药品调配差错原因及改进措施分析

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目的分析药品调配出现差错的原因及探索改进措施。方法汇总分析我院门诊药房和住院药房2012年1月-2013年1月《药品调配差错登记本》所登记的差错(包括出门和未出门差错)情况,并提出改进措施。结果 2012年1月-2013年1月我院药房共发放药品667823组(包括门诊及病房),出现调配差错共1489例,出错率为0.22%。可总结为5类错误,分别为处方或医嘱审方不认真错误540例(36.27%)、摆药错误428例(28.74%)、处方或医嘱核对错误164例(11.01%)、药品配送错误72例(4.84%)及退药差错285例(19.14%)。结论要减少药品调配差错的发生需要多部门协同努力,对药品实施规范化、科学化和制度化管理,保证临床用药安全,提高医疗质量。 Objective To analyze the causes of errors in drug allocation and explore the improvement measures. Methods A summary of the errors registered in the Registration of Drug Delivery errors from January 2012 to January 2013 in our hospital outpatient pharmacies and inpatient pharmacies was made, and the improvement measures were put forward. Results From January 2012 to January 2013, a total of 667823 medicines (including outpatients and wards) were distributed in pharmacies in our hospital. There were 1489 cases of maladjustment errors with an error rate of 0.22%. It can be concluded that there are 5 types of errors, namely, 540 cases (36.27%) of unpleasant errors in the prescription or doctor’s order, 428 cases (28.74%) of prescription errors, 164 cases (11.01%) of prescription or doctor’s check errors, 72 Cases (4.84%) and withdrawal error 285 cases (19.14%). Conclusion To reduce the occurrence of errors in drug formulation requires multi-sectoral collaborative efforts to standardize, scientifically and systematically administer medicines, ensure the safety of clinical medication and improve the quality of medical care.
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