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[摘要] 目的 探讨正常高值血压对急性心肌梗死患者预后的影响。 方法 连续选取2009年3月～2014年12月入住我院的急性心肌梗死患者70例，根据血压水平分为正常血压组（n=32）和正常高值血压组（n=38），观察比较两组患者的临床特点、合并症及主要严重心脑血管事件。 结果 与正常血压患者比较，正常高值血压发生急性心肌梗死早，恶性心律失常、梗死后心绞痛、再住院率、脑梗死发生率及猝死均高，血清脑钠肽及尿微量白蛋白增高（P<0.05）。 结论 正常高值血压患者急性心肌梗死发病早且病情重、并发症多，脑钠肽及尿微量蛋白是可能的预测因素。
[关键词] 急性心肌梗死；正常高值血压；预后；影响
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0023-03
Effects of the high normal blood pressure on the prognosis of patients with acute myocardial infarction
WU Xiuming WANG Feng LIU Jie
Department of Cardiology， People’s Hospital of Fengxian County in Jiangsu Province， Fengxian 221700， China
[Abstract] Objective To investigate the effects of the high normal blood pressure on the prognosis of patients with acute myocardial infarction. Methods A total of 70 patients with acute myocardial infarction in our hospital from March 2009 to December 2014 were divided into normal BP group and high normal BP group according to BP levels； The clinical features， complications and main serious cardiovascular and cerebrovascular cases in two groups were compared. Results The acute myocardial infarction occurred earlier， arrhythmia， angina after myocardial infarction， rehospitalization rate， cerebral infarction and sudden death in high normal BP group were higher than the normal BP group（P<0.05）. The brain natriuretic peptide and trace protein in urine also rose in high normal BP group than those in the normal BP group. Conclusion The symptoms in patients of acute myocardial infarction with high normal BP are early and severe and may be with more complications. Brain natriuretic peptide and microalbuminuria are the possible predictors to the prognosis.
[Key words] Acute myocardial infarction； High normal blood pressure； Prognosis； Effect
正常高值血压指收缩压120～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）和/或舒张压80～90 mmHg。目前，大多数人群对高血压的认知逐渐提高，但正常高值血压未被引起重视，已有大量研究表明正常高值血压是心脑血管病的独立危险因素之一[1]，但国内对正常高值血压人群合并急性心肌梗死相关研究报道不多，本研究回顾性探讨两者间的关系及影响因素，以提高人们对正常高值血压的认识。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2009年3月～2014年12月在我院心内科住院急性心肌梗死患者70例。根据血压水平分为正常血压组（n=32）和正常高值血压组（n=38）。入选标准：检测到心肌损伤标志物（最好为肌钙蛋白）至少有一项正常值较正常上线的99%百分位置升高，同时存在至少一项下列心肌缺血证据：缺血症状，心电图改变提示新的缺血，心电图出现病理性Q波，影像学存在存活心肌或出现新出现的局部室壁运动异常。其中新出现左束支传导阻滞及ST段抬高者为ST段抬高型心肌梗死，否则为非ST段抬高型心肌梗死[2]。排除标准：患高血压病、严重肝肾肺脑部疾病及肿瘤患者。
1.2方法
收集一般资料、发病情况、辅助检查及预后情况。观察正常血压及正常高值血压并急性心肌梗死患者的临床特点、并发症及不良心脑血管事件发生率。
1.2.1 研究终点 全因死亡定义为发作后任何原因死亡。次要终点为研究期间心源性死亡、再次心肌梗死、心衰、梗死后心绞痛。
1.2.2 血压测量方法 患者安静休息10 min，用标准水银柱血压计卧位于右上肢测压3次，每次相隔2 min，收缩压、舒张压分别取柯氏音第1及第5音为准，3次测量取平均值作为分析的血压值，脉压为收缩压及舒张压之差。 1.3统计学处理
应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料符合正态分布或近似正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，两组间均值比较采用t检验，计数资料分别以构成比和率表示，采用χ2检验，双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组高危因素比较
正常血压组与正常高值血压并急性心肌梗死组相比，血清脑钠肽及尿微量白蛋白等指标比较差异有统计学意义（P<0.05），而其他指标间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2并发症情况
与正常血压组相比，正常高值血压组机械性并发症、二尖瓣中量以上反流、心包积液、左室射血分数（EF）<50%、室壁瘤形成、消化道出血等比例均较高（P<0.05）。见表2。
2.3终点事件
正常高值血压病死率高于正常血压（P=0.032），主要不良心脑血管事件发生率亦逐渐增高趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3讨论
正常高值血压介于高血压和正常血压之间，易进展为高血压，较理想血压人群有更多心血管危险因素，使心血管事件发病危险增加[3，4]，其预后差于后者。研究发现正常高值血压人群与理想血压人群在总心脑血管事件、脑梗死、心肌梗死、心脑血管致死事件发生率分别为1.19% vs 0.57%，0.23% vs 0.20%，0.67% vs 0.23%，0.27% vs 0.12%[5]。血压升高加重血管内皮功能障碍，启动了动脉粥样硬化形成过程[6]。当血压升高时，一氧化氮活性降低，全身血管阻力增加，管壁增生以及低密度脂蛋白的氧化，单核细胞迁移及泡沫细胞形成等，最终导致动脉硬化斑块形成。斑块糜烂或破裂后，激活血小板聚集及纤溶系统失衡，导致急性血管内血栓事件发生发展。本研究对患者的年龄、性别、吸烟、血脂等危险因素进行调整后，发现正常高值血压与急性心肌梗死预后之间差异有统计学意义。
除正常高值血压为急性心肌梗死预后不利因素外，尿微量白蛋白/肌酐增高也与心血管事件发展、全因死亡、心力衰竭及再住院率密切相关[7]。研究显示，伴有微量白蛋白的患者发生缺血性心脏事件危险增高4倍。微量白蛋白尿提示伴有内皮功能损害的血管病变，显示动脉结构性病变，动脉僵硬度增加等，致脉压增加，心脏后负荷增加，参与心血管事件发生，死亡率增加，是反映心血管事件危险性及全身广泛血管病变的重要指标[8]。微量白蛋白尿阳性者，血压增高的程度反映靶器官的损伤程度。鉴于异常动脉功能的出现可早于高血压及其并发症且与内皮功能有关，异常内皮功能可导致微量白蛋白尿，血管内中膜增厚作为高血压危险分层及病情判断[9]。
本研究显示发生心脑血管事件并发症及终点事件高的正常高值血压患者，其血中脑钠肽水平高于未发生者，提示脑钠肽水平可以预测近期不良事件发生。血压增高时左室后负荷增加，心肌和血管顺应性下降，左室舒张功能障碍，使脑钠肽合成分泌增加，也有学者认为室壁张力及血管脆性增加也刺激脑钠肽合成。急性心肌梗死后血浆脑钠肽能反映心肌梗死的范围及程度，其释放量随心室扩张及压力负荷增加而成正比，左室室壁张力大小是其释放的主要影响因素[10]，同时脑钠肽浓度升高反映心肌损伤与坏死，也反映血流动力学上心室压力负荷恶化、梗死扩展、室壁瘤形成[11]，因此急性心肌梗死后脑钠肽水平明显增加不仅反映心肌梗死程度与心室功能状态，也预示室壁瘤形成与发展，可评估急性心肌梗死恶性心律失常及心室重构发生的可能性[12]。国内研究发现脑钠肽水平在非ST段抬高型心肌梗死患者中早期诊断预测不良事件中有重要作用[13]。故脑钠肽可帮助医师在临床中对高危患者早识别、早治疗[14]。
研究中还发现正常高值血压并急性心肌梗死患者较正常血压者病情重，机械性并发症、二尖瓣中量以上反流、心包积液、左室射血分数（EF）<50%、室壁瘤形成、消化道出血等比例均较高，但终点事件两者差异无统计学意义。
综上所述，正常高值血压是急性心肌梗死的重要危险因素，对于心肌梗死的发展预后起到不利影响。因此积极控制血压，保持正常血压可降低严重心脏事件。针对年龄、性别等不同人群，正常高值血压可采用纠正不良生活方式如减肥、限酒、低盐、增加运动、食用富含水果、蔬菜、豆类及低脂饮食以达到降低心血管不良事件的目的[15]。
[参考文献]
[1] 马文君，张宇清. 高血压前期人群中心脑血管事件发生情况及影响因素[J]. 中华高血压杂志，2012，20（3）：182-193.
[2] Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third universal definition of myocardial infurction[J]. J Am Coll Curcliol，2012，60（16）：1581-1598.
[3] Gerstein HC，Mann JF，Yi Q，et al. Albuminuria and risk of cardiorascular events， death，and heart fuilure in diabetic and nondiabetic indiriduals[J]. JAMA，2001，286（4）：421-426.
[4] 吴寿龄，阮春丽，李冬青，等. 高血压前期人群中代谢综合征发生情况[J]. 中华高血压杂志，2010，18（4）：335-338.
[5] 张茁. 降压预防卒中的新进展：重视低血压变异性[J]. 中国卒中杂志，2011，6（2）：689-780.
[6] 王文，马丽媛，何华. 重视正常高值血压水平及其伴心血管危险因素者的干预[J]. 高血压杂志，2005，13（6）：329-331.
[7] 刘建辉，贾敏，焦银生. 冠心病患者血栓前状态分子标志物与内皮微粒的监测[J]. 疑难病杂志，2013，12（1）：1256-1262.
[8] 李建锋，栾璟煜，秦海强. 心血管疾病绝对风险评估循环医学指南[J]. 中国卒中杂志，2009，4（8）：2150-2160.
[9] Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension：The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension（ESH） and of the European society of cardiology（ESC）[J]. J Hypertens，2007，25（6）：1105-1187.
[10] 刘寿岭，黄如训，朱良付，等. 卒中患者高血压危险因素及并发症3059例20年回顾性分析[J]. 中国脑血管病杂志，2009，2（3）1098-2011.
[11] 梁德贤，李庆军，陈康荣. 氨氯地平联合缬沙坦对老年高血压患者内皮素-1、一氧化氮及血管弹性功能的影响[J]. 疑难病杂志，2014，13（5）：986-997.
[12] 解玉水，许建忠. 心力衰竭住院患者的病因谱及危险因素构成分析[J]. 疑难病杂志，2012，11（2）：368-376.
[13] 刘秀荣，王丽晔，史宪全，等. 血清胆红素水平与颈动脉粥样硬化斑块相关性分析[J]. 中国卒中杂志，2011， 6（9）： 879-892.
[14] 李宪锋，吴雅丽，龚海平. 急性心肌梗死患者血浆脑钠肽水平的临床意义[J]. 中国实用内科杂志，2005，25（2）：160-180.
[15] 王玉兰，冬兰，吴海燕. 正常高值血压患者认知行为干预效果评价[J]. 中国循证心血管医学杂志，2014，6（1）：62-64.
（收稿日期：2015-01-05）
[关键词] 急性心肌梗死；正常高值血压；预后；影响
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0023-03
Effects of the high normal blood pressure on the prognosis of patients with acute myocardial infarction
WU Xiuming WANG Feng LIU Jie
Department of Cardiology， People’s Hospital of Fengxian County in Jiangsu Province， Fengxian 221700， China
[Abstract] Objective To investigate the effects of the high normal blood pressure on the prognosis of patients with acute myocardial infarction. Methods A total of 70 patients with acute myocardial infarction in our hospital from March 2009 to December 2014 were divided into normal BP group and high normal BP group according to BP levels； The clinical features， complications and main serious cardiovascular and cerebrovascular cases in two groups were compared. Results The acute myocardial infarction occurred earlier， arrhythmia， angina after myocardial infarction， rehospitalization rate， cerebral infarction and sudden death in high normal BP group were higher than the normal BP group（P<0.05）. The brain natriuretic peptide and trace protein in urine also rose in high normal BP group than those in the normal BP group. Conclusion The symptoms in patients of acute myocardial infarction with high normal BP are early and severe and may be with more complications. Brain natriuretic peptide and microalbuminuria are the possible predictors to the prognosis.
[Key words] Acute myocardial infarction； High normal blood pressure； Prognosis； Effect
正常高值血压指收缩压120～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）和/或舒张压80～90 mmHg。目前，大多数人群对高血压的认知逐渐提高，但正常高值血压未被引起重视，已有大量研究表明正常高值血压是心脑血管病的独立危险因素之一[1]，但国内对正常高值血压人群合并急性心肌梗死相关研究报道不多，本研究回顾性探讨两者间的关系及影响因素，以提高人们对正常高值血压的认识。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2009年3月～2014年12月在我院心内科住院急性心肌梗死患者70例。根据血压水平分为正常血压组（n=32）和正常高值血压组（n=38）。入选标准：检测到心肌损伤标志物（最好为肌钙蛋白）至少有一项正常值较正常上线的99%百分位置升高，同时存在至少一项下列心肌缺血证据：缺血症状，心电图改变提示新的缺血，心电图出现病理性Q波，影像学存在存活心肌或出现新出现的局部室壁运动异常。其中新出现左束支传导阻滞及ST段抬高者为ST段抬高型心肌梗死，否则为非ST段抬高型心肌梗死[2]。排除标准：患高血压病、严重肝肾肺脑部疾病及肿瘤患者。
1.2方法
收集一般资料、发病情况、辅助检查及预后情况。观察正常血压及正常高值血压并急性心肌梗死患者的临床特点、并发症及不良心脑血管事件发生率。
1.2.1 研究终点 全因死亡定义为发作后任何原因死亡。次要终点为研究期间心源性死亡、再次心肌梗死、心衰、梗死后心绞痛。
1.2.2 血压测量方法 患者安静休息10 min，用标准水银柱血压计卧位于右上肢测压3次，每次相隔2 min，收缩压、舒张压分别取柯氏音第1及第5音为准，3次测量取平均值作为分析的血压值，脉压为收缩压及舒张压之差。 1.3统计学处理
应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料符合正态分布或近似正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，两组间均值比较采用t检验，计数资料分别以构成比和率表示，采用χ2检验，双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组高危因素比较
正常血压组与正常高值血压并急性心肌梗死组相比，血清脑钠肽及尿微量白蛋白等指标比较差异有统计学意义（P<0.05），而其他指标间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2并发症情况
与正常血压组相比，正常高值血压组机械性并发症、二尖瓣中量以上反流、心包积液、左室射血分数（EF）<50%、室壁瘤形成、消化道出血等比例均较高（P<0.05）。见表2。
2.3终点事件
正常高值血压病死率高于正常血压（P=0.032），主要不良心脑血管事件发生率亦逐渐增高趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3讨论
正常高值血压介于高血压和正常血压之间，易进展为高血压，较理想血压人群有更多心血管危险因素，使心血管事件发病危险增加[3，4]，其预后差于后者。研究发现正常高值血压人群与理想血压人群在总心脑血管事件、脑梗死、心肌梗死、心脑血管致死事件发生率分别为1.19% vs 0.57%，0.23% vs 0.20%，0.67% vs 0.23%，0.27% vs 0.12%[5]。血压升高加重血管内皮功能障碍，启动了动脉粥样硬化形成过程[6]。当血压升高时，一氧化氮活性降低，全身血管阻力增加，管壁增生以及低密度脂蛋白的氧化，单核细胞迁移及泡沫细胞形成等，最终导致动脉硬化斑块形成。斑块糜烂或破裂后，激活血小板聚集及纤溶系统失衡，导致急性血管内血栓事件发生发展。本研究对患者的年龄、性别、吸烟、血脂等危险因素进行调整后，发现正常高值血压与急性心肌梗死预后之间差异有统计学意义。
除正常高值血压为急性心肌梗死预后不利因素外，尿微量白蛋白/肌酐增高也与心血管事件发展、全因死亡、心力衰竭及再住院率密切相关[7]。研究显示，伴有微量白蛋白的患者发生缺血性心脏事件危险增高4倍。微量白蛋白尿提示伴有内皮功能损害的血管病变，显示动脉结构性病变，动脉僵硬度增加等，致脉压增加，心脏后负荷增加，参与心血管事件发生，死亡率增加，是反映心血管事件危险性及全身广泛血管病变的重要指标[8]。微量白蛋白尿阳性者，血压增高的程度反映靶器官的损伤程度。鉴于异常动脉功能的出现可早于高血压及其并发症且与内皮功能有关，异常内皮功能可导致微量白蛋白尿，血管内中膜增厚作为高血压危险分层及病情判断[9]。
本研究显示发生心脑血管事件并发症及终点事件高的正常高值血压患者，其血中脑钠肽水平高于未发生者，提示脑钠肽水平可以预测近期不良事件发生。血压增高时左室后负荷增加，心肌和血管顺应性下降，左室舒张功能障碍，使脑钠肽合成分泌增加，也有学者认为室壁张力及血管脆性增加也刺激脑钠肽合成。急性心肌梗死后血浆脑钠肽能反映心肌梗死的范围及程度，其释放量随心室扩张及压力负荷增加而成正比，左室室壁张力大小是其释放的主要影响因素[10]，同时脑钠肽浓度升高反映心肌损伤与坏死，也反映血流动力学上心室压力负荷恶化、梗死扩展、室壁瘤形成[11]，因此急性心肌梗死后脑钠肽水平明显增加不仅反映心肌梗死程度与心室功能状态，也预示室壁瘤形成与发展，可评估急性心肌梗死恶性心律失常及心室重构发生的可能性[12]。国内研究发现脑钠肽水平在非ST段抬高型心肌梗死患者中早期诊断预测不良事件中有重要作用[13]。故脑钠肽可帮助医师在临床中对高危患者早识别、早治疗[14]。
研究中还发现正常高值血压并急性心肌梗死患者较正常血压者病情重，机械性并发症、二尖瓣中量以上反流、心包积液、左室射血分数（EF）<50%、室壁瘤形成、消化道出血等比例均较高，但终点事件两者差异无统计学意义。
综上所述，正常高值血压是急性心肌梗死的重要危险因素，对于心肌梗死的发展预后起到不利影响。因此积极控制血压，保持正常血压可降低严重心脏事件。针对年龄、性别等不同人群，正常高值血压可采用纠正不良生活方式如减肥、限酒、低盐、增加运动、食用富含水果、蔬菜、豆类及低脂饮食以达到降低心血管不良事件的目的[15]。
[参考文献]
[1] 马文君，张宇清. 高血压前期人群中心脑血管事件发生情况及影响因素[J]. 中华高血压杂志，2012，20（3）：182-193.
[2] Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third universal definition of myocardial infurction[J]. J Am Coll Curcliol，2012，60（16）：1581-1598.
[3] Gerstein HC，Mann JF，Yi Q，et al. Albuminuria and risk of cardiorascular events， death，and heart fuilure in diabetic and nondiabetic indiriduals[J]. JAMA，2001，286（4）：421-426.
[4] 吴寿龄，阮春丽，李冬青，等. 高血压前期人群中代谢综合征发生情况[J]. 中华高血压杂志，2010，18（4）：335-338.
[5] 张茁. 降压预防卒中的新进展：重视低血压变异性[J]. 中国卒中杂志，2011，6（2）：689-780.
[6] 王文，马丽媛，何华. 重视正常高值血压水平及其伴心血管危险因素者的干预[J]. 高血压杂志，2005，13（6）：329-331.
[7] 刘建辉，贾敏，焦银生. 冠心病患者血栓前状态分子标志物与内皮微粒的监测[J]. 疑难病杂志，2013，12（1）：1256-1262.
[8] 李建锋，栾璟煜，秦海强. 心血管疾病绝对风险评估循环医学指南[J]. 中国卒中杂志，2009，4（8）：2150-2160.
[9] Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension：The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension（ESH） and of the European society of cardiology（ESC）[J]. J Hypertens，2007，25（6）：1105-1187.
[10] 刘寿岭，黄如训，朱良付，等. 卒中患者高血压危险因素及并发症3059例20年回顾性分析[J]. 中国脑血管病杂志，2009，2（3）1098-2011.
[11] 梁德贤，李庆军，陈康荣. 氨氯地平联合缬沙坦对老年高血压患者内皮素-1、一氧化氮及血管弹性功能的影响[J]. 疑难病杂志，2014，13（5）：986-997.
[12] 解玉水，许建忠. 心力衰竭住院患者的病因谱及危险因素构成分析[J]. 疑难病杂志，2012，11（2）：368-376.
[13] 刘秀荣，王丽晔，史宪全，等. 血清胆红素水平与颈动脉粥样硬化斑块相关性分析[J]. 中国卒中杂志，2011， 6（9）： 879-892.
[14] 李宪锋，吴雅丽，龚海平. 急性心肌梗死患者血浆脑钠肽水平的临床意义[J]. 中国实用内科杂志，2005，25（2）：160-180.
[15] 王玉兰，冬兰，吴海燕. 正常高值血压患者认知行为干预效果评价[J]. 中国循证心血管医学杂志，2014，6（1）：62-64.
（收稿日期：2015-01-05）