自杀能索赔吗？

　　杭州城每年发生一千五百余起交通事故。最著名的一场车祸，要数十年前的“70码事件”。一位浙江大学毕业生当场死亡。目击者称，人飞起五米多高，撞离斑马线二十多米远，当时引起广泛关注。
　　与之相比，1990年代初在浙大附近发生的一场真正的“70码”车祸，似乎不值一提，也几乎无人知晓。女孩受了轻伤，回家休养。只是父母很快发现，她的情绪异常低落，两次半夜三更尝试跳河。
　　他们觉得她“疯了”，在亲戚朋友面前抬不起头来。一想，没别的原因，肯定是撞车撞坏了。他们想起好友的儿子陈速并求助于他，当时他正在浙大念法律系三年级。
　　通过图书馆文献传递，陈速遍阅国内外相关医学资料，意识到女孩的症状是典型的抑郁症，而头部受伤正是可能的致病因素之一。陈速代理了这起交通肇事赔偿案，获得医院明确的诊断报告。
　　一切顺利，得偿所愿。法院支持了原告方的诉求。
　　让他遗憾的是，判决下来没多久，女孩竟在家人照看期间，趁家人不注意从高楼一跃而下，结束了生命。
　　“她之前没有去看医生吗？”
　　“那是二十多年前，还没有互联网，图书馆里抑郁症资料和书都很少。”陈速对《南方人物周刊》记者说，“大部分医生连抑郁症是什么都不知道，即使是精神科医生，对复杂性抑郁症的认识也不充分。他们家有一定社会地位，家人有很强的病耻感，打官司不是为了钱，而是要名分，‘变成神经不正常，是你撞的’，这样对家族才有个交代。”
　　倘若女孩在起诉之前便已自杀死亡，法院又该如何裁量呢？十几年后，这个谜题有了答案。
　　2008年8月1日，北京市第一中级人民法院首次推翻了“自杀不能认定为工伤”的司法惯例。2006年底，北京铁路局职工杨某在工作中被撬棍击中头部，出现头晕等症状，半个多月后的某个凌晨，他在家中将其妻子和孩子砍伤后割腕自杀身亡。有关部门作出不予认定为工伤的行政决定，杨某之妻不服，诉至法院。
　　司法精神医学鉴定认为，推断被鉴定人头部受伤后出现抑郁，作案时存在严重的抑郁情绪，作案动机受情绪障碍的影响，在抑郁情绪影响下发生扩大性自杀。
　　法院一审认为：该证据不足以证明杨某的死亡与其头顶部所受的皮裂伤害之间存在必然的因果关系，驳回原告诉请。
　　二审，法院结合多份司法鉴定指出，现既无证据证明杨某在头部受伤后还受过其他伤害，也无证据证明杨某受伤前有精神疾病，应认定杨某自杀时的精神状态是他的头部受伤引起的，在该精神状态下杨某的自杀行为与他在工作中受到的头部伤害存在因果关系，应认定为工伤。
　　终审结果公布，引起社会争议。有劳动法专家当时接受媒体采访表示：她认为杨某头部受伤与自杀之间并不存在法律意义上的因果关系。杨某的死亡并不是因病情加重、恶化而自然发生、不可避免的，而是在受伤与死亡之间加入了一个中介环节——他的自杀行为，所以，其死亡归根结底是由他自身的行为造成的，头部受伤只是一个条件，而不是严格意义上的原因。
　　据世界卫生组织报告，全球有3.5亿人受困于抑郁症。按照世卫组织之前的估计，2020年抑郁症就会成为全球第二大致死疾病，超过癌症、中风、心脏病，也远超交通意外和战争。到2030年则会上升为第一。
　　很多年后，陈速还会想起那个年轻的学姐。唯一一次见面，是她回校办理休学时，原本再过一年，她就将硕士毕业。他约她在学校里走走。途经车祸现场，他心里有点打颤，生怕唤醒她的恐惧记忆。
　　出乎意料的是，过马路时，她平静地说，“我真想一把让车撞死算了。”

活得好像一只小鼠

　　两年前，林白开始觉得自己“不对劲”。明明没什么特别的事发生，不知何故就开始哭，不想和人说话。有时候又变得暴躁，容易和老公吵架。她一个人去看了精神心理科，做了一套问卷量表，分数告诉她，是中度抑郁。
　　“之前其实没有往这个方向想，就觉得情绪很不对，最多是轻度的，没想到这么严重。有点意外和害怕。”林白回忆。医生说，抑郁症有个关键性指标，对人对事都没兴趣，超过两周以上。
　　刘毅的病史有五年了，也是自己去就医的。那是省内最好的精神科医生，没说几句，就叫来实习生给他填表。“那个办公室非常狭小，只能坐两个人，然后我就在那填啊填啊填啊。”
　　半年里，刘毅做了近十份量表，却感到每况愈下。坐在电脑前想改一篇一千字的文章，过了一个小时，只改了一百字。更严重时，只能瘫在床上，看看手机视频，有时连这个都不想干了。
　　状态不好的时候，根本不想吃药。他在暗夜里哭，拿手指头在手腕上画，“就觉得自己怎么这么没用，为什么还要活着？”这样的念头一闪而过。病中最大的痛苦来自两件事：“一是父母一直认为，我其实根本没病，都是装的;二是绝大多数人以为抑郁症只是心理疾病，公众对抑郁症有本質性的误解。”
　　对于我们普通人而言，往往很难意识到，语言不是窥视情感的唯一一扇窗。当抑郁症患者说，“悲伤”、“失落”等任何词汇都不足以描绘他们内心的体验时，难道他们单纯只是矫情地自怨自艾吗？
　　临床抑郁症患者的尸体解剖和影像学等证据表明，抑郁症患者的大脑发生了改变，最显著的比如，掌管恐惧和焦虑的杏仁核增大，掌管记忆的海马体缩小。目前科学家也尚未破解具体原因或个中机制。但这足以验证为何在抑郁症状态下，人不仅更容易记住不开心的事，就连过去的快乐时光，也完全想不起来。
　　对于动物的情绪研究，可以帮助我们摆脱人类中心的感性思维，认识到情感本身就包含完整的身与心——从消沉的姿势、低垂的目光到免疫及内分泌系统的变化，还有负面的感知与记忆。 　　浙江大学医学院教授李晓明团队曾经做过一个小鼠实验。实验小鼠被放入攻击性强的CD1品系小鼠笼中，实验小鼠被CD1小鼠持续追打攻击10分钟，连续10天。到了第11天，他们在一个矿场中“相遇”。一部分实验小鼠表现出社会逃避，不愿意与CD1小鼠交流;而另一部分仍然愿意，好像之前的事从未发生。前者被称作悲观型小鼠，后者则是乐观型小鼠。
　　课题组对这群“悲观小鼠”再进行“悬尾实验”和“糖水偏好实验”发现，“悲观小鼠”表现出抑郁症的两大核心症状——“行为绝望”和“快感缺失”。当被倒立悬挂时，悲观小鼠更早地表现出放弃挣扎的状态，并且它们对平时喜欢的糖水奖励也无动于衷。
　　这是一种“社会应激挫败”的抑郁模型。“生活中，即使面对同样的压力时，有部分人更容易消沉，甚至进入长期的抑郁状态，这与他们的大脑有关。”团队成员沈晨杰博士解释。

　　“行为绝望”和“快感缺失”，同样出现在浙江大学医学院教授胡海岚团队的实验小鼠身上。2018年，他们公布了研究发现：在抑郁症小鼠模型中，其大脑外侧缰核神经元的放电方式发生了显著变化。
　　“正常小鼠的放电模式是单次放电，而抑郁症小鼠的呈现出了更多的簇状放电行为，就像霰弹枪变成了机关枪，密集高效地射出子弹，发送的信息变得非常高效。”胡海岚介绍，这种放大的信号强化了外侧缰核对中脑“奖励中心”的抑制，让小鼠感受不到快乐，产生了抑郁。
　　暨南大学教授苏国辉团队近期发表的工作成果，解释了多晒太阳对抗抑郁的效果。利用病毒标记追踪，他们发现了一条视网膜—外侧膝状体—外侧缰核的光信息传导通路。通过光疗激活这条神经通路，可以抑制外侧缰核的异常活动。
　　外侧缰核是上丘脑的一部分，位于海马体下方，只是一个小小的核团。但它的结构就像一条缰绳，连接着几个脑区，被认为介导了人的大部分负面情绪：恐惧、紧张、焦虑。已有大量证据表明，抑郁症患者大脑的外侧缰核区较常人更活跃，“它可以看作是产生抑郁症状的‘火山’。”暨南大学博士黄鲁说。
　　在大脑外侧缰核研究上，胡海岚团队保持着世界领先。早在2013年，他们就发现了导致僵核过度兴奋的一种钙调蛋白激酶;直到2018年，“簇状放电”的发现及其机制研究，不仅提示了一个崭新的抗抑郁分子靶点，更直接为革命性药物艾氯胺酮的上市铺平了道路。

“百忧解”的黄昏

　　在赫胥黎1932年的小说《美丽新世界》里，人们手中常备一款名为“苏麻”的万能灵药，只需一点点就可以驱散生活中的阴霾。1957年，第一代抗抑郁药物氟西汀在实验室诞生，31年后它以“Prozac”之名席卷美国，上市六个月，医生就开出了超过一百万张处方，第一年销售额就达到3.5亿美元。
　　“Pro”听起来很专业（professional），“ac”很有行动力（action），而字母Z代表了某種力量，还有一点高科技的感觉——五年前，《纽约时报》专栏作者在评论一部号召重新审视Prozac的纪录片时这样写道。无人否认，这是营销史上的巨大成功。
　　在中国，它同样有一个喜闻乐见的名字——百忧解。
　　1955年，荧光分光光度计的发现，使得科学家第一次能够检测动物大脑中的神经递质。百忧解也被称为“选择性血清素再摄取剂”（SSRI），就是因为过去认为，5-羟色胺（即血清素）浓度水平的下降导致了抑郁症，一如出现糖尿病的原因仅仅是胰岛素水平异常。
　　然而，事实证明，百忧解并非血清素的特异性药物。现在你能叫得出名字的抗抑郁药物，几乎都是这个家族的成员：来士普、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林……血清素在人类大脑中撒下一张大网，与其他神经递质系统有着错综复杂的联系。
　　还有一些抗抑郁药物靶点更为广泛，比如同时作用在5-羟色胺和去甲肾上腺素系统的欣百达、去甲文拉法辛，还有同时作用于去甲肾上腺素和多巴胺系统的安非他酮。
　　科学家们都承认，传统抗抑郁药物的使用和研发已经陷入瓶颈。给药后，中枢神经系统突触内的5-羟色胺或许很快上升了，抑郁症状的改善效果，却得等上好几周;而另一些同样能增加5-羟色胺浓度的药物，临床却证明对治疗抑郁症没有作用。
　　人体总共有四十多种神经递质，目前发现有八种与抑郁症有关，每一种都在大脑中广泛分布：5-羟色胺增强意志力、动机和积极性，改善情绪;去甲肾上腺素促进思考和注意力集中，增强应对压力的能力;多巴胺促进乐趣和享受感，也是改掉坏习惯所必需的;催产素促进信任、爱和联系感，减少焦虑;伽玛氨基丁酸增强放松感，减轻焦虑;褪黑激素改善睡眠质量;内啡肽介导疼痛的消除和愉悦感;内源性大麻素则能够改善食欲，增强平和感和幸福感。 　　现在能理解抑郁症是多复杂的病了吗？人的大脑就像一个宇宙，神经元的数量比银河系的恒星还要多。大脑正是通过这数十亿个神经元发放电信号，并将其转化为化学信号，实现信息传递交流的。
　　随着研究深入，统治了抑郁症生物学研究几十年的“单胺代谢异常假说”退出舞台，取而代之的是另一种“神经环路假說”：大脑内兴奋性神经环路和抑制性神经环路的平衡，才是大脑发挥正常生理功能的保障。
　　好比一个麦克风和一个扬声器，按照某个特定方式摆放，即使很小的声音，也会反馈形成刺耳的尖叫;问题并不出在麦克风和扬声器上，把它们的朝向稍稍调整，或许问题就解决了。
　　好消息是，改变一个信号灯，就可能逆转一场交通瘫痪的形成。
　　哪怕锻炼、晒太阳、多跟人聊天、好好睡觉，甚至去超市前列个购物清单（设定目标、积极决策），每天早上起床冲个澡或者整理床铺这种小事（习惯养成），都能非常科学地帮助我们改善抑郁情绪，配合药物的发挥。而坏消息是，开发有效的抗抑郁靶向药物尤为艰难。
　　周涛博士过去是浙江大学医学院胡海岚组的成员，参与了2013年的那项外侧僵核研究，现在在中科院深圳先进技术研究院脑科学研究所做研究员。他告诉《南方人物周刊》记者，虽然当时发现了抑郁症的一个全新分子机制，但由于这个分子（βCaMKII）在大脑里表达的分布范围很广，而且是一个保证基础细胞功能的分子，很难用它的现有抑制剂去做抗抑郁治疗，一是特异性不好，二是副作用大。

　　“随着人口寿命延长，老年精神病多发，早期全世界制药公司都投入很大精力开发新药，但真正获批上市的没几家。就是因为大脑调节系统非常复杂，疗效和副作用都存在问题。研发成本高，周期长，看不到回报，大部分大脑神经疾病药物临床试验都停下来了。”浙江大学医学院教授李明定说。两年前的中国情感障碍大会上，他也谈到这个问题，“近年来发表文献数量的减少也反映了企业及政府对抗抑郁药物研发的投入不断下降，大部分研究结果尚未得到重复。与研发脚步不断放慢相对应的却是抑郁症发病率的不断攀升，这是精神医学界所面临的问题与挑战。”

防自杀药，快！

　　氯胺酮的出现，如彗星扫过抑郁症的长夜。2000年，在传统抗抑郁药物的困境下，耶鲁大学的Dennis Charney和John Krystal想到验证神经递质谷氨酸在抑郁症中的作用。
　　早期研究表明，典型抗抑郁药改变了NMDAR甘氨酸位点的亲和力，表明NMDAR功能降低有助于抗抑郁反应。而胡海岚团队2018年的研究直接证实了这一点，外侧缰核的簇状放电就依赖于NMDAR;而氯胺酮作为NMDAR抑制剂，阻断了NMDAR发挥作用，产生快速抗抑郁效果。
　　“我们给患有严重抑郁症的患者服用了低剂量的氯胺酮。在第一项研究中，当我们对七名患者进行治疗时，令我们惊讶的是，我们观察到抑郁症状在几小时内降低，他很快就活跃起来了。”Charney回忆。
　　Charney申请了氯胺酮的专利，后来转让给强生，开发一种艾氯胺酮（esketamine）药物。2019年3月5日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准强生公司Spravato鼻喷雾剂上市，适应症为难治性抑郁症。此前，FDA批准强生艾氯胺酮两项突破性药物资格，适应症还包括伴有紧迫自杀风险的重度抑郁症患者。
　　临床上把经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程治疗无效或效果不佳，定义为难治性抑郁。目前大约有20%至30%的患者属于难治性抑郁。而口服抗抑郁药物起效较慢，约二至四周。这意味着抑郁症自杀风险的增加，全球每年将近80万人因抑郁自杀。
　　“这给患者提供了大写的‘希望’。”得知艾氯胺酮获批上市，Charney说。他离开耶鲁后曾在美国国家心理健康研究所工作，现任北京安定医院院长王刚就在他的团队，当时两人共同参与了氯胺酮的早期临床试验研究。

　　回国后，王刚带着“氯胺酮研究的情结”，开始琢磨怎样才能做出新意。氯胺酮有三大特点：一是快速起效，注射后一小时内起效;二是疗效显著，24小时内有效率达25%至85%;三是衰减性，其抗抑郁作用持续最多七天。
　　能否与传统抗抑郁药物连用，扬长避短？
　　王刚带领当时的博士生胡永东，一起设计了一项氯胺酮和艾司西酞普兰联合的临床试验，招募了30例患者。这项实验证明：氯胺酮单次给药联合艾司西酞普兰后两小时，便快速启动和增加艾司西酞普兰的抗抑郁疗效。这提示了临床氯胺酮的一个创新应用方法，同时做到起效快速且维持显著疗效。目前，强生艾氯胺酮在中国的临床注册试验，正在安定医院进行。
　　在医疗领域中，氯胺酮被广泛应用于手术麻醉，而在夜店，它也是毒品“K粉”的主要成分。这种双重性一直是氯胺酮的局限性所在。 　　在李晓明看来，“Spravato鼻喷雾剂的优势是迅速缓解抑郁情绪，为其他的治疗方法奠定了基础，但无法从根源上治愈抑郁症。Spravato鼻喷雾剂相当于为重度抑郁症患者争取了时间和突破口，其他有效的治疗方法必须同时跟上，然后尽快撤掉Spravato，避免令患者对此药产生心理依赖，甚至躯体依赖。这也是FDA要求该喷雾必须与新口服抗抑郁药联合使用的重要原因。”
　　根据FDA披露的用药要求，Spravato并不是人手可得，由于只限定重型患者使用，因此需要经过严格的限制，遵循FDA的风险评估和缓解策略（REMS）才能获得，而且必须在经过认证的医疗办公室进行管理。
　　王刚指出，鼻喷剂的给药方式，和静脉注射的疗效相当。强生公司选择鼻喷剂，最大的考虑是设计为特殊装置，不能让患者轻易拿回家。用药上也比静脉注射便捷，还降低了感染的风险。
　　氯胺酮有左旋和右旋两种同分异构体，S-氯胺酮（即艾氯胺酮）和R-氯胺酮。目前国内外均有企业在研发R-氯胺酮药物。关于两种分子在疗效和副作用上的差异，有基础研究更支持R-氯胺酮，但证据可靠性还未得到公认。中国也有对比两者的临床试验研究正在开展中。
　　早于胡海岚团队的研究之前，《自然》杂志刊登的一篇论文提出，氯胺酮阻断NMDA受体的能力，或许不是它抗抑郁的主要武器。其代谢物去甲氯胺酮（HNK），通过激活另一种AMPA受体，也可以速效抗抑郁，而不需要抑制NMDA受体刺激人体兴奋。

　　“目前对氯胺酮的研究，也只是冰山一角，它的功能可能是非常多重的，有很多隐藏在背后的机制，还需要大家不停地去挖。”周涛说。

“像重生了一样”

　　注射氯胺酮的45分钟里，张生感觉自己“轻飘飘”的。他形容那种感觉，“云里雾里的，那种感受很好，但也不会上瘾。”
　　在参与广州市惠爱医院的氯胺酮抗抑郁症临床研究之前，张生对氯胺酮没有任何了解，他是凭着求生本能来到惠爱医院的。此前，他因为长期失眠到其他医院看病，却歪打正着发现自己患有重度抑郁症，治疗未果，他觉得自己“再这样下去一定会死掉”，抱着极强的求生欲望，他决定到专业的精神专科医院试试。
　　那段时间，张生消瘦、掉发，整夜整夜地睡不着觉，对任何事情都提不起兴趣。他曾数次想过自杀，但是因为“怕疼”，终究没迈出走向死亡的一步。对痛苦的无法忍耐和对死亡的恐惧却反向推了他一把——看着医院里张贴的氯胺酮抗抑郁试验者招募海报，他突然觉得一切都“无所谓”了。“要么死，要么被新药救活，”张生没想太多。
　　氯胺酮成为一道关于生死的阀门，在张生眼里，这道门分隔开他不同的两段人生，而在广州市惠爱医院院长宁玉萍眼里，氯胺酮则是一次值得的尝试。
　　九年前，宁玉萍带队到耶鲁大学交流，耶鲁大学医学院精神病系系主任John