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【摘 要】目的：分析前置胎盘成因及最佳处置方法，提高护理质量，尽保母婴平安。方法：收集前置胎盘50例，依胎盘位置分型，选择最佳时间终止妊娠。结果：早产3例1例死亡；自然分娩5例；大出血急诊手术4例1例窒息死亡、1例缺血缺氧性脑病；适时剖宫产38例。45例婴儿良好，平均体重3050克。50例产妇无产后感染。结论：前置胎盘与经产、多产、剖宫产、人工流产等致子宫瘢痕形成有关。实施期待期疗法，根据胎儿成熟、出血等情况适时终止妊娠，达到母亲安全婴儿健康。
【关键词】前置胎盘；处置；护理
【文章编号】1004-7484（2014）07-4776-01 【Abstract】Objective：To increase nursing quality and ensure safety of puerpera and neonate using analysis on the cause of placenta previa and best management method. Methods：50 patients with placenta previa were studied.According to the location type of the placenta previa，selecting the best opportunity to terminate the pregnancy. Results：3 cases were premature labor，there was a death one among them； 5 cases were spontaneous labor； 4 cases were emergency operation for hemorrhea，there was a death one among them for asphyxia ； 1 case was oxygen-deficiency cerebrosis； 38 cases were cesarean section. 45 neonates were good， their average weight was 2950g. 50 cases of puerpera have no postpartum infection. Conclusion：The placenta previa was associated with uterine cicatrization induced by multiparity， grand multiparity， cesarean section， induced abortion and so on. According to the condition of fetus maturity， hemorrhage and so on， waiting for an opportunity should be selected to termanate the pregnancy during enforcement period.
【Keywords】placenta previa； management； nursing
收集妊娠28周后的前置胎盘50个病例，分析病因、临床分类、主要症状、处理方法和个人感受，以提高产科医护人员对不同类型、不同症状及紧急情况的处置能力，国外报道前置胎盘发病率占妊娠妇女的0.5%、国内1992年报道占0.24%—1.57%（1），作者2010.1—2013.12，记载的713例待产妇女，前置胎盘16例，占了2.44%。前置胎盘分边缘性、部分性、完全性三类，临床主要症状是无诱因、无疼痛、反复性阴道出血，部分病例出血严重。产科医生护士要给予在期待期相应治疗、护理，再结合妊娠时间、类型、出血量、胎儿发育、有无宫缩、宫口扩张等进行分析，适时终止妊娠。
1 资料与方法
1.1 资料 收集2006.1—2013.12月作者遇见前置胎盘50例，年
龄22—36岁、孕次1—5、产次1—3、孕周29—39、平均孕期37周，都是单胎妊娠。初产妇36例、经产妇14例、人工流产史48人，流产两次以上32人。中央性前置胎盘15例、部分性23例、边缘性12例。偶发性阴道出血15例、多次阴道出血25例、大出血4例、无发现出血6人。
1.2 方法 （1）50个病例9例是妊娠后期产科常规B超检查发现，其中3例以往有过阴道少量出血没引起重视，另外6例无阴道出血病史。41例产科发现胎头高浮、阴道出血，怀疑前置胎盘进行B超检查，确定了中央性前置胎盘15例，部分性21例，边缘性5例。使用仪器美国ATL公司HDI3500型彩色多普勒B超机、深圳迈瑞DC-3/DC-3T彩色多普勒B超机。（2）保胎—确诊后要求患者卧床休息、减少活动，防止出血发生，尽量采用左侧位卧床休息，减低血液回流阻力；吸氧3次/日、30分钟/次，增加胎儿血氧饱和度；观察阴道出血情况，并且要计量，注意出血颜色的变化；绝对禁止性生活。出血停止后适当下床活动增加体力。发现阴道出血增多要及时给予处理。生命体征平稳，胎儿良好，胎龄小于36周，估计胎儿体重2300g以内，采取期待疗法为宜（2）。待产期要保持精神放松、心情舒畅，每天保证睡眠8—9小时。医生要保持与家属沟通，说明病情突发性、严重性，取得家属的支持与合作。 （3）治疗—晚期子宫生理性收缩时有发生，抑制宫缩能减少出血机会，选用5%葡萄糖注射液500ml加25%硫酸镁30ml静脉滴注，30-40滴/分，至子宫收缩停止，或者口服硫酸舒喘灵解除宫缩。输液过程中注意膝反射、尿量、呼吸等防止发生不良反应，准备10%葡萄糖酸钙注射液，发现毒性反应予以解毒。指导孕妇自数胎动。住院病人4小时听一次胎心，定时监护胎儿情况，结合胎心、胎动评估胎儿在宫内安危并予以记录。不足34孕周，近期有出血病史，要考虑可能需要提前实施剖宫产，为促进胎儿肺脏发育成熟，地塞米松6mg肌肉注射每日2次，连用3天，紧急情况下地塞米松10mg静推。确定前置胎盘后要急查血象、出凝血时间等，了解患者体质情况，有大出血先兆要备好血源、做好配型等抢救措施。如果已确诊胎盘置入，术中可能部分或全部切除子宫，术前要求充分备血。如遇紧急情况终止妊娠要立即给病人去枕侧卧、建立静脉通道、输血、吸氧 、保温，准备剖宫产手术（3）。手术中子宫切口位置尽量避开胎盘，胎盘取出后采用有效方法止血，包括局部缝合、子宫动脉血管结扎、宫腔填塞、子宫切除等，全过程始终要监测母亲的生命体征（1）。 （4）饮食—孕妇饮食要粗细撘配，多吃高蛋白、高纤维素、富含铁的食物，如蔬菜、豆类、瘦肉、肝脏、水果等，增加身体抵抗力，纠正贫血，促进胎儿发育，防止常时间卧床引起的便秘。大便不畅宜选用液体石蜡或开塞露，不要用泻药和过度使用腹压，严禁灌肠。 2 结果
50个病例期待疗法期间早产3例，1例肺发育不良死亡；4例大出血急诊手术，1例胎儿窒息死亡、1例Apgar评5.5分，缺血缺氧性脑病住进新生儿病房；4例边缘性前置胎盘在医生监护下自然分娩；其他39例期待疗法8—67天，（平均34天），依照病情和家属意愿在36—37周行剖宫产分娩，母婴健康，45个新生儿平均体重3050g，产妇生产后无发生大出血和感染。
3 讨论
3.1 形成病因 由于多产、剖宫产、多次人工流产、刮宫等致子宫内膜炎症、瘢痕、萎缩，损伤发生于子宫底、子宫体机会较多，子宫内膜受损血管缺陷，受精卵着床选择子宫下段机会增加；下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入到肌层，形成胎盘植入。观察到怀孕前半年内有过人工流产史，前置胎盘发生率明显增高。
3.2 前置胎盘 胎盘位置附着于子宫下段、胎盘边缘抵达宫颈内口、胎盘完全覆盖宫颈内口、胎盘位置低于胎儿先露部分、产后查看胎膜破口距离胎盘边缘小于7cm的病例均为前置胎盘（4）。
3.2 出血原因 受精卵着床子宫下段，该处血运丰富，随着孕期延常子宫逐渐饱满；子宫下段和子宫内口区容易受到伤害，所以一旦确定前置胎盘要绝对禁止性生活，避免重体力劳动；产科腹部检查动作要轻柔，禁止肛检、尽量避免阴检、严禁灌肠检查和相应治疗，以免刺激局部使胎盘剥离出血；子宫下段肌层较薄，收缩力差，组织脆弱，胎盘剥离面血窦不易闭合；分娩时容易造成组织撕裂和产后出血不止；由于部分胎盘植入肌层，胎儿娩出后胎盘剥离不完全能使子宫持续出血；前置胎盘胎儿娩出后剥离面离阴道口近，产后身体抵抗力低易受细菌感染。完全性前置胎盘容易较早发生出血，量多，出血一般发生于28周以后，个别病例20周左右有出血者；边缘性前置胎盘出血量少，多在妊娠晚期或临产前发生；部分性前置胎盘出血时间和出血量一般介于两者之间。反复阴道出血或一次大量出血，可致孕妇失血性休克，如果不能及时手术可导致胎儿宫内窘迫，甚至宫内死亡。
3.3 诊断方法 产科检查妊娠后期胎头高浮，子宫内口与胎头间扪及组织柔软区，阴道流血；影像学检查以前采用膀胱碘液造影，观察胎头与造影剂边缘间的距离，大于2cm就有前置胎盘可能性，今天看来这种诊断方法过于粗糙，上世纪80年代以后B超仪器国内逐渐普及，B超观察前置胎盘简单、易行、准确，正确率在95%以上（4），是目前最简单最安全的首选方法。
3.4 期待期治疗护理 胎儿28周后发现前置胎盘治疗护理工作非常重要，护理工作到位大出血机会就会明显减少或不出现，即是发生出血因先前已经向病人做了详细解释并且告知了注意事项，病人及家属心情紧张也会减轻，医生护士给予及时处理也有利于母亲和胎儿的安全。前文提到患者休息时尽量采用左侧卧位，除可减少血液回流阻力之外，还能减轻子宫对下腔静脉压迫、增加子宫血流量、改善胎盘血液循环，有利于胎儿生长发育。本组50个病例39例办理了住院，11例因月份较小，就诊时出血不多，病人愿意回家休息，临走时医生说明了注意事项，就是这11例有3例出现了大出血，回到医院急诊手术，1例胎儿死亡，另1例胎儿娩出患缺血缺氧性脑病住院治疗，这组不住院孕妇大出血率达27.3%；相比之下住院的39例，仅一例中央性前置胎盘出现大出血急诊手术，新生儿良好，母亲输血800ml，身体较快恢复健康，住院病例大出血仅占2.6%；两组比较前一组病例大出血率明显增高，应与在家休息不好等因素有直接关系，从而看出前置胎盘分娩之前严格实行期待期治疗、护理的重要性。
参考文献：
[1] 贺晶 产科临床工作手册 人民军医出版社 2013.5. 1版：182
[2] 丰有吉 沈铿 妇产科学[M] 人民军医出版社 2010. 2版：50
[3] 黄艳仪 王沂峰 黄东健 妇产科危急重症救治 人民卫生出版社 2013.9 第2次印刷 640
[4] 陈必良 西京妇产科护理速查手册 西安交通大学出版社 2013.11 第1版 104 106
作者简介：
女，1969.12，大本，妇产科主治医师，青岛市城阳区人民医院。
【关键词】前置胎盘；处置；护理
【文章编号】1004-7484（2014）07-4776-01 【Abstract】Objective：To increase nursing quality and ensure safety of puerpera and neonate using analysis on the cause of placenta previa and best management method. Methods：50 patients with placenta previa were studied.According to the location type of the placenta previa，selecting the best opportunity to terminate the pregnancy. Results：3 cases were premature labor，there was a death one among them； 5 cases were spontaneous labor； 4 cases were emergency operation for hemorrhea，there was a death one among them for asphyxia ； 1 case was oxygen-deficiency cerebrosis； 38 cases were cesarean section. 45 neonates were good， their average weight was 2950g. 50 cases of puerpera have no postpartum infection. Conclusion：The placenta previa was associated with uterine cicatrization induced by multiparity， grand multiparity， cesarean section， induced abortion and so on. According to the condition of fetus maturity， hemorrhage and so on， waiting for an opportunity should be selected to termanate the pregnancy during enforcement period.
【Keywords】placenta previa； management； nursing
收集妊娠28周后的前置胎盘50个病例，分析病因、临床分类、主要症状、处理方法和个人感受，以提高产科医护人员对不同类型、不同症状及紧急情况的处置能力，国外报道前置胎盘发病率占妊娠妇女的0.5%、国内1992年报道占0.24%—1.57%（1），作者2010.1—2013.12，记载的713例待产妇女，前置胎盘16例，占了2.44%。前置胎盘分边缘性、部分性、完全性三类，临床主要症状是无诱因、无疼痛、反复性阴道出血，部分病例出血严重。产科医生护士要给予在期待期相应治疗、护理，再结合妊娠时间、类型、出血量、胎儿发育、有无宫缩、宫口扩张等进行分析，适时终止妊娠。
1 资料与方法
1.1 资料 收集2006.1—2013.12月作者遇见前置胎盘50例，年
龄22—36岁、孕次1—5、产次1—3、孕周29—39、平均孕期37周，都是单胎妊娠。初产妇36例、经产妇14例、人工流产史48人，流产两次以上32人。中央性前置胎盘15例、部分性23例、边缘性12例。偶发性阴道出血15例、多次阴道出血25例、大出血4例、无发现出血6人。
1.2 方法 （1）50个病例9例是妊娠后期产科常规B超检查发现，其中3例以往有过阴道少量出血没引起重视，另外6例无阴道出血病史。41例产科发现胎头高浮、阴道出血，怀疑前置胎盘进行B超检查，确定了中央性前置胎盘15例，部分性21例，边缘性5例。使用仪器美国ATL公司HDI3500型彩色多普勒B超机、深圳迈瑞DC-3/DC-3T彩色多普勒B超机。（2）保胎—确诊后要求患者卧床休息、减少活动，防止出血发生，尽量采用左侧位卧床休息，减低血液回流阻力；吸氧3次/日、30分钟/次，增加胎儿血氧饱和度；观察阴道出血情况，并且要计量，注意出血颜色的变化；绝对禁止性生活。出血停止后适当下床活动增加体力。发现阴道出血增多要及时给予处理。生命体征平稳，胎儿良好，胎龄小于36周，估计胎儿体重2300g以内，采取期待疗法为宜（2）。待产期要保持精神放松、心情舒畅，每天保证睡眠8—9小时。医生要保持与家属沟通，说明病情突发性、严重性，取得家属的支持与合作。 （3）治疗—晚期子宫生理性收缩时有发生，抑制宫缩能减少出血机会，选用5%葡萄糖注射液500ml加25%硫酸镁30ml静脉滴注，30-40滴/分，至子宫收缩停止，或者口服硫酸舒喘灵解除宫缩。输液过程中注意膝反射、尿量、呼吸等防止发生不良反应，准备10%葡萄糖酸钙注射液，发现毒性反应予以解毒。指导孕妇自数胎动。住院病人4小时听一次胎心，定时监护胎儿情况，结合胎心、胎动评估胎儿在宫内安危并予以记录。不足34孕周，近期有出血病史，要考虑可能需要提前实施剖宫产，为促进胎儿肺脏发育成熟，地塞米松6mg肌肉注射每日2次，连用3天，紧急情况下地塞米松10mg静推。确定前置胎盘后要急查血象、出凝血时间等，了解患者体质情况，有大出血先兆要备好血源、做好配型等抢救措施。如果已确诊胎盘置入，术中可能部分或全部切除子宫，术前要求充分备血。如遇紧急情况终止妊娠要立即给病人去枕侧卧、建立静脉通道、输血、吸氧 、保温，准备剖宫产手术（3）。手术中子宫切口位置尽量避开胎盘，胎盘取出后采用有效方法止血，包括局部缝合、子宫动脉血管结扎、宫腔填塞、子宫切除等，全过程始终要监测母亲的生命体征（1）。 （4）饮食—孕妇饮食要粗细撘配，多吃高蛋白、高纤维素、富含铁的食物，如蔬菜、豆类、瘦肉、肝脏、水果等，增加身体抵抗力，纠正贫血，促进胎儿发育，防止常时间卧床引起的便秘。大便不畅宜选用液体石蜡或开塞露，不要用泻药和过度使用腹压，严禁灌肠。 2 结果
50个病例期待疗法期间早产3例，1例肺发育不良死亡；4例大出血急诊手术，1例胎儿窒息死亡、1例Apgar评5.5分，缺血缺氧性脑病住进新生儿病房；4例边缘性前置胎盘在医生监护下自然分娩；其他39例期待疗法8—67天，（平均34天），依照病情和家属意愿在36—37周行剖宫产分娩，母婴健康，45个新生儿平均体重3050g，产妇生产后无发生大出血和感染。
3 讨论
3.1 形成病因 由于多产、剖宫产、多次人工流产、刮宫等致子宫内膜炎症、瘢痕、萎缩，损伤发生于子宫底、子宫体机会较多，子宫内膜受损血管缺陷，受精卵着床选择子宫下段机会增加；下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入到肌层，形成胎盘植入。观察到怀孕前半年内有过人工流产史，前置胎盘发生率明显增高。
3.2 前置胎盘 胎盘位置附着于子宫下段、胎盘边缘抵达宫颈内口、胎盘完全覆盖宫颈内口、胎盘位置低于胎儿先露部分、产后查看胎膜破口距离胎盘边缘小于7cm的病例均为前置胎盘（4）。
3.2 出血原因 受精卵着床子宫下段，该处血运丰富，随着孕期延常子宫逐渐饱满；子宫下段和子宫内口区容易受到伤害，所以一旦确定前置胎盘要绝对禁止性生活，避免重体力劳动；产科腹部检查动作要轻柔，禁止肛检、尽量避免阴检、严禁灌肠检查和相应治疗，以免刺激局部使胎盘剥离出血；子宫下段肌层较薄，收缩力差，组织脆弱，胎盘剥离面血窦不易闭合；分娩时容易造成组织撕裂和产后出血不止；由于部分胎盘植入肌层，胎儿娩出后胎盘剥离不完全能使子宫持续出血；前置胎盘胎儿娩出后剥离面离阴道口近，产后身体抵抗力低易受细菌感染。完全性前置胎盘容易较早发生出血，量多，出血一般发生于28周以后，个别病例20周左右有出血者；边缘性前置胎盘出血量少，多在妊娠晚期或临产前发生；部分性前置胎盘出血时间和出血量一般介于两者之间。反复阴道出血或一次大量出血，可致孕妇失血性休克，如果不能及时手术可导致胎儿宫内窘迫，甚至宫内死亡。
3.3 诊断方法 产科检查妊娠后期胎头高浮，子宫内口与胎头间扪及组织柔软区，阴道流血；影像学检查以前采用膀胱碘液造影，观察胎头与造影剂边缘间的距离，大于2cm就有前置胎盘可能性，今天看来这种诊断方法过于粗糙，上世纪80年代以后B超仪器国内逐渐普及，B超观察前置胎盘简单、易行、准确，正确率在95%以上（4），是目前最简单最安全的首选方法。
3.4 期待期治疗护理 胎儿28周后发现前置胎盘治疗护理工作非常重要，护理工作到位大出血机会就会明显减少或不出现，即是发生出血因先前已经向病人做了详细解释并且告知了注意事项，病人及家属心情紧张也会减轻，医生护士给予及时处理也有利于母亲和胎儿的安全。前文提到患者休息时尽量采用左侧卧位，除可减少血液回流阻力之外，还能减轻子宫对下腔静脉压迫、增加子宫血流量、改善胎盘血液循环，有利于胎儿生长发育。本组50个病例39例办理了住院，11例因月份较小，就诊时出血不多，病人愿意回家休息，临走时医生说明了注意事项，就是这11例有3例出现了大出血，回到医院急诊手术，1例胎儿死亡，另1例胎儿娩出患缺血缺氧性脑病住院治疗，这组不住院孕妇大出血率达27.3%；相比之下住院的39例，仅一例中央性前置胎盘出现大出血急诊手术，新生儿良好，母亲输血800ml，身体较快恢复健康，住院病例大出血仅占2.6%；两组比较前一组病例大出血率明显增高，应与在家休息不好等因素有直接关系，从而看出前置胎盘分娩之前严格实行期待期治疗、护理的重要性。
参考文献：
[1] 贺晶 产科临床工作手册 人民军医出版社 2013.5. 1版：182
[2] 丰有吉 沈铿 妇产科学[M] 人民军医出版社 2010. 2版：50
[3] 黄艳仪 王沂峰 黄东健 妇产科危急重症救治 人民卫生出版社 2013.9 第2次印刷 640
[4] 陈必良 西京妇产科护理速查手册 西安交通大学出版社 2013.11 第1版 104 106
作者简介：
女，1969.12，大本，妇产科主治医师，青岛市城阳区人民医院。