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[摘要] 目的 观察心脏科老年患者外周静脉留置针输液封管活塞夹闭部位对血液回流（简称回血）的影响。 方法 统一选用BD Intima-Ⅱ型22G密闭式静脉留置针（Y型）留置于前臂进行输液。输液结束后，运用正确统一方法封管，观察留置针回血与不同活塞夹闭部位的关系。根据夹闭的部位将数据分为3组，A组1～3 cm、B组3～6 cm、C组6～9 cm（其中，3 cm归为A组，6 cm归为B组），比较各组回血的发生率。 结果 A、B、C组的回血率分别为3.03%、10.42%、14.29%，A组回血发生率明显低于B、C组（P均<0.05）。三组舒适度差异无统计学意义。三组堵管率差异有统计学意义。 结论 临床上使用外周静脉留置针输液时，封管活塞夹闭位置选1～3 cm（包括3 cm）最佳。
[关键词] 外周静脉留置针；封管；夹闭部位；回血；心脏科
[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0153-03
Effect of the sealing piston clamping position of peripheral venous indwelling needle on the blood flow in elderly patients of cardiac section
LIN Liyue ZHOU Hao FANG Ying XU Mei PAN Peipei LIN Lifang
Cardiology Department， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To observe the influence of the sealing position of the peripheral venous indwelling needle on the blood flow in the elderly patients of cardiac section. Methods The BD Intima-Ⅱ type 22G closed intravenous needle （Y type） was selected to stay in the forearm for infusion. After the infusion， the correct unified approach was used to seal the pipe. The relationship between the blood return caused by the indwelling needle and different piston clamping positions. The data were divided into three groups according to the clamping part： group A （1-3） cm， group B （3-6） cm， group C（6-9） cm （3 cm belongs to group A， 6 cm belongs to group B）. The incidence of blood return in each group was compared. Results The blood return rates of group A， B and C were respectively 3.03%， 10.42% and 14.29%. The blood return rate of group A was significantly lower than those of group B and C（P<0.05）. There was no significant difference in comfort among three groups. while the blocking rates of three groups was statistically significant. Conclusion （1-3） cm （including 3cm） is the best position for sealing piston clamp in the clinical use of peripheral venous indwelling needle infusion.
[Key words] Peripheral venous indwelling needle； Sealing tube； Clamping position； Blood return； Cardiac section
近年来，静脉留置针在临床中应用日趋广泛[1]，具有减少患者穿刺次数、减轻患者痛苦以及增加用药时间准确、方便等优点[2，3]。心脏科老年患者具有病种多、体质虚弱、病情复杂且变化快、血管条件差、需要反复输液的特点，如果采用普通针头行静脉穿刺，成功率低，需反复穿刺，保留时间短，不仅增加患者的痛苦，也增加医护人员的工作量[4]。放置静脉留置针相当于保留一条开放的静脉通路，既保障患者安全又减少护理工作量。但因留置时间较长，可发生静脉炎、管道堵塞等并发症及脱管意外[5]，其次静脉留置针封管后管腔内不同程度的回血问题，严重影响了留置的时间和治疗效果[6]。因此就如何减少置管相关并发症、避免管腔内血液回流，同时延长置管时间一直是临床护理人员研究的热点。其中，留置针的封管是留置针保留过程中不可缺少的重要环节，若未采用正确的封管方法，可导致血液反流形成阻塞[7]。外周静脉留置针说明书中并没有相关活塞夹闭具体部位的介绍，如果能探索到輸液封管后活塞夹闭最佳有效的具体位置，会为临床护士及广大患者带来更大的福音。本研究对我院心血管内科3个护理单元老年患者外周静脉留置针输液封管活塞夹闭具体部位进行观察研究，发现留置针的活塞夹闭部位不同会直接影响留置针的留置效果。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年4～8月心内科使用外周静脉留置针的老年患者387例。根据静脉输液完毕后封管时静脉留置针活塞夹闭位置不同分为3组：A组132例，管长1～3 cm（包括3 cm），男74例，女58例，年龄60～70岁，平均（65.71±0.75）岁；B组192例，管长3～6 cm（包括6 cm），男106例，女86例，年龄62～69岁，平均（64.69±0.66）岁；C组63例，管长6～9 cm，男38例，女25例，年龄61～69岁，平均（66.53±0.82）岁。选取样本时，取得患者的理解和配合，并严格遵循纳入标准和排除标准，均选用BD Intima-Ⅱ型22G密閉式静脉留置针（Y型）留置于前臂进行输液。输液结束后，运用正确统一方法封管。三组患者在性别、年龄、病种及用药方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
①当天20：00封管到次日8：00开始输液的老年患者；②意识清楚，无沟通障碍；③凝血功能正常；④使用静脉留置针输液≤3 d。
1.3 排除标准
①不同意配合完成研究的患者；②使用肝素、速碧林、克赛等注射抗凝药；③有血液系统疾病史、凝血功能及血黏度异常患者；④上肢水肿、穿刺部位有感染患者。
1.4 方法
①血管的选择：根据患者血管情况选择相对粗直的前臂静脉作为穿刺静脉，按照《基础护理学》（第5版）[8]的静脉留置针穿刺程序进行穿刺置管。②穿刺方法：穿刺时针头与皮肤呈15°～30°进针，见回血后顺静脉走行再继续进针0.2 cm。③固定方法：用3M透明贴以无张力方式由内向外固定，将延长管盘曲使肝素帽位于针眼上方，并观察肝素帽、针头和输液管衔接是否紧密，有无漏液，输液管内有无气泡，滴速是否合适[9]。④封管方法：输液完毕的患者，用注射器抽取5 mL生理盐水进行正压脉冲式封管，封管时一手中指按住夹子前端靠近留置针进针处延长管，拇指与食指夹闭夹子，边推余液边退针，使留置针管腔及肝素帽内充满封管液。⑤活塞夹闭位置：A组1～3 cm、B组3～6 cm、C组6～9 cm（其中，3 cm归为A组，6 cm归为B组）。
1.5 质量控制
①患者方面：患者掌握留置针的目的、置管的优点及保留静脉通路的注意事项；能正确配合护理操作，穿刺部位的衣服勿过紧，避免过度的肢体活动及对穿刺部位按压、搓揉。②护士方面：进行静脉留置针操作的培训，提高护士穿刺技术，制订相应的操作标准，降低由护士操作不当导致的静脉留置针并发症发生[10]。加强对患者静脉留置针的健康教育，提高患者的知晓水平[11]。同时，为了减少由于主观判断带来的结果偏倚，本研究均由同一名研究者对患者有无回血进行判断。
1.6 效果评价
由研究者本人征求医院护理部的同意，一律选用BD Intima-Ⅱ型22G密闭式静脉留置针（Y型），统一部位穿刺、固定、封管，均由同一名研究者对患者有无回血进行判断。共入选392例患者，其中意外拔针3例，中途自动出院2例，有效受试者387例，有效率为98.72%。①比较三组患者静脉留置针的回血率。每日由同一名研究护士观察患者的留置针回血情况，若在留置针延长管内肉眼可见血液，则视为有回血[12]。②统计导管内堵管发生率。每次输液完毕后采用正确的正压脉冲式封管，若表现为输液速度减慢或者停止，静脉推注阻力很大或无法推注，抽不出回血，或穿刺部位渗液，则记录为导管堵塞[13，14]。③评价舒适度[15]情况：拔针时，使用0～10分为评分标尺，0分为无法忍受，10分为很舒适，令患者自行对留置针留置期间舒适度评分。
1.7 统计学处理
采用SPSS20.0统计软件包进行数据录入和统计分析处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料以构成比及率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者静脉留置针回血率比较
A、B、C组的回血例数为4、20、9例，回血率分别为3.03%、10.42%、14.29%，差异有统计学意义（χ2=8.671，P=0.013<0.05），见表1。通过LSD比较，结果示静脉留置针回血率：A组低于B组，差异有统计学意义（χ2=6.230，P=0.013）；A组低于C组，差异有统计学意义（χ2=9.790，P=0.002）；B组与C组比较差异无统计学意义（χ2=0.804，P=0.139）。由此可得A组的回血率在三组中最低。
2.2 三组患者舒适度比较
舒适度评分结果示：A组（8.48±1.05）分，B组（8.56±1.16）分，C组（8.22±1.27）分。A组与B组比较，差异无统计学意义（t=0.645，P=0.609）；A组与C组比较，差异无统计学意义（t=1.883，P=0.073）；B组与C组比较，差异无统计学意义（t=1.411，P=0.138），即静脉留置针活塞夹闭部位在1～9 cm范围内，对患者舒适度的影响没有显著差异。
2.3 三组患者静脉留置针堵管率比较
A、B、C组的堵管率分别为1.52%、8.85%、22.22%，差异有统计学意义（χ2=23.496，P<0.05），见表2。
3讨论
3.1 活塞夹闭位置与回血率的关系
本研究结果显示，A组96.97%的患者未曾发生回血现象，而在B组、C组回血发生率分别为10.42%、14.29%，A组的回血率均低于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，静脉留置针发生回血的概率与活塞不同夹闭部位有关。夹闭部位在1～9 cm范围内时，位置位于前端，回血发生率最低。当静脉留置针活塞夹闭在延长管远段时，许多患者稍微活动或用力，易导致延长管管腔内有血液回流，患者见回血容易出现紧张、恐惧心理，不愿留置而要求拔出留置针；还有患者因为回血时间过长，而导致导管内血栓形成堵塞针管而拔针[16]。因此，回血率的增加在一定程度上导致拔管率提高。 3.2 活塞夹闭位置与堵管率的关系
A组的堵管率为三组中最低，即留置针夹闭位置离穿刺点越近，堵管率越低。当夹闭部位靠近留置针延长管的起始部，可以相对缩小血管与留置针管腔相通的空间，降低封管后留置针的回血及堵塞率[17]。从力学角度分析，受力面积与所能承受的压力呈正比，受力面积越大，所能承受的压力越大。活塞夹闭静脉留置针近端因套管针内的受力面积小，血管内压力增加对其造成的影响也小；同时因液体空间相对较小，延长管的弹力面积相对减小，使血管内压力小于延长管内的压力，延长管管腔不易有血液回流，导管内回血率和导管堵塞的發生率明显下降[16-18]。因此，活塞夹闭位置在有效范围内应尽量靠近穿刺点，以保持封管的有效性。
3.3 活塞夹闭位置与患者舒适度的关系
当夹闭位置在延长管近端0～1 cm时，其处于一种“站立”的位置，夹子离穿刺点太近，会导致静脉留置针的3M敷贴翘起，容易造成导管脱落而使留置失败，从而增加患者的经济费用，增加穿刺次数，也增加护士工作量，同时患者舒适感受降低[19]。当夹闭位置处于1～3 cm（包括3 cm）、3～6 cm（包括6 cm）、6～9 cm 时，患者舒适度结果示：A组（8.48±1.05）分，B组（8.56±1.16）分，C组（8.12±1.27）分，差异无统计学意义（P>0.05），即静脉留置针活塞夹闭部位在1～9 cm范围内，对患者舒适度的影响没有显著差异，可能是因为静脉留置针活塞夹闭部位在1～9 cm范围内时，患者舒适度与静脉留置针的穿刺位置、留置静脉套管针期间的护理是否到位、套管针留置时间和输入药液的量、温度及输注速度有关[20]，与留置针活塞夹闭部位没有显著关联。
综上所述，延长管总长9 cm，建议临床护士可将延长管均分3段，选择距离针芯1～3 cm（延长管近端约1/3处）夹闭位置，能有效降低回血发生率和导管堵管率，提高患者的舒适度，延长留置针使用时间，减少患者医疗费用。故在临床护理工作中，使用外周静脉留置针输液封管时建议活塞夹闭位置选1～3 cm（包括3 cm）最佳。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-10-09）
[关键词] 外周静脉留置针；封管；夹闭部位；回血；心脏科
[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0153-03
Effect of the sealing piston clamping position of peripheral venous indwelling needle on the blood flow in elderly patients of cardiac section
LIN Liyue ZHOU Hao FANG Ying XU Mei PAN Peipei LIN Lifang
Cardiology Department， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To observe the influence of the sealing position of the peripheral venous indwelling needle on the blood flow in the elderly patients of cardiac section. Methods The BD Intima-Ⅱ type 22G closed intravenous needle （Y type） was selected to stay in the forearm for infusion. After the infusion， the correct unified approach was used to seal the pipe. The relationship between the blood return caused by the indwelling needle and different piston clamping positions. The data were divided into three groups according to the clamping part： group A （1-3） cm， group B （3-6） cm， group C（6-9） cm （3 cm belongs to group A， 6 cm belongs to group B）. The incidence of blood return in each group was compared. Results The blood return rates of group A， B and C were respectively 3.03%， 10.42% and 14.29%. The blood return rate of group A was significantly lower than those of group B and C（P<0.05）. There was no significant difference in comfort among three groups. while the blocking rates of three groups was statistically significant. Conclusion （1-3） cm （including 3cm） is the best position for sealing piston clamp in the clinical use of peripheral venous indwelling needle infusion.
[Key words] Peripheral venous indwelling needle； Sealing tube； Clamping position； Blood return； Cardiac section
近年来，静脉留置针在临床中应用日趋广泛[1]，具有减少患者穿刺次数、减轻患者痛苦以及增加用药时间准确、方便等优点[2，3]。心脏科老年患者具有病种多、体质虚弱、病情复杂且变化快、血管条件差、需要反复输液的特点，如果采用普通针头行静脉穿刺，成功率低，需反复穿刺，保留时间短，不仅增加患者的痛苦，也增加医护人员的工作量[4]。放置静脉留置针相当于保留一条开放的静脉通路，既保障患者安全又减少护理工作量。但因留置时间较长，可发生静脉炎、管道堵塞等并发症及脱管意外[5]，其次静脉留置针封管后管腔内不同程度的回血问题，严重影响了留置的时间和治疗效果[6]。因此就如何减少置管相关并发症、避免管腔内血液回流，同时延长置管时间一直是临床护理人员研究的热点。其中，留置针的封管是留置针保留过程中不可缺少的重要环节，若未采用正确的封管方法，可导致血液反流形成阻塞[7]。外周静脉留置针说明书中并没有相关活塞夹闭具体部位的介绍，如果能探索到輸液封管后活塞夹闭最佳有效的具体位置，会为临床护士及广大患者带来更大的福音。本研究对我院心血管内科3个护理单元老年患者外周静脉留置针输液封管活塞夹闭具体部位进行观察研究，发现留置针的活塞夹闭部位不同会直接影响留置针的留置效果。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2016年4～8月心内科使用外周静脉留置针的老年患者387例。根据静脉输液完毕后封管时静脉留置针活塞夹闭位置不同分为3组：A组132例，管长1～3 cm（包括3 cm），男74例，女58例，年龄60～70岁，平均（65.71±0.75）岁；B组192例，管长3～6 cm（包括6 cm），男106例，女86例，年龄62～69岁，平均（64.69±0.66）岁；C组63例，管长6～9 cm，男38例，女25例，年龄61～69岁，平均（66.53±0.82）岁。选取样本时，取得患者的理解和配合，并严格遵循纳入标准和排除标准，均选用BD Intima-Ⅱ型22G密閉式静脉留置针（Y型）留置于前臂进行输液。输液结束后，运用正确统一方法封管。三组患者在性别、年龄、病种及用药方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
①当天20：00封管到次日8：00开始输液的老年患者；②意识清楚，无沟通障碍；③凝血功能正常；④使用静脉留置针输液≤3 d。
1.3 排除标准
①不同意配合完成研究的患者；②使用肝素、速碧林、克赛等注射抗凝药；③有血液系统疾病史、凝血功能及血黏度异常患者；④上肢水肿、穿刺部位有感染患者。
1.4 方法
①血管的选择：根据患者血管情况选择相对粗直的前臂静脉作为穿刺静脉，按照《基础护理学》（第5版）[8]的静脉留置针穿刺程序进行穿刺置管。②穿刺方法：穿刺时针头与皮肤呈15°～30°进针，见回血后顺静脉走行再继续进针0.2 cm。③固定方法：用3M透明贴以无张力方式由内向外固定，将延长管盘曲使肝素帽位于针眼上方，并观察肝素帽、针头和输液管衔接是否紧密，有无漏液，输液管内有无气泡，滴速是否合适[9]。④封管方法：输液完毕的患者，用注射器抽取5 mL生理盐水进行正压脉冲式封管，封管时一手中指按住夹子前端靠近留置针进针处延长管，拇指与食指夹闭夹子，边推余液边退针，使留置针管腔及肝素帽内充满封管液。⑤活塞夹闭位置：A组1～3 cm、B组3～6 cm、C组6～9 cm（其中，3 cm归为A组，6 cm归为B组）。
1.5 质量控制
①患者方面：患者掌握留置针的目的、置管的优点及保留静脉通路的注意事项；能正确配合护理操作，穿刺部位的衣服勿过紧，避免过度的肢体活动及对穿刺部位按压、搓揉。②护士方面：进行静脉留置针操作的培训，提高护士穿刺技术，制订相应的操作标准，降低由护士操作不当导致的静脉留置针并发症发生[10]。加强对患者静脉留置针的健康教育，提高患者的知晓水平[11]。同时，为了减少由于主观判断带来的结果偏倚，本研究均由同一名研究者对患者有无回血进行判断。
1.6 效果评价
由研究者本人征求医院护理部的同意，一律选用BD Intima-Ⅱ型22G密闭式静脉留置针（Y型），统一部位穿刺、固定、封管，均由同一名研究者对患者有无回血进行判断。共入选392例患者，其中意外拔针3例，中途自动出院2例，有效受试者387例，有效率为98.72%。①比较三组患者静脉留置针的回血率。每日由同一名研究护士观察患者的留置针回血情况，若在留置针延长管内肉眼可见血液，则视为有回血[12]。②统计导管内堵管发生率。每次输液完毕后采用正确的正压脉冲式封管，若表现为输液速度减慢或者停止，静脉推注阻力很大或无法推注，抽不出回血，或穿刺部位渗液，则记录为导管堵塞[13，14]。③评价舒适度[15]情况：拔针时，使用0～10分为评分标尺，0分为无法忍受，10分为很舒适，令患者自行对留置针留置期间舒适度评分。
1.7 统计学处理
采用SPSS20.0统计软件包进行数据录入和统计分析处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料以构成比及率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者静脉留置针回血率比较
A、B、C组的回血例数为4、20、9例，回血率分别为3.03%、10.42%、14.29%，差异有统计学意义（χ2=8.671，P=0.013<0.05），见表1。通过LSD比较，结果示静脉留置针回血率：A组低于B组，差异有统计学意义（χ2=6.230，P=0.013）；A组低于C组，差异有统计学意义（χ2=9.790，P=0.002）；B组与C组比较差异无统计学意义（χ2=0.804，P=0.139）。由此可得A组的回血率在三组中最低。
2.2 三组患者舒适度比较
舒适度评分结果示：A组（8.48±1.05）分，B组（8.56±1.16）分，C组（8.22±1.27）分。A组与B组比较，差异无统计学意义（t=0.645，P=0.609）；A组与C组比较，差异无统计学意义（t=1.883，P=0.073）；B组与C组比较，差异无统计学意义（t=1.411，P=0.138），即静脉留置针活塞夹闭部位在1～9 cm范围内，对患者舒适度的影响没有显著差异。
2.3 三组患者静脉留置针堵管率比较
A、B、C组的堵管率分别为1.52%、8.85%、22.22%，差异有统计学意义（χ2=23.496，P<0.05），见表2。
3讨论
3.1 活塞夹闭位置与回血率的关系
本研究结果显示，A组96.97%的患者未曾发生回血现象，而在B组、C组回血发生率分别为10.42%、14.29%，A组的回血率均低于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，静脉留置针发生回血的概率与活塞不同夹闭部位有关。夹闭部位在1～9 cm范围内时，位置位于前端，回血发生率最低。当静脉留置针活塞夹闭在延长管远段时，许多患者稍微活动或用力，易导致延长管管腔内有血液回流，患者见回血容易出现紧张、恐惧心理，不愿留置而要求拔出留置针；还有患者因为回血时间过长，而导致导管内血栓形成堵塞针管而拔针[16]。因此，回血率的增加在一定程度上导致拔管率提高。 3.2 活塞夹闭位置与堵管率的关系
A组的堵管率为三组中最低，即留置针夹闭位置离穿刺点越近，堵管率越低。当夹闭部位靠近留置针延长管的起始部，可以相对缩小血管与留置针管腔相通的空间，降低封管后留置针的回血及堵塞率[17]。从力学角度分析，受力面积与所能承受的压力呈正比，受力面积越大，所能承受的压力越大。活塞夹闭静脉留置针近端因套管针内的受力面积小，血管内压力增加对其造成的影响也小；同时因液体空间相对较小，延长管的弹力面积相对减小，使血管内压力小于延长管内的压力，延长管管腔不易有血液回流，导管内回血率和导管堵塞的發生率明显下降[16-18]。因此，活塞夹闭位置在有效范围内应尽量靠近穿刺点，以保持封管的有效性。
3.3 活塞夹闭位置与患者舒适度的关系
当夹闭位置在延长管近端0～1 cm时，其处于一种“站立”的位置，夹子离穿刺点太近，会导致静脉留置针的3M敷贴翘起，容易造成导管脱落而使留置失败，从而增加患者的经济费用，增加穿刺次数，也增加护士工作量，同时患者舒适感受降低[19]。当夹闭位置处于1～3 cm（包括3 cm）、3～6 cm（包括6 cm）、6～9 cm 时，患者舒适度结果示：A组（8.48±1.05）分，B组（8.56±1.16）分，C组（8.12±1.27）分，差异无统计学意义（P>0.05），即静脉留置针活塞夹闭部位在1～9 cm范围内，对患者舒适度的影响没有显著差异，可能是因为静脉留置针活塞夹闭部位在1～9 cm范围内时，患者舒适度与静脉留置针的穿刺位置、留置静脉套管针期间的护理是否到位、套管针留置时间和输入药液的量、温度及输注速度有关[20]，与留置针活塞夹闭部位没有显著关联。
综上所述，延长管总长9 cm，建议临床护士可将延长管均分3段，选择距离针芯1～3 cm（延长管近端约1/3处）夹闭位置，能有效降低回血发生率和导管堵管率，提高患者的舒适度，延长留置针使用时间，减少患者医疗费用。故在临床护理工作中，使用外周静脉留置针输液封管时建议活塞夹闭位置选1～3 cm（包括3 cm）最佳。
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（收稿日期：2016-10-09）