量﹑频率，对照组按常规给药治疗。结果： 治疗组肺水肿治愈率（86.7%）与对照组（59.4%）相比有显著性。结论： 改变用药剂量﹑频率 ，救治重度有机磷农药中毒伴有肺水肿患者整过程中，肺水肿﹑中间综合征发生率低，并且缩短病程 ，减少并发症，提高治愈率。
关键词：有机磷农药；血液灌注；肺水肿
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0187-01 重度有机磷农药中毒是急学救医领域中病种之一，在从事急救医学工作中并非少见，但在血液灌注（HP）救治重度有机磷农药中毒伴有肺水肿患者出现加重的表现，临床上常会遇见，增加其救治过程中的难度，而目前极少有关注此方面的报导，因此如何防治血液灌注救治重度有机磷农药中毒伴有肺水肿患者加重因素呢？针对这课题，我院近7年来以血液灌注（HP）为主的血液净化法，改变用药剂量﹑频率抢救重度有机磷农药中毒伴有不等程度肺水肿病人30例获得肯定的疗效，现介绍如下。
1 临床资料
本病例30例，其中男性18例，女性12例，年龄16—56岁，平均36.6岁，均为口服有机磷农药中毒，其中甲胺磷10例，乐果16例，草甘磷2例，敌百虫2例，服量约100—300ml，入院时患者均出现不同程度的肺水肿及意识障碍，其中轻度肺水肿8例，中度肺水肿9例，重度肺水肿13例，浅昏迷16例，深昏迷14例，呼吸衰竭18例，抽搐14例，呼吸心跳骤停5例，低血压24例，发病至来我院就诊时间6—48小时。所有病例符合重度有机磷农药中毒及肺水肿诊断标准[1，2]。
2 治疗方法
2.1 全部患者来院后均按内科常规进行彻底洗胃，催吐，补液，导泻，纠正水，电解质，酸硷平衡等，立即给予阿托品 （首剂20mg，1mg/15钟至阿托品化后，0.5mg/h维持）及胆碱脂酶复活剂氯磷定 （首剂2.0g，0.5mg/30分钟至病情显著好转，停药观察）静注[2]，但治疗组血液灌注时补充阿托品0.5mg/30分钟，氯磷定0.5mg/h；对照组血液灌注时不补充阿托品﹑氯磷定剂量，其出现脑水肿者给以脱水治疗，呼吸心跳骤停给以气管插管，呼吸机维持呼吸，抽搐患者给予镇静，心衰，肺水肿进行强心、利尿，低血压，呼吸衰竭给以升压药，呼吸兴奋剂等内科综合治疗。
2.2 血液灌注（HP）采用血液灌注机或便式血泵，灌注器用一次性碳肾、树脂血液灌注器，临时血液通路以颈内静脉或股静脉插管。①预冲法：按常规预冲血液灌注器后，一定要将血路A﹑V端各套上16号针头，一并扎入已配制好的0.9%NS500ml（含有肝素）中，但治疗组与对照组肝素量比为100mg：30mg，均使其循环20～30分钟，血流量为250-300ml/min。②血液灌注时首剂肝素量：治疗组12～16mg，追加8～10mg/小时，对照组30～50 mg（0.5～1mg/kg）， 追加5～7mg/半时。其均血流量在150-200ml/min，治疗结束前30～40分钟停用，治疗结束后，如有出血征象者，予鱼精蛋白等比量中和，灌注持续时间2～3小时/次，必要时当天连续行2次或根据病情于第2、3日再行HP治疗。本组行HP 1次8例，2次5例，3次11例，4次6例，共计75例次。
2.3 观察患者童孔、皮肤、面色及肺部羅音，并监测治疗前后凝血时间、血压、心率、电解质酸硷平衡等情况，对其进行综合及对症治疗等。
结 果 ：① 治疗组与对照组比较 治疗组重度有机磷类农药中毒患者，经过血液灌注解治疗1—3次，每次2—3小时，意识转清早，肺水肿明显减轻或消失快，总有效率为86.7%〔表1〕，两组治愈率﹑病死率﹑中间综合征发生率比较治疗组明显优越对照组〔表2〕。②不良反应与并发症 HP过程中出现低血压3例，经适当调节输液速度后恢复；未发现早期凝血现象﹑肺水肿加剧﹑出血﹑空气栓塞等并发症。
3 体会
重度有机磷农药中毒仍是目前临床医学重症病之一。患者临床表现重度不一，其除一般临床症状之外，极易出现肺水肿、呼吸及心跳停止。目前临床上常见的救治方法是在采取内科保守治疗基础上借助血液净化的疗法。血液灌注（HP）是血液净化疗法之一，事从其应用临床参与救治之后，使该疾病死亡率逐步下降，甚至出现奇迹[3，4]。不难看出，绝大数重度有机磷农药中毒病人应用血液灌注救治，逐步占有重要的地位。根据多年各种各样论文报导重度有机磷类农药中毒抢救成功的病例中，出现肺水肿、呼吸及心跳停止等临床表现均有不等程度描述，特别是经验缺乏医护工作者，易导致临床救治失败可能性，增加此类患者的死亡率。从我们对此类中毒62例病人救治过程中得到深刻体会。对服用量大中毒时间长，并发呼吸衰竭，心衰等易出现不等程度肺水肿，正如我们所收治病例〔表1〕，并且在应用血液灌注（HP）过程中因方法差异，会导致不同的疗效。从我们两组救治结果中不难看出治疗组优越于对照组〔表2〕。其可能与下列因素有关：1.应用HP救治过程中活性碳/树脂的吸附作用是非选择性的，在清除毒物的同时，对阿托品﹑氯磷定等药物也有吸附作用，造成阿托品﹑氯磷定用量不足，因此在HP过程要适量增加阿托品﹑氯磷定用量。2. 在HP的整个过程中预冲期肝素用量偏小，循环时间过短，未能使活性碳/树脂吸附器达到充分肝素化，为了HP过程中避免吸附器堵塞，首剂及追加肝素量偏大，而增加病人出血或肺水肿加重的发生率，直接影响病人HP总疗效及肝素化不良作用。3.过于注重利尿排泄毒物，而过速静脉补充大量晶体液体，勿略农药对组织器官直接损害导至液体容量代谢能力的有限性。同时大量晶体液体输入易引起病人整个机体渗透压相对性降低，导致组织水肿，特别肺水肿。4.目前我国医院使用活性炭、树脂吸附剂，对一些重度病人来说剂量偏小，临床救治上必须引起注意，必要时连接或者2—3h后可重复应用，提防有机磷农药反跳，特别肥胖患者。总之，从我们对此类中毒病人救治过程中得到深刻体会，可以引起医护人员的共同借鉴。
表1 两组重度有机磷类农药中毒患者血液灌注期间肺水肿疗效比较
组别病例轻度肺水肿中度肺水肿重度肺水肿治愈治愈率%治疗组3068162686.7对照组 3286181959.4表2两组治愈率﹑病死率﹑中间综合征发生率比较
组别治愈死亡中间综合征发生率例数%例数%例数%治疗组（30）2996.713.3310对照组（32）2784.4515.61031.3参考文献
[1] 陈文彬.诊断学[J].6版.北京：人民卫生出版社，2009：134～135.
[2] 秦桂玺.内科学[J].6版.北京：人民卫生出版社，2009：961～966.
[3] 陈洪云等. 重度急性有机磷农药中毒抢救成功12例临床分析[J]. 中国危重病急救医学.2005，6：334.
[4] 李明琼. 血液灌流抢救重症药物或毒物中毒12例[J].中国危重病急救医学.2005，10：598.
关键词：有机磷农药；血液灌注；肺水肿
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0187-01 重度有机磷农药中毒是急学救医领域中病种之一，在从事急救医学工作中并非少见，但在血液灌注（HP）救治重度有机磷农药中毒伴有肺水肿患者出现加重的表现，临床上常会遇见，增加其救治过程中的难度，而目前极少有关注此方面的报导，因此如何防治血液灌注救治重度有机磷农药中毒伴有肺水肿患者加重因素呢？针对这课题，我院近7年来以血液灌注（HP）为主的血液净化法，改变用药剂量﹑频率抢救重度有机磷农药中毒伴有不等程度肺水肿病人30例获得肯定的疗效，现介绍如下。
1 临床资料
本病例30例，其中男性18例，女性12例，年龄16—56岁，平均36.6岁，均为口服有机磷农药中毒，其中甲胺磷10例，乐果16例，草甘磷2例，敌百虫2例，服量约100—300ml，入院时患者均出现不同程度的肺水肿及意识障碍，其中轻度肺水肿8例，中度肺水肿9例，重度肺水肿13例，浅昏迷16例，深昏迷14例，呼吸衰竭18例，抽搐14例，呼吸心跳骤停5例，低血压24例，发病至来我院就诊时间6—48小时。所有病例符合重度有机磷农药中毒及肺水肿诊断标准[1，2]。
2 治疗方法
2.1 全部患者来院后均按内科常规进行彻底洗胃，催吐，补液，导泻，纠正水，电解质，酸硷平衡等，立即给予阿托品 （首剂20mg，1mg/15钟至阿托品化后，0.5mg/h维持）及胆碱脂酶复活剂氯磷定 （首剂2.0g，0.5mg/30分钟至病情显著好转，停药观察）静注[2]，但治疗组血液灌注时补充阿托品0.5mg/30分钟，氯磷定0.5mg/h；对照组血液灌注时不补充阿托品﹑氯磷定剂量，其出现脑水肿者给以脱水治疗，呼吸心跳骤停给以气管插管，呼吸机维持呼吸，抽搐患者给予镇静，心衰，肺水肿进行强心、利尿，低血压，呼吸衰竭给以升压药，呼吸兴奋剂等内科综合治疗。
2.2 血液灌注（HP）采用血液灌注机或便式血泵，灌注器用一次性碳肾、树脂血液灌注器，临时血液通路以颈内静脉或股静脉插管。①预冲法：按常规预冲血液灌注器后，一定要将血路A﹑V端各套上16号针头，一并扎入已配制好的0.9%NS500ml（含有肝素）中，但治疗组与对照组肝素量比为100mg：30mg，均使其循环20～30分钟，血流量为250-300ml/min。②血液灌注时首剂肝素量：治疗组12～16mg，追加8～10mg/小时，对照组30～50 mg（0.5～1mg/kg）， 追加5～7mg/半时。其均血流量在150-200ml/min，治疗结束前30～40分钟停用，治疗结束后，如有出血征象者，予鱼精蛋白等比量中和，灌注持续时间2～3小时/次，必要时当天连续行2次或根据病情于第2、3日再行HP治疗。本组行HP 1次8例，2次5例，3次11例，4次6例，共计75例次。
2.3 观察患者童孔、皮肤、面色及肺部羅音，并监测治疗前后凝血时间、血压、心率、电解质酸硷平衡等情况，对其进行综合及对症治疗等。
结 果 ：① 治疗组与对照组比较 治疗组重度有机磷类农药中毒患者，经过血液灌注解治疗1—3次，每次2—3小时，意识转清早，肺水肿明显减轻或消失快，总有效率为86.7%〔表1〕，两组治愈率﹑病死率﹑中间综合征发生率比较治疗组明显优越对照组〔表2〕。②不良反应与并发症 HP过程中出现低血压3例，经适当调节输液速度后恢复；未发现早期凝血现象﹑肺水肿加剧﹑出血﹑空气栓塞等并发症。
3 体会
重度有机磷农药中毒仍是目前临床医学重症病之一。患者临床表现重度不一，其除一般临床症状之外，极易出现肺水肿、呼吸及心跳停止。目前临床上常见的救治方法是在采取内科保守治疗基础上借助血液净化的疗法。血液灌注（HP）是血液净化疗法之一，事从其应用临床参与救治之后，使该疾病死亡率逐步下降，甚至出现奇迹[3，4]。不难看出，绝大数重度有机磷农药中毒病人应用血液灌注救治，逐步占有重要的地位。根据多年各种各样论文报导重度有机磷类农药中毒抢救成功的病例中，出现肺水肿、呼吸及心跳停止等临床表现均有不等程度描述，特别是经验缺乏医护工作者，易导致临床救治失败可能性，增加此类患者的死亡率。从我们对此类中毒62例病人救治过程中得到深刻体会。对服用量大中毒时间长，并发呼吸衰竭，心衰等易出现不等程度肺水肿，正如我们所收治病例〔表1〕，并且在应用血液灌注（HP）过程中因方法差异，会导致不同的疗效。从我们两组救治结果中不难看出治疗组优越于对照组〔表2〕。其可能与下列因素有关：1.应用HP救治过程中活性碳/树脂的吸附作用是非选择性的，在清除毒物的同时，对阿托品﹑氯磷定等药物也有吸附作用，造成阿托品﹑氯磷定用量不足，因此在HP过程要适量增加阿托品﹑氯磷定用量。2. 在HP的整个过程中预冲期肝素用量偏小，循环时间过短，未能使活性碳/树脂吸附器达到充分肝素化，为了HP过程中避免吸附器堵塞，首剂及追加肝素量偏大，而增加病人出血或肺水肿加重的发生率，直接影响病人HP总疗效及肝素化不良作用。3.过于注重利尿排泄毒物，而过速静脉补充大量晶体液体，勿略农药对组织器官直接损害导至液体容量代谢能力的有限性。同时大量晶体液体输入易引起病人整个机体渗透压相对性降低，导致组织水肿，特别肺水肿。4.目前我国医院使用活性炭、树脂吸附剂，对一些重度病人来说剂量偏小，临床救治上必须引起注意，必要时连接或者2—3h后可重复应用，提防有机磷农药反跳，特别肥胖患者。总之，从我们对此类中毒病人救治过程中得到深刻体会，可以引起医护人员的共同借鉴。
表1 两组重度有机磷类农药中毒患者血液灌注期间肺水肿疗效比较
组别病例轻度肺水肿中度肺水肿重度肺水肿治愈治愈率%治疗组3068162686.7对照组 3286181959.4表2两组治愈率﹑病死率﹑中间综合征发生率比较
组别治愈死亡中间综合征发生率例数%例数%例数%治疗组（30）2996.713.3310对照组（32）2784.4515.61031.3参考文献
[1] 陈文彬.诊断学[J].6版.北京：人民卫生出版社，2009：134～135.
[2] 秦桂玺.内科学[J].6版.北京：人民卫生出版社，2009：961～966.
[3] 陈洪云等. 重度急性有机磷农药中毒抢救成功12例临床分析[J]. 中国危重病急救医学.2005，6：334.
[4] 李明琼. 血液灌流抢救重症药物或毒物中毒12例[J].中国危重病急救医学.2005，10：598.