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【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床效果。方法 回顾性分析56例采用交锁髓内钉和53例采用外固定治疗胫骨骨折患者的临床资料，对比这两种方法治疗效果。结果 术后随访8~36个月，全部骨折患者均骨性愈合，无严重并发症，外固定支架治疗组53例中，愈合优18例，良21例，优良率为73.58%；交锁髓内钉治疗组56例中，愈合优24例，良27例，优良率为91.07%；两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 交锁髓内钉治疗胫骨干骨折具有抗旋转力强、应力遮挡作用小、患者损伤小、并发症低、骨折愈合优良率高等优点，是治疗胫骨干骨折较好的方法，值得临床推广应用。
【关键词】 胫骨骨折；交锁髓内钉；外固定支架
胫骨骨折（fracture of the shaft of the femur）是全身骨折中最为常见的骨折类型之一。治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，则可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理。胫骨骨折过去常采用采用钢板，矩形针、Ender针及外固定钢板治疗等。我院从2007年6月~2009年12月应用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为2007年6月至2009年12月在我院住院治疗的胫骨骨折患者，受伤原因：车祸伤54例，摔伤44例，钝器击伤7例，其它4例。骨折部位：胫骨中下段58例，中段34例，中上段10例，多段7例；骨折类型：闭合骨折89例，开放骨折15例，陈旧性骨折5例。56例采用交锁髓内钉，男31例，女25例；年龄17~79岁，平均38.6岁；53例采用外固定治疗胫骨骨折，男32例，女21例；年龄18~81岁，平均39.4岁；两组年龄、性别、体重等指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 术前常规检查，肝肾功、凝血四项、心电图等，手术行连续硬脊膜外麻醉。①采用交锁髓内钉组56例胫骨骨折患者取仰卧位，膝关节屈曲70°~90°,在髌骨下极至胫骨结节部做切口，长5cm，分开髌韧带或将髌韧带拉向外侧，以胫骨结节为标志，在胫骨平台前缘后0. 5cm处用三刃锥刺入，方向与髓腔平行，髓内钉长度选择，胫骨平台前缘至踝关节胫骨前缘长度减去1~1. 5cm。将选好的髓内钉装入髓内钉打靶器分别用8mm及9mm杆扩髓器探查髓腔，如髓腔最窄横径<8mm，则可轻扩髓至8mm；如髓腔最窄横径<9mm，则可选用侧刃宽9mm自攻髓内钉；如横径>9mm，打入宽度为10. 11mm髓内钉。在“C”型臂X线机下整复骨折后，用远近端瞄准器，上下端转孔拧入交锁钉，冲洗术野，留置引流条，分层缝合切口。②采用外固定支架组53例：以骨折为中心行前外侧弧形切口，显露骨折端，尽可能少地剥离骨膜，复位、钻孔，拧入螺钉，连接固定杆，牢靠固定，逐层关闭切口。
1.3 疗效判断标准：采用Johner-Wruh胫骨干骨折评定标准进行疗效评定[1]，①优：无感染，无神经血管损伤，无畸形，关节活动不受限，无疼痛，日常活动不受限；②良：无感染，轻度血管神经损伤，内翻或外翻2°~5°，关节活动度>80%，偶尔疼痛，日常生活受限；③中：无感染，中度血管神经损伤，内翻或外翻6°～10°，关节活动度>75%，中度疼痛，日常活动严重受限；④差：有感染，重度血管神经损伤，内翻或外翻>10°，重度疼痛，日常生活不能自理。
1.4 统计学分析 采用SPSS11.0统计软件包进行数据分析，计数资料率的比较采用χ2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
经手术治疗，所有病例术后复位满意，骨折愈合良好，无锁钉断裂等并发症，无肢体缩短及旋转畸形，无功能障碍和严重感染。随访时间最短为8个月，最长36个月，平均16个月。外固定支架治疗组53例中，愈合优18例，良21例，中10例，差4例，优良率为73.58%（39/53）；交锁髓内钉治疗组56例中，愈合优24例，良27例，中4例，差1例，优良率为91.07%；两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胫骨骨折后，局部疼痛和肿胀严重，如不及时治疗，可伴有畸形甚至损伤胫前后动脉、腓总神经等。对于比较稳定的胫骨骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。而对于同一肢体或其他部位有多处骨折、合并神经血管损伤、老年人骨折、陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合等情况，需要手术疗法。目前，虽然胫骨骨折最佳治疗方案的选择依然存在争议[2]，但髓内钉内固定以其可靠的骨折稳定性利于早期功能锻炼并可获得良好的肢体功能，广泛用于不同类型骨折[3]，胫骨骨折临床较常见。近年来胫骨交锁髓内钉手术方式已被广泛应用于胫骨骨折的治疗，其主要优点有：交锁髓内钉是一个负荷分担装置，能避免剪、折、扭等有害应力，最大限度克服了应力遮挡。交锁髓内钉虽然在扩髓中破坏了髓内血管，但因闭合复位仍然保存了良好的骨膜血管，因此对骨的血液供应与生物力学环境干扰小，有利于骨折愈合，故治愈率高[4]。本组资料56例采用交锁髓内钉治疗胫骨骨折患者中，优良率为91.07%，治疗效果明显好于外固定组。当然，外固定支架由于其适合于各段胫骨骨折，手术安装相对容易，可体外调整骨折对位及骨折端加压力，仍然广泛应用于临床，并且手术创伤较小，特别对骨折处缺损或感染、骨折严重粉碎、软组织条件差、不宜行切开复位、危重多发伤者是一个较好的选择[5]。交锁髓内钉由于该钉的弹性固定，既能维持一定的强度，又能保护骨折愈后所需生理应力，刺激骨痂生长，主钉两端均用锁钉固定防止骨折端的短缩和移位，不需外固定，有利于患者早期功能锻炼和负重。对于严重粉碎性骨折采用此方法优越性更明显，能避免了钉板固定时较多组织广泛剥离，稳定性差而造成骨折移位、畸形愈合、迟缓愈合等并发症的出现，减少因固定手段缺乏而行骨牵引的病例和骨牵引造成的并发症。总之，交锁髓内钉治疗胫骨干骨折具有抗旋转力强、应力遮挡作用小、患者损伤小、并发症低、骨折愈合优良率高等优点，是治疗胫骨干骨折较好的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983,(178):7-25.
[2] Bono CM, Levine RG, Rao JP, et a.l Nonarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making. JAm Acad OrthopSurg, 2001, 9: 176-186.
[3]陈哨军.胫骨骨折于髓内钉.中华骨科杂志, 2003, 12: 739-741.
[4] 陈咏真,裴庆玉.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效观察[J].中国现代医学杂志,2006,8(9):76-77.
[5] 王军,严学军,丁永生,等.外固定支架加有限内固定在治疗胫骨开放性骨折中的应用[J].青海医药杂志,2007,37(8):49.
【关键词】 胫骨骨折；交锁髓内钉；外固定支架
胫骨骨折（fracture of the shaft of the femur）是全身骨折中最为常见的骨折类型之一。治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，则可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理。胫骨骨折过去常采用采用钢板，矩形针、Ender针及外固定钢板治疗等。我院从2007年6月~2009年12月应用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为2007年6月至2009年12月在我院住院治疗的胫骨骨折患者，受伤原因：车祸伤54例，摔伤44例，钝器击伤7例，其它4例。骨折部位：胫骨中下段58例，中段34例，中上段10例，多段7例；骨折类型：闭合骨折89例，开放骨折15例，陈旧性骨折5例。56例采用交锁髓内钉，男31例，女25例；年龄17~79岁，平均38.6岁；53例采用外固定治疗胫骨骨折，男32例，女21例；年龄18~81岁，平均39.4岁；两组年龄、性别、体重等指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 术前常规检查，肝肾功、凝血四项、心电图等，手术行连续硬脊膜外麻醉。①采用交锁髓内钉组56例胫骨骨折患者取仰卧位，膝关节屈曲70°~90°,在髌骨下极至胫骨结节部做切口，长5cm，分开髌韧带或将髌韧带拉向外侧，以胫骨结节为标志，在胫骨平台前缘后0. 5cm处用三刃锥刺入，方向与髓腔平行，髓内钉长度选择，胫骨平台前缘至踝关节胫骨前缘长度减去1~1. 5cm。将选好的髓内钉装入髓内钉打靶器分别用8mm及9mm杆扩髓器探查髓腔，如髓腔最窄横径<8mm，则可轻扩髓至8mm；如髓腔最窄横径<9mm，则可选用侧刃宽9mm自攻髓内钉；如横径>9mm，打入宽度为10. 11mm髓内钉。在“C”型臂X线机下整复骨折后，用远近端瞄准器，上下端转孔拧入交锁钉，冲洗术野，留置引流条，分层缝合切口。②采用外固定支架组53例：以骨折为中心行前外侧弧形切口，显露骨折端，尽可能少地剥离骨膜，复位、钻孔，拧入螺钉，连接固定杆，牢靠固定，逐层关闭切口。
1.3 疗效判断标准：采用Johner-Wruh胫骨干骨折评定标准进行疗效评定[1]，①优：无感染，无神经血管损伤，无畸形，关节活动不受限，无疼痛，日常活动不受限；②良：无感染，轻度血管神经损伤，内翻或外翻2°~5°，关节活动度>80%，偶尔疼痛，日常生活受限；③中：无感染，中度血管神经损伤，内翻或外翻6°～10°，关节活动度>75%，中度疼痛，日常活动严重受限；④差：有感染，重度血管神经损伤，内翻或外翻>10°，重度疼痛，日常生活不能自理。
1.4 统计学分析 采用SPSS11.0统计软件包进行数据分析，计数资料率的比较采用χ2检验，P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
经手术治疗，所有病例术后复位满意，骨折愈合良好，无锁钉断裂等并发症，无肢体缩短及旋转畸形，无功能障碍和严重感染。随访时间最短为8个月，最长36个月，平均16个月。外固定支架治疗组53例中，愈合优18例，良21例，中10例，差4例，优良率为73.58%（39/53）；交锁髓内钉治疗组56例中，愈合优24例，良27例，中4例，差1例，优良率为91.07%；两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胫骨骨折后，局部疼痛和肿胀严重，如不及时治疗，可伴有畸形甚至损伤胫前后动脉、腓总神经等。对于比较稳定的胫骨骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。而对于同一肢体或其他部位有多处骨折、合并神经血管损伤、老年人骨折、陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合等情况，需要手术疗法。目前，虽然胫骨骨折最佳治疗方案的选择依然存在争议[2]，但髓内钉内固定以其可靠的骨折稳定性利于早期功能锻炼并可获得良好的肢体功能，广泛用于不同类型骨折[3]，胫骨骨折临床较常见。近年来胫骨交锁髓内钉手术方式已被广泛应用于胫骨骨折的治疗，其主要优点有：交锁髓内钉是一个负荷分担装置，能避免剪、折、扭等有害应力，最大限度克服了应力遮挡。交锁髓内钉虽然在扩髓中破坏了髓内血管，但因闭合复位仍然保存了良好的骨膜血管，因此对骨的血液供应与生物力学环境干扰小，有利于骨折愈合，故治愈率高[4]。本组资料56例采用交锁髓内钉治疗胫骨骨折患者中，优良率为91.07%，治疗效果明显好于外固定组。当然，外固定支架由于其适合于各段胫骨骨折，手术安装相对容易，可体外调整骨折对位及骨折端加压力，仍然广泛应用于临床，并且手术创伤较小，特别对骨折处缺损或感染、骨折严重粉碎、软组织条件差、不宜行切开复位、危重多发伤者是一个较好的选择[5]。交锁髓内钉由于该钉的弹性固定，既能维持一定的强度，又能保护骨折愈后所需生理应力，刺激骨痂生长，主钉两端均用锁钉固定防止骨折端的短缩和移位，不需外固定，有利于患者早期功能锻炼和负重。对于严重粉碎性骨折采用此方法优越性更明显，能避免了钉板固定时较多组织广泛剥离，稳定性差而造成骨折移位、畸形愈合、迟缓愈合等并发症的出现，减少因固定手段缺乏而行骨牵引的病例和骨牵引造成的并发症。总之，交锁髓内钉治疗胫骨干骨折具有抗旋转力强、应力遮挡作用小、患者损伤小、并发症低、骨折愈合优良率高等优点，是治疗胫骨干骨折较好的方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983,(178):7-25.
[2] Bono CM, Levine RG, Rao JP, et a.l Nonarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making. JAm Acad OrthopSurg, 2001, 9: 176-186.
[3]陈哨军.胫骨骨折于髓内钉.中华骨科杂志, 2003, 12: 739-741.
[4] 陈咏真,裴庆玉.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效观察[J].中国现代医学杂志,2006,8(9):76-77.
[5] 王军,严学军,丁永生,等.外固定支架加有限内固定在治疗胫骨开放性骨折中的应用[J].青海医药杂志,2007,37(8):49.