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摘要： 根据目前我院精神科住院电子病历的运行情况，探讨在医院现有信息系统的基础上，如何构建结构化和医疗本体类型形成类型的门诊电子病历，并就具体实现方案进行了比较和分析。
关键词：信息整合，元素化，便利性
Abstract： according to the current operational situation in psychiatric hospital record of electronic medical， we discuss based on the existing hospital information system， and construct the outpatient electronic medical record type of structured and medical body type， also compar and analyzthe specific implementation scheme.
Keywords： information integration， elements， convenience
1、背景
随着上海、北京、杭州等地精神卫生管理条例的颂布，以及国家对《精神卫生法（草案）》公开征求意见的出台，表明社会对精神疾病患者的管理日趋重视，而作为精神疾病患者诊治记录的病历档案管理将更趋向于严格；而且人们法律意识、健康意识、自我保护意识的日益增强，精神疾病的特殊性，也使医院在精神病患者门诊病历档案管理上面临更大的挑战。
随着医院就诊人数的不断增加，纸质病历的存放已变成很棘手的问题，花费了大量的人力、物力。因此，在前期充分调研的基础上，我院决定上线电子病历系统，彻底改善医院面临的问题，主要目的是提高临床工作效率，改善临床工作质量，并为临床信息化的长远发展打下基础。南京海泰信息技术有限公司于2007年开始实施该项目，住院电子病历部分已于2008年9月上线，系统运行至今取得了不错的效果，该系统不仅可记录纸质病历的全部内容，在保证患者就诊期间病历档案信息的完整性上极具优势，医护人员在阅读电子病历时更加直观和全面，保证了诊疗过程的权威性。电子病历超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。[1]
2、问题的提出
EMR的当前状况只在住院病历中已经定格，而门诊病历的条件、要求、方法、思路等方面与住院大相径庭，不见得按照老路能够走通。实际情况已经证明：不少软件公司按照住院模板方式做门诊病历，得不到理想结果。原因是存在如下难题：①有些医院对门诊病历要求不高，不写病历或敷衍了事已成习惯。②假定按照住院模版方式，门诊病人状况一般不稳定，确诊变数大，调用模板或无从下手。③门诊病人多，医生工作量大，腾不出时间去管理和操作模板事宜。④门诊医生面对的病种十分广泛，不可能有足够的预定义模版供调用，迫使医生干脆弃用而回归传统常态。
那么门诊需要什么？或者说，假如门诊必须上EMR，门诊医生需要什么？我们的研究认为医生需要：①写病历顺手，跟得上医生的思考速度。②操作简单方便，符合日常习惯和医疗行为习惯。③门诊医生多是单独面对患者，或病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等，EMR应该同时具有临床帮助功能。④门诊工作要求医生“短、频、快、变、活”，即：临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活，所以门诊EMR跟从性要好。
3、目标和功能
为解决上述问题，我们考虑建设一套完整的门诊电子病历系统，且具有以下功能：
3.1、 原生态特征的保留问题。上面讲到门诊EMR的书写方式，所形成的病历样式必须具有传统特征，条理清晰，中规中矩。处方是门诊病历中最常见的另外一种功能格式，我们对处方做了一个专门的编辑工具，采用传统处方菚的书面样式，内容涵盖了西药处方、注射组方、中药汤剂、处置方、检验处方、耗材处方等；最后处方编辑的数据则是记录到相应的数据表里，以备查询和统计。保留原生态病历的书面感觉，虽然只是一个表面亲和性问题，但它却在一定程度上可以决定医院要不要上门诊EMR。
3.2、 门诊EMR的便利性问题。便利性的问题主要在于细节设计，我们能做到的是：①系统操作顺序符合临床作业顺序；②大量减少键盘输入，主要操作都由鼠标完成；③图形辅助工具的方便调用；④经验数据的可重用性问题；⑤即时调用对陌生数据元的解释功能等等。
4、集成平台建设内容
门诊电子病历系统的建设，各部门的原来独立的信息集成成为我院医院电子病历建设过程中遇到的最大难道。经过实施公司与我院计算机中心的共同研究，集成的系统信息计划分为以下几种：
4.1、门诊系统的信息集成：门诊采用门诊医生工作站（电子处方与电子病历），记录门诊病人就诊的所有门诊病历、处方、检查、检验信息。若该病人在我院曾有住院记录或者门诊记录，则通过系统中病人编号唯一对应，医生可以通过此唯一编号查询该病人在我院的历次住院信息和门诊就诊信息。[2]
4.2、PACS及医技系统的信息集成：我院于2011年建成全院性PACS系统。医院所有医生工作站均可查询放射报告与高清晰度的放射图像。病人门诊检查结束后，可通过门诊电子病历系统随时调看检查结果。
4.3：LIS集成：医生在系统中开设检验项目，检验科根据门诊号进行样品核收并检验，检验结果由仪器自动传至LIS服务器，经技师确认后，电子病历系统该病人界面上就能查询按时间序列的所有检验报告。
4.4药物知识库系统集成：通过药物知识库系统的药物名称与本院药库在用药物的对应，医生在处方录入界面上可以查询药物剂量、相互作用、配伍禁忌等，并可查询相关药物的详细使用说明书，达到指导医生用药，防止不合理用药现象的发生。
[1]黄莉媛.浅议精神病专科医院门诊病历档案管理.中外健康文摘，
2011，第46期：74-79
[2]钟初雷 浙江省绍兴市人民医院电子病历案例（1）. 健康导报，2005，03：66-67
关键词：信息整合，元素化，便利性
Abstract： according to the current operational situation in psychiatric hospital record of electronic medical， we discuss based on the existing hospital information system， and construct the outpatient electronic medical record type of structured and medical body type， also compar and analyzthe specific implementation scheme.
Keywords： information integration， elements， convenience
1、背景
随着上海、北京、杭州等地精神卫生管理条例的颂布，以及国家对《精神卫生法（草案）》公开征求意见的出台，表明社会对精神疾病患者的管理日趋重视，而作为精神疾病患者诊治记录的病历档案管理将更趋向于严格；而且人们法律意识、健康意识、自我保护意识的日益增强，精神疾病的特殊性，也使医院在精神病患者门诊病历档案管理上面临更大的挑战。
随着医院就诊人数的不断增加，纸质病历的存放已变成很棘手的问题，花费了大量的人力、物力。因此，在前期充分调研的基础上，我院决定上线电子病历系统，彻底改善医院面临的问题，主要目的是提高临床工作效率，改善临床工作质量，并为临床信息化的长远发展打下基础。南京海泰信息技术有限公司于2007年开始实施该项目，住院电子病历部分已于2008年9月上线，系统运行至今取得了不错的效果，该系统不仅可记录纸质病历的全部内容，在保证患者就诊期间病历档案信息的完整性上极具优势，医护人员在阅读电子病历时更加直观和全面，保证了诊疗过程的权威性。电子病历超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。[1]
2、问题的提出
EMR的当前状况只在住院病历中已经定格，而门诊病历的条件、要求、方法、思路等方面与住院大相径庭，不见得按照老路能够走通。实际情况已经证明：不少软件公司按照住院模板方式做门诊病历，得不到理想结果。原因是存在如下难题：①有些医院对门诊病历要求不高，不写病历或敷衍了事已成习惯。②假定按照住院模版方式，门诊病人状况一般不稳定，确诊变数大，调用模板或无从下手。③门诊病人多，医生工作量大，腾不出时间去管理和操作模板事宜。④门诊医生面对的病种十分广泛，不可能有足够的预定义模版供调用，迫使医生干脆弃用而回归传统常态。
那么门诊需要什么？或者说，假如门诊必须上EMR，门诊医生需要什么？我们的研究认为医生需要：①写病历顺手，跟得上医生的思考速度。②操作简单方便，符合日常习惯和医疗行为习惯。③门诊医生多是单独面对患者，或病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等，EMR应该同时具有临床帮助功能。④门诊工作要求医生“短、频、快、变、活”，即：临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活，所以门诊EMR跟从性要好。
3、目标和功能
为解决上述问题，我们考虑建设一套完整的门诊电子病历系统，且具有以下功能：
3.1、 原生态特征的保留问题。上面讲到门诊EMR的书写方式，所形成的病历样式必须具有传统特征，条理清晰，中规中矩。处方是门诊病历中最常见的另外一种功能格式，我们对处方做了一个专门的编辑工具，采用传统处方菚的书面样式，内容涵盖了西药处方、注射组方、中药汤剂、处置方、检验处方、耗材处方等；最后处方编辑的数据则是记录到相应的数据表里，以备查询和统计。保留原生态病历的书面感觉，虽然只是一个表面亲和性问题，但它却在一定程度上可以决定医院要不要上门诊EMR。
3.2、 门诊EMR的便利性问题。便利性的问题主要在于细节设计，我们能做到的是：①系统操作顺序符合临床作业顺序；②大量减少键盘输入，主要操作都由鼠标完成；③图形辅助工具的方便调用；④经验数据的可重用性问题；⑤即时调用对陌生数据元的解释功能等等。
4、集成平台建设内容
门诊电子病历系统的建设，各部门的原来独立的信息集成成为我院医院电子病历建设过程中遇到的最大难道。经过实施公司与我院计算机中心的共同研究，集成的系统信息计划分为以下几种：
4.1、门诊系统的信息集成：门诊采用门诊医生工作站（电子处方与电子病历），记录门诊病人就诊的所有门诊病历、处方、检查、检验信息。若该病人在我院曾有住院记录或者门诊记录，则通过系统中病人编号唯一对应，医生可以通过此唯一编号查询该病人在我院的历次住院信息和门诊就诊信息。[2]
4.2、PACS及医技系统的信息集成：我院于2011年建成全院性PACS系统。医院所有医生工作站均可查询放射报告与高清晰度的放射图像。病人门诊检查结束后，可通过门诊电子病历系统随时调看检查结果。
4.3：LIS集成：医生在系统中开设检验项目，检验科根据门诊号进行样品核收并检验，检验结果由仪器自动传至LIS服务器，经技师确认后，电子病历系统该病人界面上就能查询按时间序列的所有检验报告。
4.4药物知识库系统集成：通过药物知识库系统的药物名称与本院药库在用药物的对应，医生在处方录入界面上可以查询药物剂量、相互作用、配伍禁忌等，并可查询相关药物的详细使用说明书，达到指导医生用药，防止不合理用药现象的发生。
[1]黄莉媛.浅议精神病专科医院门诊病历档案管理.中外健康文摘，
2011，第46期：74-79
[2]钟初雷 浙江省绍兴市人民医院电子病历案例（1）. 健康导报，2005，03：66-67