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[摘要] 目的 观察超声引导下无水乙醇硬化配伍曼月乐治疗复发性卵巢巧克力囊肿的临床疗效。方法 既往卵巢子宫内膜异位症手术史后卵巢巧克力囊肿复发，不愿手术治疗患者19例，于月经第1天放置曼月乐，月经后3～7 d内，行超声引导下穿刺无水乙醇硬化治疗。 结果 观察半年到2年，16例包块消失，3例包块存在，直径<2 cm；下腹痛明显缓解。结论 乙醇硬化配伍曼月乐治疗复发巧克力囊肿是一种有效的治疗方法。
[关键词] 复发性卵巢巧克力囊肿； 曼月乐； 无水乙醇
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0130-02
子宫内膜异位症是妇科常见病，多见于生育年龄妇女，患病率达6%～10%，有逐年增多的趋势。异位子宫内膜侵犯卵巢表现为卵巢巧克力囊肿。由于疾病存在转移和复发能力，常在手术后复发。复发性子宫内膜异位症是指经过手术或者/和规范的药物治疗，症状、体征消失，3个月后症状重新出现。文献报道，子宫内膜异位症5年复发率可高达40%[1]。目前对于复发性子宫内膜异位症的治疗主要采用药物加手术治疗，我院对19例复发卵巢巧克力囊肿行无水乙醇硬化配伍曼月乐治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月～2012年7月我院门诊就诊的卵巢巧克力囊肿19例患者，年龄23～44岁，囊肿直径4～7 cm，有不同程度痛经症状，既往有卵巢巧克力囊肿手术史1～2次，末次手术距离本次治疗时间半年～6年，合并有/无子宫腺肌症，不愿意手术治疗，同意保守治疗。
1.2 方法
1.2.1 病例入选标准 既往有卵巢巧克力囊肿手术史，月经周期和月经量有或无改变，有程度不等的下腹痛症状，附件扪及欠活动伴压痛包块，包块直径3～7 cm之间，CA125<100 mg/dL，超声检查具有典型巧克力囊肿图像特点：囊肿边界欠清、壁厚、内壁欠光滑，囊内为透声较差的液性暗区，并有细小光点，无低阻血流信号。检查血球全套、凝血功能正常，不愿意再次手术治疗。与患者谈话，介绍诊疗经过和可能出现的反应，签字同意。下腹痛包括痛经、性交痛、下腹坠胀痛等，疼痛程度按照VAS法视觉模拟评分法评定，具体是在纸上画一条10 cm的直线，两端分别表明0和10，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，在治疗前和随诊时让患者自己在纸上画出所感受的疼痛程度。
1.2.2 治疗方法 于月经第1天安放曼月乐，本次或下次月经后3～7 d内，行超声引导下穿刺无水乙醇硬化治疗。使用曼月乐方法：按照左炔诺孕酮宫内节育系统说明书和放置技术说明，由接受专门技术培训的医师操作。超声引导下无水酒精硬化治疗方法：术日晨禁食禁水，排空膀胱仰卧，外阴阴道消毒铺巾，彩色多普勒阴道探头检查定位，国产150 mm×18 mm穿刺针在导向器指引下，经阴道穿刺，避开盆腔大血管及子宫，针尖刺入囊肿中心，抽出巧克力液体并计量，粘稠者用生理盐水稀释后吸出，多房者不拔针，换方向刺入抽吸，然后将1/4巧克力液体量的无水乙醇注入囊腔，反复冲洗，直至酒精清亮，最后注入5～10 mL无水酒精保留，观察30 min无特殊不适，血压脉搏正常后离院，囊液送病理细胞学检查。同时口服抗生素3天，预防感染，并嘱随访。
1.2.3 随访 术后每3个月随访1次，复诊临床资料包括月经、痛经程度、包块大小。随诊最短6个月，最长2年。
2 结果
治疗19例患者无一例发生感染、出血并发症，治疗当天部分患者腹痛明显，可以忍受，无特殊处理。①腹痛缓解情况：疼痛程度按照VAS法视觉模拟评分法评定，19例治疗前均有下腹痛症状，治疗后均有不同程度缓解，自身比较得分下降1～5分之间，疼痛缓解率100%，疼痛缓解程度在治疗后1年最明显，以后无继续缓解或者加重。②包块情况：术后半年超声复查结果显示16例包块消失，3例包块存在，但直径不超过2 cm，所有患者均一次超声引导无水乙醇硬化治疗，有效率100%。随访时间达2年共7例，均无包块复发。③月经改变：19例患者月经周期无明显改变，5例经量明显减少、闭经、月经间期少量出血。④其他主诉：乳房胀痛2例、阴道分泌物增加3例。
3 讨论
子宫内膜异位症虽为良性病变， 但是具有类似恶性肿瘤远处转移和种植转移的特点。由于病灶可以多发、反复发作致使局部粘连， 给手术带来难度，通常无法将其一次性彻底清除干净，易复发，从而给患者带来痛苦。内异症的确切发病机制尚不明，1921年，Sampson 提出的经血逆流种植学说，成为内异症发病的主导理论，以后又有上皮化生学说、苗勒管残迹学说、免疫学说、经脉管远处转移学说、遗传学说以及有害物质致病学说等，均难臻其善。在1998年魁北克国际内异症学术会议（WEC）上提出内异症是遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血引起的疾病、器官（子宫）依赖性疾病、激素（雌激素）依赖性疾病。郎景和院士2003年首先提出在位内膜决定论，在2011年9月召开的第十一届国际内异症会议中，在位内膜研究也成为大会基础研究报告的核心内容，内异症患者和健康女性的在位内膜中，由于内膜内皮细胞基因表达差异，导致分子及生物学特质存在差异，即使在内膜细胞离开患者体内环境并多次传代后仍然稳定存在，主要表现在黏附、侵袭和血管形成能力方面，即3A发病模式，这一内在差异是内异症发生的决定因素，而激素作用、免疫反应及局部微环境等是附加因素，抑或只是继发表现，或者是影响“内膜命运”的条件，目前已取得遗传学、细胞生物学、基因组学、蛋白质组学等方面的实验证据。我国临床治疗内异症的大样本研究结果显示，长期服用复方口服避孕药、单独使用孕激素（口服、肌内注射或皮下注射）是内异症的一线治疗方法；GnRH-a类药物（疗程>6个月）治疗反向添加或者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG IUS）是二线治疗方法；药物治疗内异症引起的疼痛无效时，深部浸润的内异症病灶、卵巢子宫内膜异位囊肿直径>3 cm并伴有盆腔痛则需手术切除[2]。复发性子宫内膜异位症原则同初次治疗，缓解疼痛，有助生育，防止复发，治疗方案应根据患者的年龄、临床病理类型、此次症状的严重程度、病变范围、对生育要求及初治情况而制定个体化方案。临床实践中综合考虑内异症不容易治愈，再次手术难度大，在排除恶变情况下常保守治疗[3]。 无水乙醇是一种常用的硬化剂，它可以改变生物膜脂质和蛋白的比例，使其运转氨基酸的能力下降及钙内流异常，导致细胞死亡，即囊肿上皮细胞死亡。一方面分泌功能丧失， 囊液不再增加； 另一方面囊壁硬化、粘连，囊腔逐渐缩小闭合。因此无水乙醇广泛用于良性囊性病变的治疗。同时由于无水乙醇渗透能力弱，不会过多地损害卵巢组织及影响生理功能，因此作为复发性卵巢巧克力囊肿治疗的非手术治疗中控制包块的首选方案[4]。
曼月乐为左炔诺孕酮宫内释放系统，20世纪70年代用做避孕，主体为小的T型塑料支架，纵臂内含总量为52 mg左炔诺孕酮LNG的储库。曼月乐放入宫腔后，以20 μg/24 h的剂量释放，推荐使用时限为5年。目前根据“在位内膜决定论”提出的子宫内膜异位症的“源头治疗”包括：作用于子宫内膜， 改善内膜环境及治疗或预防内膜病变[5]。曼月乐是目前每日释放激素量最低的避孕药具，但其在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000 倍，其通过宫内给予孕激素治疗改变子宫内膜，其作用机制包括：①使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性，无分裂相，血管受抑，炎细胞浸润等。6 个月内上述改变达到均匀一致，而后无进一步改变[6]。②通过减少子宫动脉和子宫内膜下螺旋动脉的血流来缓解疼痛。③曼月乐能显著抑制内异症患者在位内膜的增殖并诱导凋亡，在诱导内膜形态萎缩的同时，使内膜的功能亦处于低落的状态，从而减少通过经血逆流进入腹腔的活性细胞数量，达到防止异位种植的效果。最近的研究发现左炔诺孕酮宫内节育系统具有与 GnRH-a 制剂相似的疗效[7]。
我们的经验是对于复发性卵巢子宫内膜异位症，如果不能耐受手术治疗（手术禁忌证、多次手术史、前次手术非常困难）或者拒绝再次手术治疗，可考虑无水乙醇硬化治疗配伍曼月乐联合治疗复发的卵巢巧克力囊肿，其包块复发率低，无需反复穿刺，操作方法简单、创伤小、疗效显著，值得推广。
[参考文献]
[1] 阮菲，林俊. 复发性子宫内膜异位症合并不孕处理中的相关问题[J]. 实用妇产科杂志，2011，11：645-648.
[2] 狄文. 内异症的相关进展[J]. 中华妇产科杂志，2013，48（4）：279-283.
[3] Paka C， Miller J， Nezhat C. Predictive factors and treatment of recurrence of endometriosis[J]. Minerva Ginecol，2013，65（2）：105-110.
[4] 林元强，武丽华. 复发性巧克力囊肿的超声介入治疗[J].中国妇幼保健，2010，25（11）：119-120.
[5] 郎景和. 子宫内膜异位症诊断和治疗的“三化”研究的理论与实践——发病、诊断和治疗的“三化”. 中华医学会第十次全国妇产科学术会议妇科内镜会场（妇科内镜学组）论文汇编，2012，（11）：1-2.
[6] 邓姗，郎景和，冷金花，等. 曼月乐对子宫内膜异位症患者在位内膜增殖与凋亡的影响[J]. 生殖与避孕，2012， 26（10）：591-592.
[7] Bayoglu Tekin Y，Dilbaz B，Altinbas SK，et al. Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis：levonorgestrel-releasing intrauterine system versusgonadotropin-releasing hormone analogue[J]. Fertil Steril，2011，95（2）：492-496.
（收稿日期：2014-01-10）
[关键词] 复发性卵巢巧克力囊肿； 曼月乐； 无水乙醇
[中图分类号] R711.71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0130-02
子宫内膜异位症是妇科常见病，多见于生育年龄妇女，患病率达6%～10%，有逐年增多的趋势。异位子宫内膜侵犯卵巢表现为卵巢巧克力囊肿。由于疾病存在转移和复发能力，常在手术后复发。复发性子宫内膜异位症是指经过手术或者/和规范的药物治疗，症状、体征消失，3个月后症状重新出现。文献报道，子宫内膜异位症5年复发率可高达40%[1]。目前对于复发性子宫内膜异位症的治疗主要采用药物加手术治疗，我院对19例复发卵巢巧克力囊肿行无水乙醇硬化配伍曼月乐治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月～2012年7月我院门诊就诊的卵巢巧克力囊肿19例患者，年龄23～44岁，囊肿直径4～7 cm，有不同程度痛经症状，既往有卵巢巧克力囊肿手术史1～2次，末次手术距离本次治疗时间半年～6年，合并有/无子宫腺肌症，不愿意手术治疗，同意保守治疗。
1.2 方法
1.2.1 病例入选标准 既往有卵巢巧克力囊肿手术史，月经周期和月经量有或无改变，有程度不等的下腹痛症状，附件扪及欠活动伴压痛包块，包块直径3～7 cm之间，CA125<100 mg/dL，超声检查具有典型巧克力囊肿图像特点：囊肿边界欠清、壁厚、内壁欠光滑，囊内为透声较差的液性暗区，并有细小光点，无低阻血流信号。检查血球全套、凝血功能正常，不愿意再次手术治疗。与患者谈话，介绍诊疗经过和可能出现的反应，签字同意。下腹痛包括痛经、性交痛、下腹坠胀痛等，疼痛程度按照VAS法视觉模拟评分法评定，具体是在纸上画一条10 cm的直线，两端分别表明0和10，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，在治疗前和随诊时让患者自己在纸上画出所感受的疼痛程度。
1.2.2 治疗方法 于月经第1天安放曼月乐，本次或下次月经后3～7 d内，行超声引导下穿刺无水乙醇硬化治疗。使用曼月乐方法：按照左炔诺孕酮宫内节育系统说明书和放置技术说明，由接受专门技术培训的医师操作。超声引导下无水酒精硬化治疗方法：术日晨禁食禁水，排空膀胱仰卧，外阴阴道消毒铺巾，彩色多普勒阴道探头检查定位，国产150 mm×18 mm穿刺针在导向器指引下，经阴道穿刺，避开盆腔大血管及子宫，针尖刺入囊肿中心，抽出巧克力液体并计量，粘稠者用生理盐水稀释后吸出，多房者不拔针，换方向刺入抽吸，然后将1/4巧克力液体量的无水乙醇注入囊腔，反复冲洗，直至酒精清亮，最后注入5～10 mL无水酒精保留，观察30 min无特殊不适，血压脉搏正常后离院，囊液送病理细胞学检查。同时口服抗生素3天，预防感染，并嘱随访。
1.2.3 随访 术后每3个月随访1次，复诊临床资料包括月经、痛经程度、包块大小。随诊最短6个月，最长2年。
2 结果
治疗19例患者无一例发生感染、出血并发症，治疗当天部分患者腹痛明显，可以忍受，无特殊处理。①腹痛缓解情况：疼痛程度按照VAS法视觉模拟评分法评定，19例治疗前均有下腹痛症状，治疗后均有不同程度缓解，自身比较得分下降1～5分之间，疼痛缓解率100%，疼痛缓解程度在治疗后1年最明显，以后无继续缓解或者加重。②包块情况：术后半年超声复查结果显示16例包块消失，3例包块存在，但直径不超过2 cm，所有患者均一次超声引导无水乙醇硬化治疗，有效率100%。随访时间达2年共7例，均无包块复发。③月经改变：19例患者月经周期无明显改变，5例经量明显减少、闭经、月经间期少量出血。④其他主诉：乳房胀痛2例、阴道分泌物增加3例。
3 讨论
子宫内膜异位症虽为良性病变， 但是具有类似恶性肿瘤远处转移和种植转移的特点。由于病灶可以多发、反复发作致使局部粘连， 给手术带来难度，通常无法将其一次性彻底清除干净，易复发，从而给患者带来痛苦。内异症的确切发病机制尚不明，1921年，Sampson 提出的经血逆流种植学说，成为内异症发病的主导理论，以后又有上皮化生学说、苗勒管残迹学说、免疫学说、经脉管远处转移学说、遗传学说以及有害物质致病学说等，均难臻其善。在1998年魁北克国际内异症学术会议（WEC）上提出内异症是遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、出血引起的疾病、器官（子宫）依赖性疾病、激素（雌激素）依赖性疾病。郎景和院士2003年首先提出在位内膜决定论，在2011年9月召开的第十一届国际内异症会议中，在位内膜研究也成为大会基础研究报告的核心内容，内异症患者和健康女性的在位内膜中，由于内膜内皮细胞基因表达差异，导致分子及生物学特质存在差异，即使在内膜细胞离开患者体内环境并多次传代后仍然稳定存在，主要表现在黏附、侵袭和血管形成能力方面，即3A发病模式，这一内在差异是内异症发生的决定因素，而激素作用、免疫反应及局部微环境等是附加因素，抑或只是继发表现，或者是影响“内膜命运”的条件，目前已取得遗传学、细胞生物学、基因组学、蛋白质组学等方面的实验证据。我国临床治疗内异症的大样本研究结果显示，长期服用复方口服避孕药、单独使用孕激素（口服、肌内注射或皮下注射）是内异症的一线治疗方法；GnRH-a类药物（疗程>6个月）治疗反向添加或者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG IUS）是二线治疗方法；药物治疗内异症引起的疼痛无效时，深部浸润的内异症病灶、卵巢子宫内膜异位囊肿直径>3 cm并伴有盆腔痛则需手术切除[2]。复发性子宫内膜异位症原则同初次治疗，缓解疼痛，有助生育，防止复发，治疗方案应根据患者的年龄、临床病理类型、此次症状的严重程度、病变范围、对生育要求及初治情况而制定个体化方案。临床实践中综合考虑内异症不容易治愈，再次手术难度大，在排除恶变情况下常保守治疗[3]。 无水乙醇是一种常用的硬化剂，它可以改变生物膜脂质和蛋白的比例，使其运转氨基酸的能力下降及钙内流异常，导致细胞死亡，即囊肿上皮细胞死亡。一方面分泌功能丧失， 囊液不再增加； 另一方面囊壁硬化、粘连，囊腔逐渐缩小闭合。因此无水乙醇广泛用于良性囊性病变的治疗。同时由于无水乙醇渗透能力弱，不会过多地损害卵巢组织及影响生理功能，因此作为复发性卵巢巧克力囊肿治疗的非手术治疗中控制包块的首选方案[4]。
曼月乐为左炔诺孕酮宫内释放系统，20世纪70年代用做避孕，主体为小的T型塑料支架，纵臂内含总量为52 mg左炔诺孕酮LNG的储库。曼月乐放入宫腔后，以20 μg/24 h的剂量释放，推荐使用时限为5年。目前根据“在位内膜决定论”提出的子宫内膜异位症的“源头治疗”包括：作用于子宫内膜， 改善内膜环境及治疗或预防内膜病变[5]。曼月乐是目前每日释放激素量最低的避孕药具，但其在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000 倍，其通过宫内给予孕激素治疗改变子宫内膜，其作用机制包括：①使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性，无分裂相，血管受抑，炎细胞浸润等。6 个月内上述改变达到均匀一致，而后无进一步改变[6]。②通过减少子宫动脉和子宫内膜下螺旋动脉的血流来缓解疼痛。③曼月乐能显著抑制内异症患者在位内膜的增殖并诱导凋亡，在诱导内膜形态萎缩的同时，使内膜的功能亦处于低落的状态，从而减少通过经血逆流进入腹腔的活性细胞数量，达到防止异位种植的效果。最近的研究发现左炔诺孕酮宫内节育系统具有与 GnRH-a 制剂相似的疗效[7]。
我们的经验是对于复发性卵巢子宫内膜异位症，如果不能耐受手术治疗（手术禁忌证、多次手术史、前次手术非常困难）或者拒绝再次手术治疗，可考虑无水乙醇硬化治疗配伍曼月乐联合治疗复发的卵巢巧克力囊肿，其包块复发率低，无需反复穿刺，操作方法简单、创伤小、疗效显著，值得推广。
[参考文献]
[1] 阮菲，林俊. 复发性子宫内膜异位症合并不孕处理中的相关问题[J]. 实用妇产科杂志，2011，11：645-648.
[2] 狄文. 内异症的相关进展[J]. 中华妇产科杂志，2013，48（4）：279-283.
[3] Paka C， Miller J， Nezhat C. Predictive factors and treatment of recurrence of endometriosis[J]. Minerva Ginecol，2013，65（2）：105-110.
[4] 林元强，武丽华. 复发性巧克力囊肿的超声介入治疗[J].中国妇幼保健，2010，25（11）：119-120.
[5] 郎景和. 子宫内膜异位症诊断和治疗的“三化”研究的理论与实践——发病、诊断和治疗的“三化”. 中华医学会第十次全国妇产科学术会议妇科内镜会场（妇科内镜学组）论文汇编，2012，（11）：1-2.
[6] 邓姗，郎景和，冷金花，等. 曼月乐对子宫内膜异位症患者在位内膜增殖与凋亡的影响[J]. 生殖与避孕，2012， 26（10）：591-592.
[7] Bayoglu Tekin Y，Dilbaz B，Altinbas SK，et al. Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis：levonorgestrel-releasing intrauterine system versusgonadotropin-releasing hormone analogue[J]. Fertil Steril，2011，95（2）：492-496.
（收稿日期：2014-01-10）