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【摘要】目前关于房室结折返心动（AVNRT）电生理机制的相关研究较多，射频消融治疗AVNRT的临床疗效已经获得肯定，但临床上在行射频消融手术治疗AVNRT时仍有相关问题需要探讨。目前临床上对快径消融还是慢径消融，AVNRT消融时出现心动过速（JT）的原因及应对措施，疑难AVNRT射频消融治疗的相关问题以及自发而未诱发的AVNRT射频消融等方面问题还有待进一步研究。为此本文将通过查找文献的方式对射频消融治疗AVNRT的相关问题进行探讨，从而提高人们对AVNRT射频消融的认识及了解，为临床射频消融治疗AVNRT提高指导。
【关键词】房室结折返性；心动过速；导管消融
房室结折返心动（AVNRT）是室上性心动过速中较为常见的表现形式，目前关于该病的发病机制已经非常明确了，射频消融是该疾病治疗的常规性方法，但目前关于射频消融治疗AVNRT临床上仍有相关问题存在争议 ，现对相关问题进行如下探讨。
1. AVNRT 快径消融与慢径消融
快径消融及慢径消融均为AVNRT的消融方式，但国内外大量临床研究均表明慢径消融较快径消融效果理想，与快径消融相比，慢径消融具有如下特点：（1）慢径消融能促发心律失常作用从而抑制快径消融的发生；（2）慢径消融致完全性房室阻滞的危险性低于快径消融；（3）慢径消融具有快径消融所没有的损伤性生理性向前传导功能。但近年也有研究指出，快径消融功能可逆转慢-快型AVNRT，从而起到较好的 治疗效果。鉴于慢径消融可以发生咋房室阻滞的情况下，而快径消融只能增加房室阻滞危险性，因此临床上仍注重应用慢径消融治疗AVNRT。
2. AVNRT消融时出现心动过速（JT）
射频消融治疗AVNRT出现JT是临床上常见的并发症，JT的发生在临床上既可以作为消融治疗的有效指标，同时又可以作为房室阻滞的预测指标。临床上常将心率维持在120次/min以下的JT视为消融有效，而将维持在160次/min以上的JT视为房室阻滞无效的危险指标，但心率维持120～160次/min的JT情况在临床上时有发生，加之即使心率维持在120次/min时也不能排除房室阻滞的情况发生。程孝惠[1]等研究层对心房起搏组及普通组AVNRT射频消融治疗中的异同进行研究及分析，其结果显示 ，采用500～400ms行射频消融治疗时，心脏起搏组与普通组总有效率无统计学差异，但起搏组能更有效观察到房室是否发生阻滞，从而延长有效放电时间，减少放电次数。玉素莆江[2]等对16例房室阻滞患者进行研究 ，其结果表明，患者在放电过程中可交替出现搏动，无论放电频率快慢，也不能V波及A波的先后顺序 ，只要A波与V波呈1：1的关系放电就不会形成房室性阻滞，从而表明结性搏动向下或向上传导都能达到消融的目的。但如果在消融过程中发生V波与A波非1：1的关系时，应立刻停止放电，当连续3级以上出现1：1关系时，就可能出现III度房室阻滞，从而表明当其出现向下或向上传导时已经出现阻滞，该方法操作简单，连续性及实用性较强，不需要增加任何操作难度。
3.疑难AVNRT射频消融治疗
目前关于AVNRT消融治疗的成功率几乎可以达到100%但临床上仍可能存在个别的疑难的AVNRT难以达到消融成功，为此本文将对相关个案进行汇总分析，并发现如下特点：（1）年龄偏大（>54岁）者消融成功率较低；（2）心动过速经多种药物治疗无效者；（3）跳跃性不明显，有效不应期较短，且AVNRT终止窗口较小，诱发窗口较低，快径及慢径该病不应期者其消融效果较差。（4）消融即使可形成一过性房室阻滞，但其恢复后仍可发生AVNRT者[3]。导致上述患者消融不成功的主要原因可能与如下因素有关：（1）慢径消融不是由单一纤维组成而是由几组纤维组成，因此难以达到全部消融；（2）慢径消融在生理解剖上与快径消融较为接近，因此容易出现漫径消融，甚至容易由于快径改良不理想而需要放弃治疗，因此临床上不应一味追求100%消融成功而导致永久性房室阻滞作为治疗的最终目标。
4.慢径消融治疗AVNRT终点及复发率问题
目前关于慢径消融终点是否应用以彻底阻断慢径作为临床治疗的指标仍存在一定的争议。以往相关研究认为消融治疗后而出现心动过速不能诱发作为消融终点，将慢径残存，并保留回波均有利于消融治疗。近年相关研究指出，部分AVNRT患者患者经消融治疗后容易出现复发，其原因可能与患者房室结果本身存在的电生理特殊性有关。在一般基础状态下，心动过速的患者更容易出现发生消融复发的情况。孟令东[4]等研究认为慢径阻塞性房室传导功能异常的患者，其术后复发率较高 ，而阻断后房室功能传导改善效果理想的患者，其消融术后复发率较低。而对于慢径残存的及存在回波者房室传导改善效果不理想的患者，其术后复发率交高。此外，相关研究指出，术后快径前传功能及心房回波无明显变化的患者，其术后改善与复发存在密切的关系。因此对于AVNRT行慢径消融治疗时应最好达到慢径消失，如果慢径消失时，应最好达到慢径消失，如果慢径残存时，应注意消融效果是否达到快径前传或无心房回波功能。因此临床上对心动过速的消融患者应注意避免诱发窗口宽度，同时应严格对消融终点的评价指标。
5.消融中慢径阻断的评价指标
AVNRT射频消融中常将交界性心律作为判断消融敏感性及灵敏性的有效指标，但由于其临床特异性较低，因此临床上不超过30%的有效反应点作为消融点的靶点。通过诱发心动过速后消融，以终止相关指标作为有效的消融靶点，并以诱发心动过速作为消融后的终点，从而起到快速判断消融效果的目的。卢先本[5]等研究指出，对AVNRT患者行消融治疗以慢径作为判断前传是否阻断的指标可起到连续放电从而达到有效消融的目的。但以此作为慢径消融的指标存在着需要特殊鞘管加强导管固定，增加患者治疗费用。近年已有相关研究通过心动过速消融中加入S1S2刺激慢径阻断，从而达到消融的目的。其方法为先对患者行慢径消融20s，再观察患者是否出现交界性心律，并根据心律出现情况而停止放电，重新寻找新的靶点。如果在消融过程中增加慢径前传中S1S2刺激可有效将房室结构前传时间缩短，从而起到消融的作用。加之，操作简单，容易在临床上推广应用，可有效减少房室交界区损伤，降低容易复发率。
参考文献：
[1]程孝惠，韩宝侠，戴玲等.房室结折返心动过速射频消融术并发症分析及护理[J].护士进修杂志，2007，22（21）：1971-1972.
[2]玉素莆江·阿不拉，古孜丽，赖红梅等.单导管与多导管标测和消融房室结折返心动过速的对比研究[J].新疆医学，2010，40（4）：1-4.
[3]俞永美，裘文娟.射频消融治疗儿童房室结双径折返性心动过速的护理[J].护理与康复，2010，09（8）：670-671.
[4]孟令东，周聊生，李群等.房室结后延伸部形态学特征及与折返性心动过速的关系[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（5）：549-551.
[5]卢先本，徐耕.房室结折返性心动过速慢径改良术中靶点定位的方法学进展[J].临床心血管病杂志，2007，23（9）：717-719.
【关键词】房室结折返性；心动过速；导管消融
房室结折返心动（AVNRT）是室上性心动过速中较为常见的表现形式，目前关于该病的发病机制已经非常明确了，射频消融是该疾病治疗的常规性方法，但目前关于射频消融治疗AVNRT临床上仍有相关问题存在争议 ，现对相关问题进行如下探讨。
1. AVNRT 快径消融与慢径消融
快径消融及慢径消融均为AVNRT的消融方式，但国内外大量临床研究均表明慢径消融较快径消融效果理想，与快径消融相比，慢径消融具有如下特点：（1）慢径消融能促发心律失常作用从而抑制快径消融的发生；（2）慢径消融致完全性房室阻滞的危险性低于快径消融；（3）慢径消融具有快径消融所没有的损伤性生理性向前传导功能。但近年也有研究指出，快径消融功能可逆转慢-快型AVNRT，从而起到较好的 治疗效果。鉴于慢径消融可以发生咋房室阻滞的情况下，而快径消融只能增加房室阻滞危险性，因此临床上仍注重应用慢径消融治疗AVNRT。
2. AVNRT消融时出现心动过速（JT）
射频消融治疗AVNRT出现JT是临床上常见的并发症，JT的发生在临床上既可以作为消融治疗的有效指标，同时又可以作为房室阻滞的预测指标。临床上常将心率维持在120次/min以下的JT视为消融有效，而将维持在160次/min以上的JT视为房室阻滞无效的危险指标，但心率维持120～160次/min的JT情况在临床上时有发生，加之即使心率维持在120次/min时也不能排除房室阻滞的情况发生。程孝惠[1]等研究层对心房起搏组及普通组AVNRT射频消融治疗中的异同进行研究及分析，其结果显示 ，采用500～400ms行射频消融治疗时，心脏起搏组与普通组总有效率无统计学差异，但起搏组能更有效观察到房室是否发生阻滞，从而延长有效放电时间，减少放电次数。玉素莆江[2]等对16例房室阻滞患者进行研究 ，其结果表明，患者在放电过程中可交替出现搏动，无论放电频率快慢，也不能V波及A波的先后顺序 ，只要A波与V波呈1：1的关系放电就不会形成房室性阻滞，从而表明结性搏动向下或向上传导都能达到消融的目的。但如果在消融过程中发生V波与A波非1：1的关系时，应立刻停止放电，当连续3级以上出现1：1关系时，就可能出现III度房室阻滞，从而表明当其出现向下或向上传导时已经出现阻滞，该方法操作简单，连续性及实用性较强，不需要增加任何操作难度。
3.疑难AVNRT射频消融治疗
目前关于AVNRT消融治疗的成功率几乎可以达到100%但临床上仍可能存在个别的疑难的AVNRT难以达到消融成功，为此本文将对相关个案进行汇总分析，并发现如下特点：（1）年龄偏大（>54岁）者消融成功率较低；（2）心动过速经多种药物治疗无效者；（3）跳跃性不明显，有效不应期较短，且AVNRT终止窗口较小，诱发窗口较低，快径及慢径该病不应期者其消融效果较差。（4）消融即使可形成一过性房室阻滞，但其恢复后仍可发生AVNRT者[3]。导致上述患者消融不成功的主要原因可能与如下因素有关：（1）慢径消融不是由单一纤维组成而是由几组纤维组成，因此难以达到全部消融；（2）慢径消融在生理解剖上与快径消融较为接近，因此容易出现漫径消融，甚至容易由于快径改良不理想而需要放弃治疗，因此临床上不应一味追求100%消融成功而导致永久性房室阻滞作为治疗的最终目标。
4.慢径消融治疗AVNRT终点及复发率问题
目前关于慢径消融终点是否应用以彻底阻断慢径作为临床治疗的指标仍存在一定的争议。以往相关研究认为消融治疗后而出现心动过速不能诱发作为消融终点，将慢径残存，并保留回波均有利于消融治疗。近年相关研究指出，部分AVNRT患者患者经消融治疗后容易出现复发，其原因可能与患者房室结果本身存在的电生理特殊性有关。在一般基础状态下，心动过速的患者更容易出现发生消融复发的情况。孟令东[4]等研究认为慢径阻塞性房室传导功能异常的患者，其术后复发率较高 ，而阻断后房室功能传导改善效果理想的患者，其消融术后复发率较低。而对于慢径残存的及存在回波者房室传导改善效果不理想的患者，其术后复发率交高。此外，相关研究指出，术后快径前传功能及心房回波无明显变化的患者，其术后改善与复发存在密切的关系。因此对于AVNRT行慢径消融治疗时应最好达到慢径消失，如果慢径消失时，应最好达到慢径消失，如果慢径残存时，应注意消融效果是否达到快径前传或无心房回波功能。因此临床上对心动过速的消融患者应注意避免诱发窗口宽度，同时应严格对消融终点的评价指标。
5.消融中慢径阻断的评价指标
AVNRT射频消融中常将交界性心律作为判断消融敏感性及灵敏性的有效指标，但由于其临床特异性较低，因此临床上不超过30%的有效反应点作为消融点的靶点。通过诱发心动过速后消融，以终止相关指标作为有效的消融靶点，并以诱发心动过速作为消融后的终点，从而起到快速判断消融效果的目的。卢先本[5]等研究指出，对AVNRT患者行消融治疗以慢径作为判断前传是否阻断的指标可起到连续放电从而达到有效消融的目的。但以此作为慢径消融的指标存在着需要特殊鞘管加强导管固定，增加患者治疗费用。近年已有相关研究通过心动过速消融中加入S1S2刺激慢径阻断，从而达到消融的目的。其方法为先对患者行慢径消融20s，再观察患者是否出现交界性心律，并根据心律出现情况而停止放电，重新寻找新的靶点。如果在消融过程中增加慢径前传中S1S2刺激可有效将房室结构前传时间缩短，从而起到消融的作用。加之，操作简单，容易在临床上推广应用，可有效减少房室交界区损伤，降低容易复发率。
参考文献：
[1]程孝惠，韩宝侠，戴玲等.房室结折返心动过速射频消融术并发症分析及护理[J].护士进修杂志，2007，22（21）：1971-1972.
[2]玉素莆江·阿不拉，古孜丽，赖红梅等.单导管与多导管标测和消融房室结折返心动过速的对比研究[J].新疆医学，2010，40（4）：1-4.
[3]俞永美，裘文娟.射频消融治疗儿童房室结双径折返性心动过速的护理[J].护理与康复，2010，09（8）：670-671.
[4]孟令东，周聊生，李群等.房室结后延伸部形态学特征及与折返性心动过速的关系[J].中国临床解剖学杂志，2004，22（5）：549-551.
[5]卢先本，徐耕.房室结折返性心动过速慢径改良术中靶点定位的方法学进展[J].临床心血管病杂志，2007，23（9）：717-719.