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【摘要】 对于血液透析患者中血管条件不佳者，无法建立动静脉内瘘进行血液透析，长期留置的中心静脉导管（central venous catheters，TCC）成为这些患者的重要血管通路。血栓和纤维鞘形成是TCC 功能不良的主要的并发症，故导管血栓栓塞的预防极为重要。本文旨在研究华法林来维持血液透析长期留置导管通畅中的作用。
【关键词】 华法林；血液透析；长期静脉置管
近年来随着肾脏疾病发病率的逐年增加，越来越多的患者接受血液透析治疗，而其中大部分合并多种慢性疾病。其中血管条件不佳（特别是糖尿病、高血压、动脉硬化者），无法建立动静脉内瘘进行血液透析，故长期留置的中心静脉导管（TCC）成为这些患者的重要血管通路。血栓和纤维鞘形成是TCC功能不良的主要的并发症，也是影响导管使用寿命的主要原因，其中98%的后期（>2周）导管功能丧失是由于血栓和纤维鞘形成。而栓塞后使用尿激酶溶栓复通的成功率为70%-90%[1]，故导管血栓栓塞的预防极为重要。目前关于应用华法林来维持血液透析长期留置导管通畅的研究已越来越多，究竟疗效如何以及目前的一些经验，介绍如下，另我院现有9人在应用华法令，具体体会如下。
1 华法林钠的作用机制
华法林钠为双香豆类中效抗凝剂，其通过竞争性拮抗维生素K，干扰凝血因子从而发挥抗凝作用，还能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，因而还具有抗血小板的作用。其蛋白结合率99%，经肝代谢后，经肾排泄。因其半衰期较长，抑制凝血的作用也较为稳定，因主要干扰外源性凝血过程，目前国内外公认以监测INR来确保华法林抗凝的有效性和安全性。
2 近年来有越来越多的关于华法林在维持血液透析患者TCC 通畅中的研究
Webb等[2]也指出对于已出现导管功能障碍的患者经尿激酶溶栓复通后给予华法林抗凝（INR2.0-2.5）较无抗凝组能更好地维持导管通畅。龙春姣等[3]认为早期（置管第3天）在透析间期使用华法林抗凝（INR2.0-2.5），能延长导管的存活时间。由此可见调整INR在1.5-2.5对维持TCC通畅都起到了一定的作用，且早期抗凝效果更佳。在尽量保证安全的前提下，INR值越大抗凝效果越肯定。
华法林的副作用主要是出血，而终末期肾病患者具有出血倾向，故使用华法林抗凝需更加谨慎，那么调整合适的INR值对于TCC的尿毒症患者至关重要。血液透析患者多数摄入白蛋白不足，低白蛋白血症可以导致华法林血浆结合蛋白水平降低，血浆中游离药物浓度增加[4]，可使华法林的抗凝作用相对增强，增加出血风险，故对于血液透析患者来说，华法林的使用剂量应低于一般患者。
3 我院现有9例患者在应用华法林维持长期静脉导管通畅
9例患者均為导管血栓栓塞后尿激酶复通患者，其中两例因导管流量问题曾换管一次。9例患者均口服华法林钠片，为齐鲁制药生产的，规格2.5mg/片。其中男性5例，女性4例；高血压患者3例，糖尿病患者4例，伴有高脂血症者2例。在使用华法林之前监测凝血时间，其中纤维蛋白原升高者5例，其余患者及凝血指标均正常。9例患者均为肝素原液封管，每周封管3次，在使用华法林之前每周应用尿激酶泡管一次，血液透析中流量为200-250ml/分。在使用尿激酶之后，常规肝素原液封管每周三次，透析中血流量好，无任何管腔堵塞现象。华法林钠片口服剂量在1-2.5mg/天，分一到两次口服，透析当日停用，服药5天后开始监测凝血时间，维持透析前及透析间期INR在1.6-2.0之间，APTT及PT均有不同程度的延长，但未超过两倍。故透析当日的肝素剂量均较使用前有不同剂量的减少。患者无明显出血迹象。但有一例患者因合用降脂药苯扎贝特而出现凝血时间及INR明显延长，故给予停用降脂药物。
4 结 论
华法林可有效的预防静脉导管的血栓形成[5]，具体体会如下：①慢性肾衰竭患者华法林的使用剂量应低于一般患者，其抗凝效果与其使用剂量密切相关，在尽量保证安全的前提下，INR值越大抗凝效果越佳，那么按目前的研究来看调整INR1.5-2.5较为理想，但仍需要更进一步的试验来证实其有效性和安全性。②华法林在置管后早期使用可有效预防管腔阻塞，但哪些患者更适合使用而不容易出现出血仍值得进一步研究和探讨。③血液透析患者因华法林使用后对INR及APTT均有不同程度的影响，故可能会因为透析前APTT的延长，而减少肝素的用量，这都要根据患者的实际情况而定。若出现牙龈出血、皮肤瘀斑等则应该调整华法林用量。④华法林与其他药物的相互作用，如与抗生素、降脂药物、抗痨药物合用，均可提高其抗凝效果，合用这些药物时需监测凝血四项，根据化验结果调整药物剂量。⑤低蛋白血症者可以导致华法林血浆结合蛋白水平降低，血浆中游离药物浓度增加，增加抗凝作用，故在应用前应监测血浆白蛋白，对于低蛋白血症者应适当减少药物剂量。以上问题均无统一的认识，有待进一步研究。但不论出现何种情况，监测凝血时间，根据结果调整药物剂量，才是保证安全、有效的治疗措施。
参考文献
[1] Suchoki P，Conion P，Knelson M，et al.Silastic cuffedcatheters for hemodialysis vascular access：Thrombolyticand mechanical correction of malfunction[J].Am J KidneyDis，1996，（28）：379-386.
[2] Webb A，Abdalla M，Russell GI.A protocol of urokinaseinfusion and warfarin for the management of the thrombosedhaemodialysis catheter[J].Nephrol Dial Transplant，2001，（16）：2075-2078.
[3] 龙春姣，李远明，孙永超，等.透析间期抗凝对血液透析长期留置导管生存寿命的影响[J].中国血液净化，2011，10：535-537.
[4] 刘新明，主编.实用临床治疗药典[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：20.
[5] 蔡晓青 刘毅.华法林在维持血液透析长期留置导管通畅中的作用[J].中国血液净化，2013，12：50-52.
[6] 王质刚，主编.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2010：106.
【关键词】 华法林；血液透析；长期静脉置管
近年来随着肾脏疾病发病率的逐年增加，越来越多的患者接受血液透析治疗，而其中大部分合并多种慢性疾病。其中血管条件不佳（特别是糖尿病、高血压、动脉硬化者），无法建立动静脉内瘘进行血液透析，故长期留置的中心静脉导管（TCC）成为这些患者的重要血管通路。血栓和纤维鞘形成是TCC功能不良的主要的并发症，也是影响导管使用寿命的主要原因，其中98%的后期（>2周）导管功能丧失是由于血栓和纤维鞘形成。而栓塞后使用尿激酶溶栓复通的成功率为70%-90%[1]，故导管血栓栓塞的预防极为重要。目前关于应用华法林来维持血液透析长期留置导管通畅的研究已越来越多，究竟疗效如何以及目前的一些经验，介绍如下，另我院现有9人在应用华法令，具体体会如下。
1 华法林钠的作用机制
华法林钠为双香豆类中效抗凝剂，其通过竞争性拮抗维生素K，干扰凝血因子从而发挥抗凝作用，还能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，因而还具有抗血小板的作用。其蛋白结合率99%，经肝代谢后，经肾排泄。因其半衰期较长，抑制凝血的作用也较为稳定，因主要干扰外源性凝血过程，目前国内外公认以监测INR来确保华法林抗凝的有效性和安全性。
2 近年来有越来越多的关于华法林在维持血液透析患者TCC 通畅中的研究
Webb等[2]也指出对于已出现导管功能障碍的患者经尿激酶溶栓复通后给予华法林抗凝（INR2.0-2.5）较无抗凝组能更好地维持导管通畅。龙春姣等[3]认为早期（置管第3天）在透析间期使用华法林抗凝（INR2.0-2.5），能延长导管的存活时间。由此可见调整INR在1.5-2.5对维持TCC通畅都起到了一定的作用，且早期抗凝效果更佳。在尽量保证安全的前提下，INR值越大抗凝效果越肯定。
华法林的副作用主要是出血，而终末期肾病患者具有出血倾向，故使用华法林抗凝需更加谨慎，那么调整合适的INR值对于TCC的尿毒症患者至关重要。血液透析患者多数摄入白蛋白不足，低白蛋白血症可以导致华法林血浆结合蛋白水平降低，血浆中游离药物浓度增加[4]，可使华法林的抗凝作用相对增强，增加出血风险，故对于血液透析患者来说，华法林的使用剂量应低于一般患者。
3 我院现有9例患者在应用华法林维持长期静脉导管通畅
9例患者均為导管血栓栓塞后尿激酶复通患者，其中两例因导管流量问题曾换管一次。9例患者均口服华法林钠片，为齐鲁制药生产的，规格2.5mg/片。其中男性5例，女性4例；高血压患者3例，糖尿病患者4例，伴有高脂血症者2例。在使用华法林之前监测凝血时间，其中纤维蛋白原升高者5例，其余患者及凝血指标均正常。9例患者均为肝素原液封管，每周封管3次，在使用华法林之前每周应用尿激酶泡管一次，血液透析中流量为200-250ml/分。在使用尿激酶之后，常规肝素原液封管每周三次，透析中血流量好，无任何管腔堵塞现象。华法林钠片口服剂量在1-2.5mg/天，分一到两次口服，透析当日停用，服药5天后开始监测凝血时间，维持透析前及透析间期INR在1.6-2.0之间，APTT及PT均有不同程度的延长，但未超过两倍。故透析当日的肝素剂量均较使用前有不同剂量的减少。患者无明显出血迹象。但有一例患者因合用降脂药苯扎贝特而出现凝血时间及INR明显延长，故给予停用降脂药物。
4 结 论
华法林可有效的预防静脉导管的血栓形成[5]，具体体会如下：①慢性肾衰竭患者华法林的使用剂量应低于一般患者，其抗凝效果与其使用剂量密切相关，在尽量保证安全的前提下，INR值越大抗凝效果越佳，那么按目前的研究来看调整INR1.5-2.5较为理想，但仍需要更进一步的试验来证实其有效性和安全性。②华法林在置管后早期使用可有效预防管腔阻塞，但哪些患者更适合使用而不容易出现出血仍值得进一步研究和探讨。③血液透析患者因华法林使用后对INR及APTT均有不同程度的影响，故可能会因为透析前APTT的延长，而减少肝素的用量，这都要根据患者的实际情况而定。若出现牙龈出血、皮肤瘀斑等则应该调整华法林用量。④华法林与其他药物的相互作用，如与抗生素、降脂药物、抗痨药物合用，均可提高其抗凝效果，合用这些药物时需监测凝血四项，根据化验结果调整药物剂量。⑤低蛋白血症者可以导致华法林血浆结合蛋白水平降低，血浆中游离药物浓度增加，增加抗凝作用，故在应用前应监测血浆白蛋白，对于低蛋白血症者应适当减少药物剂量。以上问题均无统一的认识，有待进一步研究。但不论出现何种情况，监测凝血时间，根据结果调整药物剂量，才是保证安全、有效的治疗措施。
参考文献
[1] Suchoki P，Conion P，Knelson M，et al.Silastic cuffedcatheters for hemodialysis vascular access：Thrombolyticand mechanical correction of malfunction[J].Am J KidneyDis，1996，（28）：379-386.
[2] Webb A，Abdalla M，Russell GI.A protocol of urokinaseinfusion and warfarin for the management of the thrombosedhaemodialysis catheter[J].Nephrol Dial Transplant，2001，（16）：2075-2078.
[3] 龙春姣，李远明，孙永超，等.透析间期抗凝对血液透析长期留置导管生存寿命的影响[J].中国血液净化，2011，10：535-537.
[4] 刘新明，主编.实用临床治疗药典[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：20.
[5] 蔡晓青 刘毅.华法林在维持血液透析长期留置导管通畅中的作用[J].中国血液净化，2013，12：50-52.
[6] 王质刚，主编.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2010：106.