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【摘 要】 笔者通过浅析欧阳晓勇教授用薏苡附子败酱散加味治疗聚合性痤疮的临床验案，认为薏苡附子败酱散辨证关键在于阳郁痰凝夹瘀，临床疗效确切，可推广应用于临床各科。
【关键词】 聚合性痤疮;阳郁痰瘀;薏苡附子败酱散
【中图分类号】R2492/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）17-0092-03
聚合性痤疮是痤疮中较严重的类型，好发于青年男性，青年女性偶见，发病机制尚不明了，除寻常痤疮的病因及发病机制相似以外，其中免疫学因素更为重要，机体对病原微生物的高度敏感是可能因素之一。皮损主要分布于面、颈后、胸背部，亦累及肩部、上臂及臀部。皮损呈多行性，以囊肿、结节为主要皮损，特征性皮损是头部可见囊肿，通过深在的窦道相连而形成较大的脓肿，表现为暗红色，柔软的半球状隆起性肿块，破溃后流出浓稠的脓、血或混合性分泌物，可形成瘘管，愈合后留有凹陷性瘢痕或瘢痕疙瘩，病情顽固，常持续多年，但全身症状轻微，偶见低热和关节痛[1-2]。欧阳晓勇教授系第四批全国中医临床优秀人才，从事中医皮肤科临床工作30年，喜研经典，主张以经典为根，对于各种难治性皮肤病有独到见解。从“阳郁”和“痰瘀”切入，运用薏苡附子败酱散加味治疗聚合性痤疮是其常用思路。现将其验案加以分析并介绍如下，以供同道指正。
1 浅析病源
《内经·素问》最早对痤疮的病名、病因、病机进行阐述。《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱……汗劳当风，寒薄为渣，郁乃痤”。古今多位医家对此条进行注解。如王冰在《黄帝内经素问》注释中道：“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，……内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为。”不难看出，“卫阳郁”为痤疮的起始。临床中，聚合性痤疮主要以结节、囊肿为主要皮损，该类型痤疮除了局部皮损有热象以外，整体表现以夹痰、夹瘀为主。由于卫阳被郁，肺失宣降，脾失健运，肾失主水，膀胱失气化，导致体内水饮代谢异常，饮停而痰浊生;阳气郁滞，失于温煦推动血脉，血脉不利，瘀血内生;痰瘀俱为阴邪，可进一步郁滞阳气，阳郁则寒凝。正如《内经·灵枢》中所描述的“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”。从而导致不断形成新的痤疮结节、囊肿，可见聚合性痤疮的形成与阳郁痰凝夹瘀密切相关。
2 病因病机
目前痤疮的辨证分型为肺经风热、脾胃湿热[3]、冲任不调、肝肾阴虚及阳虚寒凝型[4]。欧阳晓勇教授认为，轻型痤疮到聚合性痤疮可归结为一个阳气逐渐被郁的过程，轻型寻常痤疮以粉刺、丘疹，重者以脓疱、囊肿结节为主，初发患者不觉，不早求治，肌腠壅塞，壅塞不通，阳气郁闭，则痰凝血瘀，或医者失于辨证，囿于局部热毒以大量凉药箍围之，或滥用抗生素，意以消为贵，则气血冰凝，脾阳受损，阳郁不伸，痰凝血瘀更甚，迁而延之，局部、全身内蕴血脓，形成大量脓肿、囊肿、结节、瘢痕。
3 验案举隅
患者周某，男，26岁，2020年8月17日初诊。主诉：面颈、躯干反复丘疹、脓疱、囊肿、结节、瘢痕8年余。8年前患者无明显诱因面颈、躯干出现炎性丘疹、脓疱、囊肿、结节、瘢痕，多次于外院皮肤科就诊，诊断为“聚合性痤疮”均予抗感染、局部臭氧水疗、激光等常规治疗后上述症状长期反复，未见明显缓解，遂来就诊。刻下症见：面颈部泛发炎性红丘疹，面颊、双耳后散在脓疱，可见数个约“花生米”大小的囊肿，触之有波动感，压之便见脓血混合液渗出，局部皮温高、压痛，双上眼睑、目外眦、躯干皮肤可见结节及萎缩性疤痕增生。自觉疼痛不适，无发热恶寒，纳眠可，二便调。舌红苔白厚腻，脉细沉。诊断：聚合性痤疮（阳气闭郁，痰瘀互结）。治法：温阳解郁，祛瘀化痰。方药以薏苡附子败酱散加味。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，金银花15，蒲公英30 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，炒青皮20 g，陈皮20 g，白芷10 g。3剂，水煎服，冷水泡药1 h，小火煮沸5～10 min，饭后30 min服用，每次服150 mL，每日2次。
二诊：2020年8月25日患者自诉脓性分泌物较前增多，疼痛加剧，舌淡苔薄白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，皂角刺10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，制乳香10 g，制没药10 g。连服3剂，煎服法同初诊。
三诊：2020年8月31日患者自诉脓性分泌物较前减少，未见新发皮疹，自觉夜间瘙痒。舌淡苔白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制没药10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g。连服3剂，煎服法同初诊。
四诊：2020年9月6日患者自诉偶有脓性分泌物，未见新发皮疹，舌淡苔白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒药10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g，黄芪30 g。连服3剂，煎服法同初诊。
五诊：2020年9月21日患者无脓性分泌物，未见新发皮疹，舌淡苔薄白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，陈皮20 g，黄芪30 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制没药10 g，牡丹皮15 g，黄芪60 g。连服3剂，煎服法同初诊。
4 方药浅析
薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。薏苡附子败酱散是治疗肠痈代表方，具有清热祛湿、排脓消肿、温阳健脾等功效，后世医家不断实践，拓展了其使用范围，现广泛用于消化科、妇科、男科等学科的治疗中。方中由薏苡仁十分，败酱草五分，附子两分组成。阳郁痰凝瘀滞于肌肤，局部郁而化热，肺主皮毛，肺卫热盛，故见皮肤大量炎性丘疹，正如《医宗必读》云：“薏苡得地之燥，禀秋之凉，能燥脾湿，善祛肺热。”聚合性痤疮类患者由于皮脂腺分泌旺盛，故见面颊油腻，中医常从脾胃湿热不化，日积腐食于肠道论治。薏苡仁破肿毒，利肠胃，肺与大肠相表里，薏苡既可泻肺热，又可导体内湿热肠毒而下，用量最大为君;败酱草，清热排脓能力较甚，现代药理研究[4]证实其有较强的抗病毒和抗菌作用，《神农本草经》云：“主暴热，火疮，赤气、疥瘙，疽……。”附子为点睛之笔，方中用附子二分，因是阳气郁滞，并非阳虚，故轻微用量，附子无姜不温，取其走而不守，辛温开郁化滞，托里排脓。《金匮要略》曰：“病痰饮者当以温药和之。”欧阳晓勇教授认为一切能使气机恢复的药都可称为“温药”，患者发病的关键在于阳郁痰凝血瘀，故主要以囊肿、结节、瘢痕皮损为主，附子因其性走诸经，为通行十二经之纯阳要药，“寒则气凝，热则气消”故以二分附子可以温通十二经，以恢复全身气机。《黄帝内经》曰：“壮火食气，少火生气。”微量附子正有此意。 初诊：以薏苡附子败酱散加五味消毒饮，以清热解毒，消痈散结，患者皮损主要以面颊为重，为肝经所主，以炒青皮引药归经，舌苔白厚腻以陈皮辛温燥湿，白芷燥湿排脓。二诊：患者自诉脓性分泌物较前增多，疼痛加剧，舌淡苔薄白，脉弦细，守方，虑投苦寒之五味消毒饮使气血寒凝，不易托脓外出，故去五味消毒饮，加皂角刺10 g，据国医大师干祖望经验“皂角刺少则促托，多则促消”，此时脓已成宜少用，10 g为佳以托脓外出。加虎杖、生地榆以凉血解毒，消肿排脓，促进肉芽生长。虎杖、生地榆该药对来源于江苏省淮安市南闸公社太东大队赤脚医生以虎杖、地榆研磨为散外敷治疗烫伤临床经验[3]，欧阳晓勇教授易该药对为口服，用药比为1：2，皮肤科常见丘疱疹、水疱、脓疱、血疱等皮损，予该药对症治疗，临床疗效确切。患者主要以囊肿、疤痕、结节为主，以制乳香、制没药化痰软坚，祛瘀生新。白厚腻舌苔已褪，去陈皮。三诊：患者自诉脓性分泌物较前减少，未见新发皮疹，自觉夜间瘙痒。守方，患者自觉瘙痒不适，《内经·素问》曰：“热微则痒”以牡丹皮凉血化瘀;其次，傅元谋著《听名师讲伤寒论》中提到：“卫气瘀闭则痒，营气瘀闭则痛。”患者由初始自觉疼痛，现自觉瘙痒，说明邪毒往外透脱，痈肿将愈，加萹蓄利湿排脓。四诊：患者自诉偶有脓性分泌物，未见新发皮疹，去燥湿排脓之白芷，加黄芪消肿敛疮。五诊：2020年9月21日患者无脓性分泌物，未见新发皮疹，去萹蓄，倍加黄芪敛疮生肌。
5 结语
欧阳晓勇教授指出《金匮要略》薏苡附子败酱散原方用于治疗热毒结聚，阳气不足的肠痈，但只要辨证为阳郁夹痰，夹瘀证的内外妇儿各科疾病都可使用，临证时不应拘泥于古人的方意，应先查病源，先候病机，方机对应，则可大胆尝试，小心求证，以推广经方。
参考文献
[1]赵辨.临床皮肤病学[M].2版.南京：江苏省凤凰科学技术出版社，2017：1314-1324.
[2]鞠强.2019版中国痤疮治疗指南[J].2019版.临床皮肤科杂志，2019：583-588.
[3]何清湖.中医外科[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：242.
[4]丁旭，刘瓦利，许铣.從“郁乃痤”探讨痤疮的辨病与辨证[J].北京中医药，2009，28（4）：273-275.
[5]梁子俨.虎杖地榆散治疗烫伤[J].广西赤脚医生，1997：42.
[6]崔文燕.黄花败酱草和白花败酱草的化学成分与药理作用研究进展[J].药物评价研究，2016：482-482.
（收稿日期：2021-02-05 编辑：陶希睿）
基金项目：云财社[2021]56号云南省高层次中医药后备人才培养项目;云南中医药大学第一附属医院中医药防治皮肤病省创新团队，项目编号2019HC001;云南省中医药临床重点学科-中医皮肤病学。
作者简介：张成丹（1994-），女， 汉族，硕士研究生，研究方向为中医皮肤病的防治与研究。E-mail：1102715844@qq.com
指导老师：欧阳晓勇（1968-）， 男， 汉族，本科，教授、主任医师、硕士生导师，研究方向为皮肤病的防治与研究。E-mail：oyxy68@126.com
【关键词】 聚合性痤疮;阳郁痰瘀;薏苡附子败酱散
【中图分类号】R2492/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）17-0092-03
聚合性痤疮是痤疮中较严重的类型，好发于青年男性，青年女性偶见，发病机制尚不明了，除寻常痤疮的病因及发病机制相似以外，其中免疫学因素更为重要，机体对病原微生物的高度敏感是可能因素之一。皮损主要分布于面、颈后、胸背部，亦累及肩部、上臂及臀部。皮损呈多行性，以囊肿、结节为主要皮损，特征性皮损是头部可见囊肿，通过深在的窦道相连而形成较大的脓肿，表现为暗红色，柔软的半球状隆起性肿块，破溃后流出浓稠的脓、血或混合性分泌物，可形成瘘管，愈合后留有凹陷性瘢痕或瘢痕疙瘩，病情顽固，常持续多年，但全身症状轻微，偶见低热和关节痛[1-2]。欧阳晓勇教授系第四批全国中医临床优秀人才，从事中医皮肤科临床工作30年，喜研经典，主张以经典为根，对于各种难治性皮肤病有独到见解。从“阳郁”和“痰瘀”切入，运用薏苡附子败酱散加味治疗聚合性痤疮是其常用思路。现将其验案加以分析并介绍如下，以供同道指正。
1 浅析病源
《内经·素问》最早对痤疮的病名、病因、病机进行阐述。《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱……汗劳当风，寒薄为渣，郁乃痤”。古今多位医家对此条进行注解。如王冰在《黄帝内经素问》注释中道：“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，……内蕴血脓，形小而大如酸枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为。”不难看出，“卫阳郁”为痤疮的起始。临床中，聚合性痤疮主要以结节、囊肿为主要皮损，该类型痤疮除了局部皮损有热象以外，整体表现以夹痰、夹瘀为主。由于卫阳被郁，肺失宣降，脾失健运，肾失主水，膀胱失气化，导致体内水饮代谢异常，饮停而痰浊生;阳气郁滞，失于温煦推动血脉，血脉不利，瘀血内生;痰瘀俱为阴邪，可进一步郁滞阳气，阳郁则寒凝。正如《内经·灵枢》中所描述的“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”。从而导致不断形成新的痤疮结节、囊肿，可见聚合性痤疮的形成与阳郁痰凝夹瘀密切相关。
2 病因病机
目前痤疮的辨证分型为肺经风热、脾胃湿热[3]、冲任不调、肝肾阴虚及阳虚寒凝型[4]。欧阳晓勇教授认为，轻型痤疮到聚合性痤疮可归结为一个阳气逐渐被郁的过程，轻型寻常痤疮以粉刺、丘疹，重者以脓疱、囊肿结节为主，初发患者不觉，不早求治，肌腠壅塞，壅塞不通，阳气郁闭，则痰凝血瘀，或医者失于辨证，囿于局部热毒以大量凉药箍围之，或滥用抗生素，意以消为贵，则气血冰凝，脾阳受损，阳郁不伸，痰凝血瘀更甚，迁而延之，局部、全身内蕴血脓，形成大量脓肿、囊肿、结节、瘢痕。
3 验案举隅
患者周某，男，26岁，2020年8月17日初诊。主诉：面颈、躯干反复丘疹、脓疱、囊肿、结节、瘢痕8年余。8年前患者无明显诱因面颈、躯干出现炎性丘疹、脓疱、囊肿、结节、瘢痕，多次于外院皮肤科就诊，诊断为“聚合性痤疮”均予抗感染、局部臭氧水疗、激光等常规治疗后上述症状长期反复，未见明显缓解，遂来就诊。刻下症见：面颈部泛发炎性红丘疹，面颊、双耳后散在脓疱，可见数个约“花生米”大小的囊肿，触之有波动感，压之便见脓血混合液渗出，局部皮温高、压痛，双上眼睑、目外眦、躯干皮肤可见结节及萎缩性疤痕增生。自觉疼痛不适，无发热恶寒，纳眠可，二便调。舌红苔白厚腻，脉细沉。诊断：聚合性痤疮（阳气闭郁，痰瘀互结）。治法：温阳解郁，祛瘀化痰。方药以薏苡附子败酱散加味。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，金银花15，蒲公英30 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，炒青皮20 g，陈皮20 g，白芷10 g。3剂，水煎服，冷水泡药1 h，小火煮沸5～10 min，饭后30 min服用，每次服150 mL，每日2次。
二诊：2020年8月25日患者自诉脓性分泌物较前增多，疼痛加剧，舌淡苔薄白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，皂角刺10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，制乳香10 g，制没药10 g。连服3剂，煎服法同初诊。
三诊：2020年8月31日患者自诉脓性分泌物较前减少，未见新发皮疹，自觉夜间瘙痒。舌淡苔白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，白芷10 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制没药10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g。连服3剂，煎服法同初诊。
四诊：2020年9月6日患者自诉偶有脓性分泌物，未见新发皮疹，舌淡苔白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制沒药10 g，牡丹皮15 g，萹蓄15 g，黄芪30 g。连服3剂，煎服法同初诊。
五诊：2020年9月21日患者无脓性分泌物，未见新发皮疹，舌淡苔薄白，脉弦细。药用：薏苡仁60 g，制附子颗粒30 g，败酱草30 g，炒青皮20 g，陈皮20 g，黄芪30 g，虎杖15 g，生地榆30 g，皂角刺10 g，制乳香10 g，制没药10 g，牡丹皮15 g，黄芪60 g。连服3剂，煎服法同初诊。
4 方药浅析
薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。薏苡附子败酱散是治疗肠痈代表方，具有清热祛湿、排脓消肿、温阳健脾等功效，后世医家不断实践，拓展了其使用范围，现广泛用于消化科、妇科、男科等学科的治疗中。方中由薏苡仁十分，败酱草五分，附子两分组成。阳郁痰凝瘀滞于肌肤，局部郁而化热，肺主皮毛，肺卫热盛，故见皮肤大量炎性丘疹，正如《医宗必读》云：“薏苡得地之燥，禀秋之凉，能燥脾湿，善祛肺热。”聚合性痤疮类患者由于皮脂腺分泌旺盛，故见面颊油腻，中医常从脾胃湿热不化，日积腐食于肠道论治。薏苡仁破肿毒，利肠胃，肺与大肠相表里，薏苡既可泻肺热，又可导体内湿热肠毒而下，用量最大为君;败酱草，清热排脓能力较甚，现代药理研究[4]证实其有较强的抗病毒和抗菌作用，《神农本草经》云：“主暴热，火疮，赤气、疥瘙，疽……。”附子为点睛之笔，方中用附子二分，因是阳气郁滞，并非阳虚，故轻微用量，附子无姜不温，取其走而不守，辛温开郁化滞，托里排脓。《金匮要略》曰：“病痰饮者当以温药和之。”欧阳晓勇教授认为一切能使气机恢复的药都可称为“温药”，患者发病的关键在于阳郁痰凝血瘀，故主要以囊肿、结节、瘢痕皮损为主，附子因其性走诸经，为通行十二经之纯阳要药，“寒则气凝，热则气消”故以二分附子可以温通十二经，以恢复全身气机。《黄帝内经》曰：“壮火食气，少火生气。”微量附子正有此意。 初诊：以薏苡附子败酱散加五味消毒饮，以清热解毒，消痈散结，患者皮损主要以面颊为重，为肝经所主，以炒青皮引药归经，舌苔白厚腻以陈皮辛温燥湿，白芷燥湿排脓。二诊：患者自诉脓性分泌物较前增多，疼痛加剧，舌淡苔薄白，脉弦细，守方，虑投苦寒之五味消毒饮使气血寒凝，不易托脓外出，故去五味消毒饮，加皂角刺10 g，据国医大师干祖望经验“皂角刺少则促托，多则促消”，此时脓已成宜少用，10 g为佳以托脓外出。加虎杖、生地榆以凉血解毒，消肿排脓，促进肉芽生长。虎杖、生地榆该药对来源于江苏省淮安市南闸公社太东大队赤脚医生以虎杖、地榆研磨为散外敷治疗烫伤临床经验[3]，欧阳晓勇教授易该药对为口服，用药比为1：2，皮肤科常见丘疱疹、水疱、脓疱、血疱等皮损，予该药对症治疗，临床疗效确切。患者主要以囊肿、疤痕、结节为主，以制乳香、制没药化痰软坚，祛瘀生新。白厚腻舌苔已褪，去陈皮。三诊：患者自诉脓性分泌物较前减少，未见新发皮疹，自觉夜间瘙痒。守方，患者自觉瘙痒不适，《内经·素问》曰：“热微则痒”以牡丹皮凉血化瘀;其次，傅元谋著《听名师讲伤寒论》中提到：“卫气瘀闭则痒，营气瘀闭则痛。”患者由初始自觉疼痛，现自觉瘙痒，说明邪毒往外透脱，痈肿将愈，加萹蓄利湿排脓。四诊：患者自诉偶有脓性分泌物，未见新发皮疹，去燥湿排脓之白芷，加黄芪消肿敛疮。五诊：2020年9月21日患者无脓性分泌物，未见新发皮疹，去萹蓄，倍加黄芪敛疮生肌。
5 结语
欧阳晓勇教授指出《金匮要略》薏苡附子败酱散原方用于治疗热毒结聚，阳气不足的肠痈，但只要辨证为阳郁夹痰，夹瘀证的内外妇儿各科疾病都可使用，临证时不应拘泥于古人的方意，应先查病源，先候病机，方机对应，则可大胆尝试，小心求证，以推广经方。
参考文献
[1]赵辨.临床皮肤病学[M].2版.南京：江苏省凤凰科学技术出版社，2017：1314-1324.
[2]鞠强.2019版中国痤疮治疗指南[J].2019版.临床皮肤科杂志，2019：583-588.
[3]何清湖.中医外科[M].3版.北京：人民卫生出版社，2016：242.
[4]丁旭，刘瓦利，许铣.從“郁乃痤”探讨痤疮的辨病与辨证[J].北京中医药，2009，28（4）：273-275.
[5]梁子俨.虎杖地榆散治疗烫伤[J].广西赤脚医生，1997：42.
[6]崔文燕.黄花败酱草和白花败酱草的化学成分与药理作用研究进展[J].药物评价研究，2016：482-482.
（收稿日期：2021-02-05 编辑：陶希睿）
基金项目：云财社[2021]56号云南省高层次中医药后备人才培养项目;云南中医药大学第一附属医院中医药防治皮肤病省创新团队，项目编号2019HC001;云南省中医药临床重点学科-中医皮肤病学。
作者简介：张成丹（1994-），女， 汉族，硕士研究生，研究方向为中医皮肤病的防治与研究。E-mail：1102715844@qq.com
指导老师：欧阳晓勇（1968-）， 男， 汉族，本科，教授、主任医师、硕士生导师，研究方向为皮肤病的防治与研究。E-mail：oyxy68@126.com