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[摘要] 目的 比较普通直视喉镜、光棒和纤维支气管镜在缺齿松动牙齿老年患者气管插管中的应用效果。 方法 选择90例缺齿松动牙齿老年患者，随机均分为三组：普通喉镜组（A组）30例、光棒组（B组）30例和纤支镜组（C组）30例，记录并比较三组患者气管插管成功率、平均气管插管操作时间和气管插管后并发症。 结果 三组患者氣管插管成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），B组气管插管操作时间短于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），三组气管插管并发症（牙齿牙龈损伤、术后咽喉疼痛和声嘶情况）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 光棒气管插管在缺齿松动牙齿老年患者中气管插管操作时间短，麻醉气管插管并发症低，操作简便，迅速有效。
[关键词] 喉镜；光棒；纤维支气管镜；气管插管
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0109-03
[Abstract] Objective To compare the application effect of ordinary direct vision laryngoscope ，light stick and fiberoptic bronchoscope on tracheal intubation in aged patients with missing and loose teeth. Methods A total of 90 patients with missing and loose teeth were selected and randomly divided into three groups： 30 cases in the ordinary direct vision laryngoscope group （group A）， 30 cases in the light stick group （group B） and 30 cases in fiberoptic bronchoscope group （group C）. The success rate of the first attempt at endotracheal intubation， average intubation time and postoperative intubation complications were recorded and compared among the three groups. Results There was no significant difference in the success rate of intubation among three groups（P>0.05）. The time of intubation in group B was shorter than that in group A and C （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The intubation complications including gums， teeth， postoperative sore throat and hoarseness of the three groups， had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Light bar tracheal intubation time is short in missing and loose teeth of elderly patients. The complications of anesthesia tracheal intubation is low， and the operation of anesthesia intubation is simple， rapid and effective.
[Key words] Laryngoscope； Light stick； Fiberoptic bronchoscope； Tracheal intubation
随着老龄化社会的步入，临床麻醉中常见老年患者需行气管插管全身麻醉外科手术治疗，老年患者围术期的病理生理改变要求医务人员特殊对待处理，如许多老年患者有不同程度的缺齿、义齿、活动牙齿甚至无齿，气管插管可能存在一定的难度和插管引起的损伤等并发症。传统的普通喉镜插管可能给患者带来一定的并发症和危险，现代的插管工具也呈现多样化，如光棒插管、纤支镜插管和可视喉镜插管，这样就要求麻醉医生熟练掌握不同的插管方法来满足特殊缺齿无齿老年患者插管的需求，本文就不同气管插管方式在缺齿活动牙齿老年患者中的应用作进一步的探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究获得患者家属的同意和宿迁市第一人民医院伦理委员的批准，随机选择2015年3月～2016年8月期间全麻下缺齿活动牙齿老年气管插管的90例患者，其中男37例，女53例，年龄65～82岁。ASAⅡ～Ⅲ级，Mallampati评分Ⅰ级62例，Ⅱ级28例。排除标准：肥胖，插管张口困难；无门切牙松动脱落；Mallampati分级Ⅱ级以上的患者。按插管方法随机分为：普通喉镜组（A组）30例、光棒组（B组）30例和纤支镜组（C组）30例。三组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后首先开放外周静脉通道，然后应用多参数监护仪（均为同一型号监护仪）连续监测有创平均血压（IBP）、心电图（ECG）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05 mg/（kg·kg），依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，给予顺式阿曲库铵0. 2 mg/kg。5 min后由同一经验丰富的麻醉医师分别采用普通直视喉镜、光棒引导下和纤支镜可视引导下经口气管插管完成插管操作。 三组患者在插管时，A组麻醉医生采用普通喉镜完成气管插管操作，操作者在患者头侧，喉镜片从右上口角滑入，将舌体推向对侧后缓慢进入口腔，上提喉镜暴露声门后行气管插管术。B组气管插管时关闭手术室内电灯，室内光线变暗，助手在插管者对侧双手提起患者下颌打开口腔，头稍后仰，插管者手握光棒从右侧口角进入口腔，当前端亮点到达舌根后部咽部時，用手旋转光棒头端左右调节亮点位置，当明亮的光斑出现在咽喉正中偏下时，光棒前端继续向前移，使光斑亮点继续下移约1.5 cm，固定光棒位置不动，左手使光棒和气管导管分离，向下单推送气管导管，后边进气管导管边退出光棒，完成气管插管操作，操作过程中若光棒光斑偏向一侧，边退光棒边向对侧调整角度，再次推进光棒，直至光斑出现在咽喉正中[1，2]。C组麻醉医生站于患者头侧端，助手在对侧提起下颌打开口腔，操作者将带有气管导管的纤支镜插入口内，并操作控制镜柄寻找声门位置，可视下见声门裂后下推气管导管，随后将气管导管沿光导纤维向下插入气管导管[3-5]。分别记录三组患者插管成功率、平均插管时间和插管并发症并比较。
1.3 统计学分析
应用 SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者气管插管成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），B组气管插管操作时间明显短于A 组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。B组和C组气管插管引起的创伤并发症低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
随着医学技术的发展，麻醉学科也在多样化的发展，为了满足现代化舒适医疗的要求，医学设备的进步和临床的发展同时也提供了多种的插管方式，给特殊患者的治疗提供治疗手段。高龄患者存在牙齿松动、缺齿甚至无齿，经口普通喉镜气管插管操作时给操作者带来一定的困难，也给患者带来一定的插管并发症（如牙龈牙齿损伤等），本研究主要探讨新的气管插管方法来满足手术麻醉要求，提高气管插管成功率和减少气管插管损伤并发症。
普通直视喉镜气管插管成功率无明显统计学意义，但B组插管时间[（18.5±8.4）s]明显短于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。普通喉镜在进入口腔暴露的过程中，需要口、咽、喉尽可能达一直线，同时要上提喉镜才能更好地暴露声门[6，7]，由于缺齿义齿活动牙齿的存在，特别是有活动的上门牙齿的患者和只有一颗门牙的患者，为了防止普通喉镜置入的过程中致使活动牙齿的脱落，要避开活动牙齿的位置，给暴露和气管插管带来了一定的困难，这也是插管操作时间相对较长的主要原因。为了避开活动的牙齿，根据患者活动牙齿的位置，喉镜有时从正中进入甚至从左口角进入，而我们平时要求都是从右口角进入，这打破了传统的直接喉镜操作方法，较长时间的操作暴露，硬质喉镜片进入口腔直至暴露声门，在操作的过程中可能引起气管插管所带来的并发症如牙龈、牙齿损伤、术后咽痛和声嘶情况等[8]，本研究发现A组口腔黏膜损伤和牙齿牙龈损伤高于B组和C组。
光棒是一可塑的前端带有亮点的插管工具，其粗细形如气管插管导丝，气管导管套在光棒上，前端亮点在气管导管的前端。开关打开时前端发光，而颈部的组织具有透光性，灯泡发出极亮的光束在颈前环甲膜正中处皮肤形成红色的亮点，在暗环境下尤为明显，此时提示光棒已对准声门或插入气管[9]，用光棒气管插管时可灵活活动，根据前端亮点的位置调整光棒的角度[10]。本研究发现光棒的插管时间短于直接喉镜组和纤支镜组，光棒插管可快速进入声门，同时可以避开活动的牙齿，避免对活动牙齿牙龈的损伤[11]。对操作者要求相对较低，设备较纤支镜简单便宜，受到广大基层医院麻醉医师的欢迎和认可。
特殊患者的气管插管技术，如困难气道、颈椎损伤和张口困难等[12]，近年纤维支气管镜引导下经口气管插管在临床应用日渐成熟，气管插管成功率高[13]，与本研究的结果相同，气管插管引起的并发症相对较少。纤支镜气管插管在困难气道中的应用得到了认可，挽救了不少患者的生命[14]。然而纤支镜引导气管插管要求麻醉医生通过专科训练才能熟练掌握，纤支镜的培训应用维护相对要求较高[15]。而光棒经口气管插管在缺齿松动牙齿老年患者成功率高，插管并发症少，故此方法科学、安全、方便，可有效地应用于老年缺齿松动牙齿的患者。
[参考文献]
[1] Wu CN，Ma WH，Wei JQ，et al. Laryngoscope and a New Tracheal Tube Assist Lightwand Intubation in Difficult Airways due to Unstable Cervical Spine[J]. PLoS One，2015， 10（3）：e0120231.
[2] Mahajan R，Nazir R，Jatinder M，et al. Lightwand guided insertion of laryngeal tube suction[J]. Anaesthesia，2015，70（10）：1219-1220.
[3] Ara T，Mori G，Adachi E，et al. Combined use of the GlideScope and fiberoptic bronchoscope for tracheal intubation in a patient with difficult airway[J]. Masui，2014，63（6）：647-649.
[4] Yang Seong-Mi，Kim Hyerim，Chang Jee-Eun，et al. A comparison of single-handed chin lift and two-handed jaw thrust for tracheal intubation using a lightwand[J]. J Anesth，2016，[Epub ahead of print]. [5] 刘伟，阚清芳，吴浩，等. 光棒引导经口气管插管在缺齿无齿老年患者全麻中的应用[J]. 蚌埠医学院学报，2014， 39（12）：1677-1679.
[6] 王明玲，王勝，孙银贵. 可视喉镜与普通喉镜在气管插管术教学中的应用比较[J]. 菏泽医学专科学校学报，2015，27（3）：86-88.
[7] 王俊安，汪春英. 超声引导与普通喉镜下气管插管的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志，2015，31（6）：573-575.
[8] 吴卓熙，杨保仲. 普通喉镜可视喉镜和便携视频在外科手术麻醉气管插管中的应用比较[J]. 中国医学创新，2016， 13（9）：26-29.
[9] Lu Wenqing，Zheng Jijian，Gao Lingqi，et al. A comparison of classic laryngeal mask airway insertion between light wand-and standard index finger-guided techniques[J]. J Clin Anesth，2016，33：309-14.
[10] 李雪辉，宋涛. 光棒引导插管技术在困难气管插管中的应用[J]. 中国民康医学，2015，27（5）：112-113.
[11] Yang KH，Jeong CH，Song KC，et al. Comparison between Glidescope and Lightwand for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway[J]. Anesthesiol，2015，68（1）：22-26.
[12] Dey S，Ninu M，Yunus M，et al. Fiberoptic Guided Retrograde Intubation in an Anticipated Difficult Airway：Revival of an Antiquated Technique[J]. J Clin Diagn Res，2016，10（10）：UD06-UD07.
[13] 李超，旷昕，胡晓玲，等. 纤支镜与可视喉镜在困难气道双腔管插管中的比较[J]. 中南医学科学杂志，2013， 41（1）：35-37.
[14] 李景锋，郭富祥，刘兵. 右美托咪定复合舒芬太尼在烧伤困难气道患者纤支镜气管插管中的应用[J]. 临床军医杂志，2015，43（8）：803-805.
[15] 马武华，代文杰，王勇. 广东省困难气道管理现状调查及分析[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（11）：1072-1076.
（收稿日期：2016-09-09）
[关键词] 喉镜；光棒；纤维支气管镜；气管插管
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0109-03
[Abstract] Objective To compare the application effect of ordinary direct vision laryngoscope ，light stick and fiberoptic bronchoscope on tracheal intubation in aged patients with missing and loose teeth. Methods A total of 90 patients with missing and loose teeth were selected and randomly divided into three groups： 30 cases in the ordinary direct vision laryngoscope group （group A）， 30 cases in the light stick group （group B） and 30 cases in fiberoptic bronchoscope group （group C）. The success rate of the first attempt at endotracheal intubation， average intubation time and postoperative intubation complications were recorded and compared among the three groups. Results There was no significant difference in the success rate of intubation among three groups（P>0.05）. The time of intubation in group B was shorter than that in group A and C （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The intubation complications including gums， teeth， postoperative sore throat and hoarseness of the three groups， had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Light bar tracheal intubation time is short in missing and loose teeth of elderly patients. The complications of anesthesia tracheal intubation is low， and the operation of anesthesia intubation is simple， rapid and effective.
[Key words] Laryngoscope； Light stick； Fiberoptic bronchoscope； Tracheal intubation
随着老龄化社会的步入，临床麻醉中常见老年患者需行气管插管全身麻醉外科手术治疗，老年患者围术期的病理生理改变要求医务人员特殊对待处理，如许多老年患者有不同程度的缺齿、义齿、活动牙齿甚至无齿，气管插管可能存在一定的难度和插管引起的损伤等并发症。传统的普通喉镜插管可能给患者带来一定的并发症和危险，现代的插管工具也呈现多样化，如光棒插管、纤支镜插管和可视喉镜插管，这样就要求麻醉医生熟练掌握不同的插管方法来满足特殊缺齿无齿老年患者插管的需求，本文就不同气管插管方式在缺齿活动牙齿老年患者中的应用作进一步的探讨。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究获得患者家属的同意和宿迁市第一人民医院伦理委员的批准，随机选择2015年3月～2016年8月期间全麻下缺齿活动牙齿老年气管插管的90例患者，其中男37例，女53例，年龄65～82岁。ASAⅡ～Ⅲ级，Mallampati评分Ⅰ级62例，Ⅱ级28例。排除标准：肥胖，插管张口困难；无门切牙松动脱落；Mallampati分级Ⅱ级以上的患者。按插管方法随机分为：普通喉镜组（A组）30例、光棒组（B组）30例和纤支镜组（C组）30例。三组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者进入手术室后首先开放外周静脉通道，然后应用多参数监护仪（均为同一型号监护仪）连续监测有创平均血压（IBP）、心电图（ECG）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05 mg/（kg·kg），依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，给予顺式阿曲库铵0. 2 mg/kg。5 min后由同一经验丰富的麻醉医师分别采用普通直视喉镜、光棒引导下和纤支镜可视引导下经口气管插管完成插管操作。 三组患者在插管时，A组麻醉医生采用普通喉镜完成气管插管操作，操作者在患者头侧，喉镜片从右上口角滑入，将舌体推向对侧后缓慢进入口腔，上提喉镜暴露声门后行气管插管术。B组气管插管时关闭手术室内电灯，室内光线变暗，助手在插管者对侧双手提起患者下颌打开口腔，头稍后仰，插管者手握光棒从右侧口角进入口腔，当前端亮点到达舌根后部咽部時，用手旋转光棒头端左右调节亮点位置，当明亮的光斑出现在咽喉正中偏下时，光棒前端继续向前移，使光斑亮点继续下移约1.5 cm，固定光棒位置不动，左手使光棒和气管导管分离，向下单推送气管导管，后边进气管导管边退出光棒，完成气管插管操作，操作过程中若光棒光斑偏向一侧，边退光棒边向对侧调整角度，再次推进光棒，直至光斑出现在咽喉正中[1，2]。C组麻醉医生站于患者头侧端，助手在对侧提起下颌打开口腔，操作者将带有气管导管的纤支镜插入口内，并操作控制镜柄寻找声门位置，可视下见声门裂后下推气管导管，随后将气管导管沿光导纤维向下插入气管导管[3-5]。分别记录三组患者插管成功率、平均插管时间和插管并发症并比较。
1.3 统计学分析
应用 SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组患者气管插管成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），B组气管插管操作时间明显短于A 组和C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。B组和C组气管插管引起的创伤并发症低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
随着医学技术的发展，麻醉学科也在多样化的发展，为了满足现代化舒适医疗的要求，医学设备的进步和临床的发展同时也提供了多种的插管方式，给特殊患者的治疗提供治疗手段。高龄患者存在牙齿松动、缺齿甚至无齿，经口普通喉镜气管插管操作时给操作者带来一定的困难，也给患者带来一定的插管并发症（如牙龈牙齿损伤等），本研究主要探讨新的气管插管方法来满足手术麻醉要求，提高气管插管成功率和减少气管插管损伤并发症。
普通直视喉镜气管插管成功率无明显统计学意义，但B组插管时间[（18.5±8.4）s]明显短于A组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。普通喉镜在进入口腔暴露的过程中，需要口、咽、喉尽可能达一直线，同时要上提喉镜才能更好地暴露声门[6，7]，由于缺齿义齿活动牙齿的存在，特别是有活动的上门牙齿的患者和只有一颗门牙的患者，为了防止普通喉镜置入的过程中致使活动牙齿的脱落，要避开活动牙齿的位置，给暴露和气管插管带来了一定的困难，这也是插管操作时间相对较长的主要原因。为了避开活动的牙齿，根据患者活动牙齿的位置，喉镜有时从正中进入甚至从左口角进入，而我们平时要求都是从右口角进入，这打破了传统的直接喉镜操作方法，较长时间的操作暴露，硬质喉镜片进入口腔直至暴露声门，在操作的过程中可能引起气管插管所带来的并发症如牙龈、牙齿损伤、术后咽痛和声嘶情况等[8]，本研究发现A组口腔黏膜损伤和牙齿牙龈损伤高于B组和C组。
光棒是一可塑的前端带有亮点的插管工具，其粗细形如气管插管导丝，气管导管套在光棒上，前端亮点在气管导管的前端。开关打开时前端发光，而颈部的组织具有透光性，灯泡发出极亮的光束在颈前环甲膜正中处皮肤形成红色的亮点，在暗环境下尤为明显，此时提示光棒已对准声门或插入气管[9]，用光棒气管插管时可灵活活动，根据前端亮点的位置调整光棒的角度[10]。本研究发现光棒的插管时间短于直接喉镜组和纤支镜组，光棒插管可快速进入声门，同时可以避开活动的牙齿，避免对活动牙齿牙龈的损伤[11]。对操作者要求相对较低，设备较纤支镜简单便宜，受到广大基层医院麻醉医师的欢迎和认可。
特殊患者的气管插管技术，如困难气道、颈椎损伤和张口困难等[12]，近年纤维支气管镜引导下经口气管插管在临床应用日渐成熟，气管插管成功率高[13]，与本研究的结果相同，气管插管引起的并发症相对较少。纤支镜气管插管在困难气道中的应用得到了认可，挽救了不少患者的生命[14]。然而纤支镜引导气管插管要求麻醉医生通过专科训练才能熟练掌握，纤支镜的培训应用维护相对要求较高[15]。而光棒经口气管插管在缺齿松动牙齿老年患者成功率高，插管并发症少，故此方法科学、安全、方便，可有效地应用于老年缺齿松动牙齿的患者。
[参考文献]
[1] Wu CN，Ma WH，Wei JQ，et al. Laryngoscope and a New Tracheal Tube Assist Lightwand Intubation in Difficult Airways due to Unstable Cervical Spine[J]. PLoS One，2015， 10（3）：e0120231.
[2] Mahajan R，Nazir R，Jatinder M，et al. Lightwand guided insertion of laryngeal tube suction[J]. Anaesthesia，2015，70（10）：1219-1220.
[3] Ara T，Mori G，Adachi E，et al. Combined use of the GlideScope and fiberoptic bronchoscope for tracheal intubation in a patient with difficult airway[J]. Masui，2014，63（6）：647-649.
[4] Yang Seong-Mi，Kim Hyerim，Chang Jee-Eun，et al. A comparison of single-handed chin lift and two-handed jaw thrust for tracheal intubation using a lightwand[J]. J Anesth，2016，[Epub ahead of print]. [5] 刘伟，阚清芳，吴浩，等. 光棒引导经口气管插管在缺齿无齿老年患者全麻中的应用[J]. 蚌埠医学院学报，2014， 39（12）：1677-1679.
[6] 王明玲，王勝，孙银贵. 可视喉镜与普通喉镜在气管插管术教学中的应用比较[J]. 菏泽医学专科学校学报，2015，27（3）：86-88.
[7] 王俊安，汪春英. 超声引导与普通喉镜下气管插管的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志，2015，31（6）：573-575.
[8] 吴卓熙，杨保仲. 普通喉镜可视喉镜和便携视频在外科手术麻醉气管插管中的应用比较[J]. 中国医学创新，2016， 13（9）：26-29.
[9] Lu Wenqing，Zheng Jijian，Gao Lingqi，et al. A comparison of classic laryngeal mask airway insertion between light wand-and standard index finger-guided techniques[J]. J Clin Anesth，2016，33：309-14.
[10] 李雪辉，宋涛. 光棒引导插管技术在困难气管插管中的应用[J]. 中国民康医学，2015，27（5）：112-113.
[11] Yang KH，Jeong CH，Song KC，et al. Comparison between Glidescope and Lightwand for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway[J]. Anesthesiol，2015，68（1）：22-26.
[12] Dey S，Ninu M，Yunus M，et al. Fiberoptic Guided Retrograde Intubation in an Anticipated Difficult Airway：Revival of an Antiquated Technique[J]. J Clin Diagn Res，2016，10（10）：UD06-UD07.
[13] 李超，旷昕，胡晓玲，等. 纤支镜与可视喉镜在困难气道双腔管插管中的比较[J]. 中南医学科学杂志，2013， 41（1）：35-37.
[14] 李景锋，郭富祥，刘兵. 右美托咪定复合舒芬太尼在烧伤困难气道患者纤支镜气管插管中的应用[J]. 临床军医杂志，2015，43（8）：803-805.
[15] 马武华，代文杰，王勇. 广东省困难气道管理现状调查及分析[J]. 临床麻醉学杂志，2014，30（11）：1072-1076.
（收稿日期：2016-09-09）