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糖尿病肾病是糖尿病患者糖代谢持久异常引起的肾小球毛细血管基膜增厚,导致弥漫性或结节性肾小球硬化所产生的微血管并发病,其进展将造成肾衰竭,是糖尿病致死的重要原因之一。早期诊断早期治疗对延缓糖尿病肾病进展十分关键。
1 对糖尿病肾病病因病机的认识
糖尿病肾病属于中医学消渴并发水肿范畴,古籍中对本病的病机及症状早有论述。如《圣济总录》曰:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,能为水肿。”现今多数学者认为,本病为本虚标实之证,本虚包括阴、阳、气、血及肺、肝、脾、肾等脏器的虚损;标实包括风寒、风热、湿热、水湿、气滞、瘀血、痰饮、浊毒等致病因素,其病变早期病机以阴虚为本,涉及肝肾,随着病情发展,逐渐阴损及阳、脾肾阳虚;病至晚期,肾脏受损,肾阳衰败,阴阳俱竭,浊毒内停,从而导致气血阴阳俱虚,脏腑功能失调之重症。而阴虚气亏血瘀则始终贯穿于本病的发生发展过程中[1]。还有人认为气虚血瘀贯穿本病的始终[2]。屠伯言等临床观察发现,无论是脾肾阳虚还是肝肾阴虚均夹有瘀血症,但主要还是肾虚血瘀[3]。邓权强调阴虚燥热为病理基础,久病必及肾,而致肾气亏损;病久入络,气血淤滞,此为因消致淤[4]。李琪等认为,糖尿病肾病的发生与患者气化功能失常密切相关,责之于脏腑,则生病在肾,其次在脾,其病机特点为阴阳两虚,湿淤内阻[5]。唐光钰认为,糖尿病肾病的病机重点在肾虚痰淤,而肾体虚弱时本病发生发展的关键[6]。总之,本病以气阴两虚为病之本,多涉及肝、脾、肾诸脏,而以瘀血、痰湿为病之标多见。
2 辨证施治
治疗上应以补虚扶正治本,以泻实祛邪治标。临床上分为肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、阴阳两虚5型分别用六味地黄汤、参芪地黄汤或生脉散、补中益气汤、真武汤、金匮肾气丸加减进行辨证施治,疗效可观[7]。高阳将本病分3型,并与糖尿病肾病分期相结合进行治疗:①早期多属肝肾气阴两虚、湿淤内阳型,治宜滋补肝肾,益气活血。方用芪蛭二黄汤:黄芪、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黄精、山茱萸、太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草。②临床期多见脾肾阳虚、气血双亏型,治宜温肾健脾,益气活血。方用参芪附黄汤:人参、黄芪、附子、大黄、玉米须、茯苓、蚕茧、肉桂、水蛭、益母草、当归。③阳虚水泛、浊阴上逆、气血阴阳俱虚型,多见于尿毒症期,治宜温阳利水,调补气血。方用济生肾气丸加减:车前子、牛膝、熟地黄、山茱萸、泽泻、山药、猪苓、茯苓、附子、蚕茧、川续断、玉米须、益母草、泽兰、丹参等[8]。张史昭等分为气阴两虚和阴阳两虚2型。前者治宜益气养阴,行瘀通络,药用黄芪、干地黄、太子参、山药、地骨皮、丹参、玄参、麦冬、山茱萸、丝瓜络等。后者治宜滋阴补阳,行瘀通络,药用淡附子、煨益智仁、丝瓜络、肉桂、生地黄、熟地黄、丹参、怀山药、茯苓、泽泻、山茱萸等药。治疗后患者的尿蛋白、血肌酐、空腹血糖均有明显改善。强调选择合适的治疗时机尤为重要,把立足点放在临床期,阴虚及气阴两虚未向阴阳两虚转化之际,疗效较好,一旦病情发展,可能失去治疗时机[9]。
3 以基本方为基础加减治疗糖尿病肾病
张莹雯自拟温肾健脾、益气养阴、活血利水之复方糖肾平安汤为基本方:黄芪、玉米须、人参、黄柏、山药、茯苓、白术、绞股蓝、丹参、山楂、红花、小蓟、大黄、黄连、蚕茧、知母、白茅根,将52例糖尿病肾病患者分为肝肾气阴两虚、脾肾阳虚、燥热血瘀及阳虚水泛、浊阴上逆4型进行辨证加减治疗,总有效率达到78.57%[1]。张福生从瘀血立足,自拟大黄化瘀汤:大黄、川芎、丹参、益母草、水蛭为基本方,再根据临床气虚、阴虚、阳虚的偏重不同化裁,治疗29例伴肾功能不全者,发现其对患者血肌酐、尿素氮及尿蛋白的改善均有明显疗效[10]。
4 成方成药的运用
由于糖尿病肾病的病因病机,临床表现均有相似之处,因此在寻求有效的专药专方是可能的。
赵洪军等在常规降糖西药治疗的基础上加用生大黄末冲服,治疗早期糖尿病肾病患者32例,结果发现患者尿蛋白排泄显著减少,内生肌酐清除率降低,肿大的肾脏均有不同程度的回缩,提示单味药大黄可延缓糖尿病肾病患者的肾脏损伤的进程[11]。高彦彬采用糖肾宁口服液:黄芪、太子参、生地黄、芡实、金樱子、山茱萸、川芎、丹参、水蛭、泽泻、大黄等进行了治疗观察,结果表明中药糖肾宁可改善糖代谢,减轻早期肾病的高滤过,改善糖尿病肾病的血液高凝状态[12]。戴莲仪用自拟芪丹饮:黄芪、红参、熟附子、熟地黄、山茱萸、丹参、益母草、玉米须、大黄、白花蛇舌草治疗糖尿病肾病45例,发现对肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能均有明显改善作用[13]。郭连川等用纯中药制剂肾病3号:太子参、黄芪、何首乌、龟板、牡丹皮、猪苓、泽泻、金樱子、芡实、山药、莲子、楮实子、白术、鸡内金、桔梗治疗糖尿病肾病100例亦取得了较理想的疗效[14]。
5 展望
中医中药治疗糖尿病肾病取得了可喜成绩,也有欠缺之处。多数学者认为本虚标实证,但本虚以气阴两虚,涉及肝、脾、肾诸脏,标实又有瘀血、痰饮、湿热、风热、风寒之不同,因此临床认型错综复杂,辨证论治无规律可循,今后加强辨证论治规律方面的研究以便更好指导临床。
参考文献
[1] 张莹雯,复方糖肾平安汤辨证加减治疗糖尿病肾病56例,四川中医,1998,16(8):22
[2] 高阳、李琪,糖肾康治疗糖尿病肾病48例,辽宁中医杂志,1997,24(1):26
[3] 屠伯言、余中康、郑敏宇等,糖尿病肾病用补肾活血法治疗的临床与实验研究,上海中医药杂志,1991,(1):1
[4] 邓权,益肾活血法治疗糖尿病肾病62例,浙江中医杂志,1996,(7):317
[5] 李琪、高阳、刘启庭,糖肾康治疗Ⅱ型糖尿病肾病的临床研究,辽宁中医杂志,1998,25(3):114
[6] 唐光钰,复方丹参针剂加辨证治疗糖尿病肾病22例,浙江中医杂志,1994,(12):543
[7] 鲁盈,中西医结合治疗糖尿病肾病体会,浙江中医药学报,1996,(1):32
[8] 高阳、李琪、刘启庭,辩治糖尿病肾病经验,河南中医,1997,17(1):31
[9] 张史昭、王永钧,中医药为主综合综合治疗糖尿欧冰肾病33例临床分析,浙江中医杂志,1994,(9):339
[10] 张福生,中西医结合治疗糖尿病肾病伴肾功能不全29例,浙江中医杂志,1994,(12):545
[11] 赵洪军、韩学忠、徐梅等,大黄治疗糖尿病肾32例,中国中西医结合杂志,1996,16(7):429
[12] 高彦彬、吕仁和、王秀琴等,糖肾宁治疗糖尿病肾病的临床研究,中医杂志,1997,38(2):97
[13] 戴莲仪,芪丹饮治疗糖尿病肾病疗效观察,中国中西医结合杂志,1997,17(1):53
[14] 郭连川、苗春义、杨风珍,中药肾病3号治疗糖尿病肾病100例,辽宁中医杂志,1998,25(2):89
1 对糖尿病肾病病因病机的认识
糖尿病肾病属于中医学消渴并发水肿范畴,古籍中对本病的病机及症状早有论述。如《圣济总录》曰:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,能为水肿。”现今多数学者认为,本病为本虚标实之证,本虚包括阴、阳、气、血及肺、肝、脾、肾等脏器的虚损;标实包括风寒、风热、湿热、水湿、气滞、瘀血、痰饮、浊毒等致病因素,其病变早期病机以阴虚为本,涉及肝肾,随着病情发展,逐渐阴损及阳、脾肾阳虚;病至晚期,肾脏受损,肾阳衰败,阴阳俱竭,浊毒内停,从而导致气血阴阳俱虚,脏腑功能失调之重症。而阴虚气亏血瘀则始终贯穿于本病的发生发展过程中[1]。还有人认为气虚血瘀贯穿本病的始终[2]。屠伯言等临床观察发现,无论是脾肾阳虚还是肝肾阴虚均夹有瘀血症,但主要还是肾虚血瘀[3]。邓权强调阴虚燥热为病理基础,久病必及肾,而致肾气亏损;病久入络,气血淤滞,此为因消致淤[4]。李琪等认为,糖尿病肾病的发生与患者气化功能失常密切相关,责之于脏腑,则生病在肾,其次在脾,其病机特点为阴阳两虚,湿淤内阻[5]。唐光钰认为,糖尿病肾病的病机重点在肾虚痰淤,而肾体虚弱时本病发生发展的关键[6]。总之,本病以气阴两虚为病之本,多涉及肝、脾、肾诸脏,而以瘀血、痰湿为病之标多见。
2 辨证施治
治疗上应以补虚扶正治本,以泻实祛邪治标。临床上分为肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、阴阳两虚5型分别用六味地黄汤、参芪地黄汤或生脉散、补中益气汤、真武汤、金匮肾气丸加减进行辨证施治,疗效可观[7]。高阳将本病分3型,并与糖尿病肾病分期相结合进行治疗:①早期多属肝肾气阴两虚、湿淤内阳型,治宜滋补肝肾,益气活血。方用芪蛭二黄汤:黄芪、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黄精、山茱萸、太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草。②临床期多见脾肾阳虚、气血双亏型,治宜温肾健脾,益气活血。方用参芪附黄汤:人参、黄芪、附子、大黄、玉米须、茯苓、蚕茧、肉桂、水蛭、益母草、当归。③阳虚水泛、浊阴上逆、气血阴阳俱虚型,多见于尿毒症期,治宜温阳利水,调补气血。方用济生肾气丸加减:车前子、牛膝、熟地黄、山茱萸、泽泻、山药、猪苓、茯苓、附子、蚕茧、川续断、玉米须、益母草、泽兰、丹参等[8]。张史昭等分为气阴两虚和阴阳两虚2型。前者治宜益气养阴,行瘀通络,药用黄芪、干地黄、太子参、山药、地骨皮、丹参、玄参、麦冬、山茱萸、丝瓜络等。后者治宜滋阴补阳,行瘀通络,药用淡附子、煨益智仁、丝瓜络、肉桂、生地黄、熟地黄、丹参、怀山药、茯苓、泽泻、山茱萸等药。治疗后患者的尿蛋白、血肌酐、空腹血糖均有明显改善。强调选择合适的治疗时机尤为重要,把立足点放在临床期,阴虚及气阴两虚未向阴阳两虚转化之际,疗效较好,一旦病情发展,可能失去治疗时机[9]。
3 以基本方为基础加减治疗糖尿病肾病
张莹雯自拟温肾健脾、益气养阴、活血利水之复方糖肾平安汤为基本方:黄芪、玉米须、人参、黄柏、山药、茯苓、白术、绞股蓝、丹参、山楂、红花、小蓟、大黄、黄连、蚕茧、知母、白茅根,将52例糖尿病肾病患者分为肝肾气阴两虚、脾肾阳虚、燥热血瘀及阳虚水泛、浊阴上逆4型进行辨证加减治疗,总有效率达到78.57%[1]。张福生从瘀血立足,自拟大黄化瘀汤:大黄、川芎、丹参、益母草、水蛭为基本方,再根据临床气虚、阴虚、阳虚的偏重不同化裁,治疗29例伴肾功能不全者,发现其对患者血肌酐、尿素氮及尿蛋白的改善均有明显疗效[10]。
4 成方成药的运用
由于糖尿病肾病的病因病机,临床表现均有相似之处,因此在寻求有效的专药专方是可能的。
赵洪军等在常规降糖西药治疗的基础上加用生大黄末冲服,治疗早期糖尿病肾病患者32例,结果发现患者尿蛋白排泄显著减少,内生肌酐清除率降低,肿大的肾脏均有不同程度的回缩,提示单味药大黄可延缓糖尿病肾病患者的肾脏损伤的进程[11]。高彦彬采用糖肾宁口服液:黄芪、太子参、生地黄、芡实、金樱子、山茱萸、川芎、丹参、水蛭、泽泻、大黄等进行了治疗观察,结果表明中药糖肾宁可改善糖代谢,减轻早期肾病的高滤过,改善糖尿病肾病的血液高凝状态[12]。戴莲仪用自拟芪丹饮:黄芪、红参、熟附子、熟地黄、山茱萸、丹参、益母草、玉米须、大黄、白花蛇舌草治疗糖尿病肾病45例,发现对肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能均有明显改善作用[13]。郭连川等用纯中药制剂肾病3号:太子参、黄芪、何首乌、龟板、牡丹皮、猪苓、泽泻、金樱子、芡实、山药、莲子、楮实子、白术、鸡内金、桔梗治疗糖尿病肾病100例亦取得了较理想的疗效[14]。
5 展望
中医中药治疗糖尿病肾病取得了可喜成绩,也有欠缺之处。多数学者认为本虚标实证,但本虚以气阴两虚,涉及肝、脾、肾诸脏,标实又有瘀血、痰饮、湿热、风热、风寒之不同,因此临床认型错综复杂,辨证论治无规律可循,今后加强辨证论治规律方面的研究以便更好指导临床。
参考文献
[1] 张莹雯,复方糖肾平安汤辨证加减治疗糖尿病肾病56例,四川中医,1998,16(8):22
[2] 高阳、李琪,糖肾康治疗糖尿病肾病48例,辽宁中医杂志,1997,24(1):26
[3] 屠伯言、余中康、郑敏宇等,糖尿病肾病用补肾活血法治疗的临床与实验研究,上海中医药杂志,1991,(1):1
[4] 邓权,益肾活血法治疗糖尿病肾病62例,浙江中医杂志,1996,(7):317
[5] 李琪、高阳、刘启庭,糖肾康治疗Ⅱ型糖尿病肾病的临床研究,辽宁中医杂志,1998,25(3):114
[6] 唐光钰,复方丹参针剂加辨证治疗糖尿病肾病22例,浙江中医杂志,1994,(12):543
[7] 鲁盈,中西医结合治疗糖尿病肾病体会,浙江中医药学报,1996,(1):32
[8] 高阳、李琪、刘启庭,辩治糖尿病肾病经验,河南中医,1997,17(1):31
[9] 张史昭、王永钧,中医药为主综合综合治疗糖尿欧冰肾病33例临床分析,浙江中医杂志,1994,(9):339
[10] 张福生,中西医结合治疗糖尿病肾病伴肾功能不全29例,浙江中医杂志,1994,(12):545
[11] 赵洪军、韩学忠、徐梅等,大黄治疗糖尿病肾32例,中国中西医结合杂志,1996,16(7):429
[12] 高彦彬、吕仁和、王秀琴等,糖肾宁治疗糖尿病肾病的临床研究,中医杂志,1997,38(2):97
[13] 戴莲仪,芪丹饮治疗糖尿病肾病疗效观察,中国中西医结合杂志,1997,17(1):53
[14] 郭连川、苗春义、杨风珍,中药肾病3号治疗糖尿病肾病100例,辽宁中医杂志,1998,25(2):89