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【摘 要】目的：探讨序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合（COPD）并严重呼吸衰竭的临床疗效。方法：选取2011年1月至2012年12月我院收治的COPD急性期合并严重呼吸衰竭患者79例，随机分为序贯治疗组和传统治疗组。序贯治疗组予有创后脱机拔除气管插管序贯无创机械通气治疗，传统治疗组采用传统机械通气治疗，记录并分析比较两组间患者治疗初基础情况和有创机械通气时间、住重症监护病房时间、总的机械通气时间、总住院时间，及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、再插管率等。结果：序贯机械通气治疗COPD急性期合并呼吸衰竭疗效显著， 有创通气时间、住呼吸重症监护病房时间、总住院时间序贯组较传统组均缩短（P< 0.05），VAP发生率、再插管率均低于传统组（P<0.05）。结论：与传统通气相比较，序贯机械通气治疗具有优越性。
【关键词】COPD； 呼吸衰竭；机械通气；临床疗效
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0190—02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上常见的慢性呼吸系统疾病，该病发病率和病死率均较高，现已成为当今危害人类健康的主要疾病之一。COPD经常规治疗无效，患者往往病情继续恶化并发呼吸衰竭。机械通气是治疗COPD伴呼吸衰竭的有效措施。传统的机械通气治疗采取患者病情完全好转时拔管脱机，使患者拔管时间延长，易引起呼吸肌疲劳，增加呼吸机相关性肺炎的发生率[1]。近年来，采用有创-无创序贯通气治疗COPD伴呼吸衰竭成為临床研究的热点，序贯通气是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创正压机械通气（NIPPV）支持，然后逐渐撤机，可有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率[2]。2011年1月1日至2012年12月31日，我们对40例COPD伴呼吸衰竭病人进行序贯机械通气，收到较好的临床效果，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 研究对象
选取2011年1月1日至2012年12月31日期间，因COPD加重合并呼吸衰竭的入住我院的79例经气管内插管接有创机械通气机治疗的患者，随机分为序贯治疗组和传统治疗组。序贯组40例，男24例、女16例，年龄（64.2±7.5）岁；对照组39例，男21例、女18例，年龄（61.8±6.3）岁。两组患者COPD诊断均符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[3]，所有病例均无严重心、脑、肾及消化道疾病；无近期手术史；无自发及张力性气胸等。两组性别、年龄、血气分析结果、临床表现比较，差异无显著性意义（P>0.05）。
1.2 入组标准
1.2.1 肺部感染控制窗判定：a、体温≦37℃；b、外周血白细胞计数为4.0～10.0× 109/L，N<75.6%；c、X线胸片上肺部感染灶得以控制；d、气道分泌物少于20 mL/24h，患者有自主咳嗽排痰能力；e、血流动力学稳定；f、撤机前动脉血气恢复到患者稳定期水平；g、患者呼吸频率<25次/分。
1.2.2 呼吸机相关性肺炎：a、气管插管>48小时，原经抗感染治疗后：痰转清、体温下降至<38℃、肺部感染影像吸收、外周血白细胞计数明显下降后，又出现：脓痰或体温上升超过38.5℃，或外周血白细胞计数上升超过10×109/L、床边X线胸片示感染阴影增浓等，需排除呼吸系统以外的其他系统感染者；b、气管插管拔除48小时内发生的支气管-肺部感染者。
1.2.3 重新插管判断（包括无意脱管和病人故意拔管情况）：根据临床情况判定。
1.3治疗方法
两组患者经气管插管常规接有创呼吸机治疗，呼吸机采用美国PB840型呼吸机和德国Drager Evita2型呼吸机。先予容量预置型辅助-控制（A/C）模式，当患者意识状态好转及自主呼吸能力增强后改为同步间歇指令+压力支持（SIMV+PSV）模式通气以利于撤机（根据病情加用外源性PEEP 3-8 cm H2O，好转后渐减至停用）。通气同时两组均给与常规呼吸内科治疗：抗感染、化痰、解痉、痰液引流、稳定血流动力、稳定内环境、物理治疗及营养支持等。其中营养支持原则为：给与25-35 kcal/d/kg 非蛋白热量，经鼻饲和静脉途径，及时稳定血浆蛋白浓度不低于30g /L，其中葡萄糖热量不超过50%，以免产过多二氧化碳。
1.3.1 序贯治疗组 SIMV + PSV参数依据病情允许，调指定呼吸频率至10-12 次/分，PSV在8-10 cm H2O水平，患者咳嗽能力改善后，达到肺部感染控制窗即拔除气管插管，给予BiPAP鼻/鼻面罩IPAP8-25 cm H2O，EPAP 3-6 cm H2O，S/T模式，设定频率12-16次/分，调节适合患者病情压力及吸氧浓度，患者达到以下指标：心率<100次/分、呼吸次数<26次/分、指脉氧饱和度>90%、Pa CO2 40-68 mm Hg、pH正常范围、血压稳定在气管插管拔管前水平。BiPAP（S/T）呼吸机采用美国伟康医用无创呼吸机给予呼吸支持。无创应用时间：除拔管第一天坚持应用后，以后白天间断，3小时/次，3次/白天；夜间和睡眠时坚持应用，（不用无创呼吸机时给与鼻导管吸氧（3L/min））。病情稳定好转后，逐渐降低至IPAP 8cm H2O及EPAP 3cm H2O，渐减少上机时间至3小时/d水平后停用机械通气，好转后出院。
1.3.2 传统治疗组 肺部感染控制窗出现后继续常规有创通气，依SIMV+ PSV为撤机模式，逐渐下调指定呼吸频率至5-8次/分，下调至PSV≤8 cm H2O，试停用机械通气2小时后予鼻导管吸氧≤3 L/min，患者指标稳定在心率<100 次/分、呼吸次数< 26 次/分、指脉氧饱和度>90%、Pa CO240-68 mm Hg、pH正常范围、血压稳定在停机水平时，撤机拔管。 1.4 观察并记录指标
机械通气治疗初两组患者年龄及性别、血气指标（Pa O2、Pa CO2、pH）、自主呼吸频率（R）、心率（HR）、动脉收缩压（SBP）； 两组有创通气时间、总的机械通气时间、住呼吸重症监护室时间、总住院时间、VAP发生率、再插管率等。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均值±标准差（Mean±SD）表示，采用独立样品的t检验，计数资料的比较采用卡方检验，当P< 0.05時，认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 序贯治疗组与传统治疗组患者在治疗初期基础资料的比较，见表1，P>0.05，统计学无差异。
2.2 两组患者在有创通气时间、总的机械通气时间、住呼吸重症监护室时间、总住院时间比较见表2，P<0.05，具有统计学显著差异。
2.3 VAP发生率、再插管率见表3。统计分析显示，VAP发生率、再插管率明显低于传统组，P<0.05，具有统计学显著差异。
3 讨论
早期呼吸功能支持是COPD合并严重呼吸衰竭治疗的主要手段， 其目的是改善或维持气体交换，达到改善纠正呼吸衰竭的目的[4]，机械通气技术被广泛应用于COPD呼吸衰竭，但是长时间的有创机械通气可造成细菌沿气管、支气管树移行、气囊上滞留物下流、呼吸机管道污染、吸痰等气道管理操作污染，易于引起下呼吸道感染和VAP，加上营养不良和呼吸肌萎缩等因素，可造成病情反复、上机时间延长和撤机困难，同时由于长时问的气囊压迫，可引起气囊周围气管黏膜糜烂坏死，甚至形成气管食管瘘[5]。
序贯机械通气治疗重症COPD，其机制是将COPD导致的感染和通气功能不全人为地分阶段解决。序贯治疗中，拔管时机至关重要，如何选择“切换点”是关系到序贯治疗成败的关键。本研究采用肺部感染控制窗作为序贯治疗的切换点。肺部感染控制窗是支气管肺部感染得到控制、相关的临床征象出现好转（包括痰液量减少，粘度变稀，痰色转白，体温下降，外周血白细胞降低，胸片表现支气管-肺部感染影象消退的一段时间），此时痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，如果及时拔除气管内导管，改用经鼻面罩无创性机械通气辅助通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳、改善通气功能，又可有效地减少VAP，提高了抢救成功率，改善患者预后，提高了患者的生存质量[6]。
通过本临床研究观察，有创-无创序贯机械通气明显减少了有创机械通气应用时间，减少了患者重症病房入住时间，缩短了总住院天数，统计学意义显著； 且序贯组的VAP发生率及再插管率分别为12.5%、5.0%，而传统治疗组分别为33.3%、23.1%，VAP发生率及再插管率结果与“有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组”2006年统计[7]相近，表明在这两方面的比率是明显下降的。这足以显示出序贯机械通气较传统单一有创机械通气治疗COPD急性合并严重呼吸衰竭的优越性。
序贯机械通气治疗中，对患者心理支持是保证序贯通气连续性及时间性的基础，选择有经验的护士在床旁监护，通过语言、手势、卡片等方式，提高患者的认知，让患者了解序贯通气计划，消除患者的不安和焦虑，变“被动执行”为“主动配合”，充分保证有创机械通气转为NIPPV的连贯性；在序贯机械通气治疗期间，通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，保持患者呼吸道通畅是成功的关键，也是护理工作的重点。
在患者接受机械通气的过程中，护理也起到十分重要的作用。营养支持疗法对于缓解呼吸肌疲劳、改善营养状况，提高抢救成功率都甚为重要，及时有效的护理措施能显著减少机械通气的并发症，并使压疮、下肢深静脉血栓、泌尿系统感染等的发生率下降，使患者保持良好的身体状态，有利于机械通气的进行和病情的恢复。
总之，本研究序贯机械通气支持方法用于治疗COPD致呼吸衰竭患者，显示了良好的临床效果，明显减少了总通气时间、住院时间和呼吸机相关性肺炎的发生率，避免了严重并发症，减轻了患者痛苦，是有效的机械通气支持方法，具有临床推广价值。
参考文献：
[1] 王辰，商鸣宇，黄克武，等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）： 212-216.
[2] 殷凯生，戴山林，蔡映云，等.慢性阻塞性肺疾病引起呼吸衰竭的诊断与治疗[J].呼吸衰竭，2010，16（9）： 348.
[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）[J].中华内科杂志，2007，46（3）： 254-261.
[4] 陈杰，邱东华，陶德莹，等. 慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者从有创过渡到无创机械通气的时机探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）： 99-100.
[5] 乔冬梅， 董利霞， 薛霞， 等. 无创机械通气在COPD合并ARF治疗中的观察及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（2）： 400-401.
[6] 杨春，李士敏，张荣嘎.序贯通气治疗COPD伴呼吸衰竭的临床效果观察与护理[J].临床护理杂志，2009，8（2）： 43.
[7] 有创-无创序贯性机械通气多中心研究协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（7）： 13- 17.
【关键词】COPD； 呼吸衰竭；机械通气；临床疗效
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0190—02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床上常见的慢性呼吸系统疾病，该病发病率和病死率均较高，现已成为当今危害人类健康的主要疾病之一。COPD经常规治疗无效，患者往往病情继续恶化并发呼吸衰竭。机械通气是治疗COPD伴呼吸衰竭的有效措施。传统的机械通气治疗采取患者病情完全好转时拔管脱机，使患者拔管时间延长，易引起呼吸肌疲劳，增加呼吸机相关性肺炎的发生率[1]。近年来，采用有创-无创序贯通气治疗COPD伴呼吸衰竭成為临床研究的热点，序贯通气是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创正压机械通气（NIPPV）支持，然后逐渐撤机，可有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率[2]。2011年1月1日至2012年12月31日，我们对40例COPD伴呼吸衰竭病人进行序贯机械通气，收到较好的临床效果，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 研究对象
选取2011年1月1日至2012年12月31日期间，因COPD加重合并呼吸衰竭的入住我院的79例经气管内插管接有创机械通气机治疗的患者，随机分为序贯治疗组和传统治疗组。序贯组40例，男24例、女16例，年龄（64.2±7.5）岁；对照组39例，男21例、女18例，年龄（61.8±6.3）岁。两组患者COPD诊断均符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[3]，所有病例均无严重心、脑、肾及消化道疾病；无近期手术史；无自发及张力性气胸等。两组性别、年龄、血气分析结果、临床表现比较，差异无显著性意义（P>0.05）。
1.2 入组标准
1.2.1 肺部感染控制窗判定：a、体温≦37℃；b、外周血白细胞计数为4.0～10.0× 109/L，N<75.6%；c、X线胸片上肺部感染灶得以控制；d、气道分泌物少于20 mL/24h，患者有自主咳嗽排痰能力；e、血流动力学稳定；f、撤机前动脉血气恢复到患者稳定期水平；g、患者呼吸频率<25次/分。
1.2.2 呼吸机相关性肺炎：a、气管插管>48小时，原经抗感染治疗后：痰转清、体温下降至<38℃、肺部感染影像吸收、外周血白细胞计数明显下降后，又出现：脓痰或体温上升超过38.5℃，或外周血白细胞计数上升超过10×109/L、床边X线胸片示感染阴影增浓等，需排除呼吸系统以外的其他系统感染者；b、气管插管拔除48小时内发生的支气管-肺部感染者。
1.2.3 重新插管判断（包括无意脱管和病人故意拔管情况）：根据临床情况判定。
1.3治疗方法
两组患者经气管插管常规接有创呼吸机治疗，呼吸机采用美国PB840型呼吸机和德国Drager Evita2型呼吸机。先予容量预置型辅助-控制（A/C）模式，当患者意识状态好转及自主呼吸能力增强后改为同步间歇指令+压力支持（SIMV+PSV）模式通气以利于撤机（根据病情加用外源性PEEP 3-8 cm H2O，好转后渐减至停用）。通气同时两组均给与常规呼吸内科治疗：抗感染、化痰、解痉、痰液引流、稳定血流动力、稳定内环境、物理治疗及营养支持等。其中营养支持原则为：给与25-35 kcal/d/kg 非蛋白热量，经鼻饲和静脉途径，及时稳定血浆蛋白浓度不低于30g /L，其中葡萄糖热量不超过50%，以免产过多二氧化碳。
1.3.1 序贯治疗组 SIMV + PSV参数依据病情允许，调指定呼吸频率至10-12 次/分，PSV在8-10 cm H2O水平，患者咳嗽能力改善后，达到肺部感染控制窗即拔除气管插管，给予BiPAP鼻/鼻面罩IPAP8-25 cm H2O，EPAP 3-6 cm H2O，S/T模式，设定频率12-16次/分，调节适合患者病情压力及吸氧浓度，患者达到以下指标：心率<100次/分、呼吸次数<26次/分、指脉氧饱和度>90%、Pa CO2 40-68 mm Hg、pH正常范围、血压稳定在气管插管拔管前水平。BiPAP（S/T）呼吸机采用美国伟康医用无创呼吸机给予呼吸支持。无创应用时间：除拔管第一天坚持应用后，以后白天间断，3小时/次，3次/白天；夜间和睡眠时坚持应用，（不用无创呼吸机时给与鼻导管吸氧（3L/min））。病情稳定好转后，逐渐降低至IPAP 8cm H2O及EPAP 3cm H2O，渐减少上机时间至3小时/d水平后停用机械通气，好转后出院。
1.3.2 传统治疗组 肺部感染控制窗出现后继续常规有创通气，依SIMV+ PSV为撤机模式，逐渐下调指定呼吸频率至5-8次/分，下调至PSV≤8 cm H2O，试停用机械通气2小时后予鼻导管吸氧≤3 L/min，患者指标稳定在心率<100 次/分、呼吸次数< 26 次/分、指脉氧饱和度>90%、Pa CO240-68 mm Hg、pH正常范围、血压稳定在停机水平时，撤机拔管。 1.4 观察并记录指标
机械通气治疗初两组患者年龄及性别、血气指标（Pa O2、Pa CO2、pH）、自主呼吸频率（R）、心率（HR）、动脉收缩压（SBP）； 两组有创通气时间、总的机械通气时间、住呼吸重症监护室时间、总住院时间、VAP发生率、再插管率等。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均值±标准差（Mean±SD）表示，采用独立样品的t检验，计数资料的比较采用卡方检验，当P< 0.05時，认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 序贯治疗组与传统治疗组患者在治疗初期基础资料的比较，见表1，P>0.05，统计学无差异。
2.2 两组患者在有创通气时间、总的机械通气时间、住呼吸重症监护室时间、总住院时间比较见表2，P<0.05，具有统计学显著差异。
2.3 VAP发生率、再插管率见表3。统计分析显示，VAP发生率、再插管率明显低于传统组，P<0.05，具有统计学显著差异。
3 讨论
早期呼吸功能支持是COPD合并严重呼吸衰竭治疗的主要手段， 其目的是改善或维持气体交换，达到改善纠正呼吸衰竭的目的[4]，机械通气技术被广泛应用于COPD呼吸衰竭，但是长时间的有创机械通气可造成细菌沿气管、支气管树移行、气囊上滞留物下流、呼吸机管道污染、吸痰等气道管理操作污染，易于引起下呼吸道感染和VAP，加上营养不良和呼吸肌萎缩等因素，可造成病情反复、上机时间延长和撤机困难，同时由于长时问的气囊压迫，可引起气囊周围气管黏膜糜烂坏死，甚至形成气管食管瘘[5]。
序贯机械通气治疗重症COPD，其机制是将COPD导致的感染和通气功能不全人为地分阶段解决。序贯治疗中，拔管时机至关重要，如何选择“切换点”是关系到序贯治疗成败的关键。本研究采用肺部感染控制窗作为序贯治疗的切换点。肺部感染控制窗是支气管肺部感染得到控制、相关的临床征象出现好转（包括痰液量减少，粘度变稀，痰色转白，体温下降，外周血白细胞降低，胸片表现支气管-肺部感染影象消退的一段时间），此时痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，如果及时拔除气管内导管，改用经鼻面罩无创性机械通气辅助通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳、改善通气功能，又可有效地减少VAP，提高了抢救成功率，改善患者预后，提高了患者的生存质量[6]。
通过本临床研究观察，有创-无创序贯机械通气明显减少了有创机械通气应用时间，减少了患者重症病房入住时间，缩短了总住院天数，统计学意义显著； 且序贯组的VAP发生率及再插管率分别为12.5%、5.0%，而传统治疗组分别为33.3%、23.1%，VAP发生率及再插管率结果与“有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组”2006年统计[7]相近，表明在这两方面的比率是明显下降的。这足以显示出序贯机械通气较传统单一有创机械通气治疗COPD急性合并严重呼吸衰竭的优越性。
序贯机械通气治疗中，对患者心理支持是保证序贯通气连续性及时间性的基础，选择有经验的护士在床旁监护，通过语言、手势、卡片等方式，提高患者的认知，让患者了解序贯通气计划，消除患者的不安和焦虑，变“被动执行”为“主动配合”，充分保证有创机械通气转为NIPPV的连贯性；在序贯机械通气治疗期间，通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，保持患者呼吸道通畅是成功的关键，也是护理工作的重点。
在患者接受机械通气的过程中，护理也起到十分重要的作用。营养支持疗法对于缓解呼吸肌疲劳、改善营养状况，提高抢救成功率都甚为重要，及时有效的护理措施能显著减少机械通气的并发症，并使压疮、下肢深静脉血栓、泌尿系统感染等的发生率下降，使患者保持良好的身体状态，有利于机械通气的进行和病情的恢复。
总之，本研究序贯机械通气支持方法用于治疗COPD致呼吸衰竭患者，显示了良好的临床效果，明显减少了总通气时间、住院时间和呼吸机相关性肺炎的发生率，避免了严重并发症，减轻了患者痛苦，是有效的机械通气支持方法，具有临床推广价值。
参考文献：
[1] 王辰，商鸣宇，黄克武，等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）： 212-216.
[2] 殷凯生，戴山林，蔡映云，等.慢性阻塞性肺疾病引起呼吸衰竭的诊断与治疗[J].呼吸衰竭，2010，16（9）： 348.
[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）[J].中华内科杂志，2007，46（3）： 254-261.
[4] 陈杰，邱东华，陶德莹，等. 慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者从有创过渡到无创机械通气的时机探讨[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）： 99-100.
[5] 乔冬梅， 董利霞， 薛霞， 等. 无创机械通气在COPD合并ARF治疗中的观察及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（2）： 400-401.
[6] 杨春，李士敏，张荣嘎.序贯通气治疗COPD伴呼吸衰竭的临床效果观察与护理[J].临床护理杂志，2009，8（2）： 43.
[7] 有创-无创序贯性机械通气多中心研究协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（7）： 13- 17.