论文部分内容阅读
病历作为患者在医院信息的载体，是医院信息系统之本，是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富，是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在医疗保障事业迅速发展的今天，加强医院档案工作，努力做好病历档案的收集、整理、利用，是医院发展和社会所需要。
1 中医院应充分认识病案工作的重要性
病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员收集、整理加工形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。病历档案是医院所有档案中利用率最高的档案。
1.1 为提高医院管理水平所必需。病案是医院管理中最重要的信息资源之一，通过对病案档案的统计分析，可为提高医院管理水平提供原始资料，如编制医院医疗业务工作年报表、疾病报表、院社会效益及经济效益报表等。
1.2 病历档案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。是医疗、护理技术水平、质量和医护人员医疗行为的体现，是临床实践最直接的记录，是专科技术水平认定、医疗制度执行，如三级查房、会诊制度、治愈率、抢救成功率和死亡率等各项指标衡量的依据。
1.3 病历档案是临床教学和医学研究的宝贵资料。医学教育强调临床实践，必须通过各种病例的见习、病例讨论、完整病历的采集巩固理论知识，在临床实践中培养学生。同时，对病历档案的总结、对比综合分析，可提高诊治水平，认识疾病的演变规律，为研究提供原始依据，提供新的见解，推动医学发展。
1.4 病历档案为医疗事故和社会保险提供司法依据。随着社会发展和人们法律意识增强，人们越来越重视自身的知情权，病历档案是进行医学鉴定的依据，可作为解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。病历档案还为保险公司提供被保险人的病案资料，使它成为保险公司理赔的可靠依据。
2 中医的发展需要完善病案管理工作
2.1 传统的中医重治疗，忽视病案工作，对医院现代化科学管理不利，也对弘扬中医，提高发展不利。在l临床中许多老中医经验是通过个例治疗发表论文的，缺乏病案积累，缺乏大样本带有规律性的疗效报告和循证医学资料；部分领导忽视档案工作，档案人员多是兼职，业务素质不高，只能对收集的资料作一般性的分类、归档管理，思想观念和管理水平落后；县和县以下基层中医院档案管理基本上还停留在手工收集阶段，制约了医院档案工作的发展。
2.2 新中国成立60年来，中医术已成为我国人民防病治病的常用医术，中医中药从理论研究到实践应用，如中药剂型改革和制剂开发、中医教育、人才培养、老中医经验继承、古籍文献整理等全面获得发展，整体水平获得提升，中医处于兴盛发展时期，中医的发展更需要与时俱进的病案管理工作，实现档案工作的现代化管理。
3 加强中医院病历档案管理
3.1 领导重视，强化管理意识。中医病历档案是医院档案的重要组成部分，从档案室建设、人员培养到档案的收集、整理、统计、利用等，都需要院领导的重视与支持，要把档案工作摆在适当的位置，在全院开展档案知识教育和宣传，认真贯彻《档案法》和《档案法实施办法》，强化院管理人员、医护人员的档案意识，树立病案工作质量意识和服务意识。
3.2 加强制度化、标准化管理。贯彻档案法律法规，加强院档案管理的制度建设，如保管制度、收集制度、利用制度建设；积极实施标准化管理，完善病案管理的流程标准。
3.3 大力推行现代化管理。档案信息检索现代化，是开发档案信息的手段，档案数字化管理是档案工作发展趋势。依据数字化医院平台建设，应用现代信息技术及网络技术，逐步加强中医院档案室建设，包括扫描、光盘存储识别和数据控制、微缩技术和数字影像技术等。
3.4 强化服务，提升效能。注重档案管理人员敬业精神培养，提高业务素质和管理技能，增强信息获取、鉴别和加工提炼能力，能准确提供病案、分类、归纳、统计资料，为院领导决策和医生病案讨论、学术研究服务。注意发挥自身优势，利用现代化技术服务手段，为利用者提供高效、优质、快速服务。
3.5 加强档案保管工作和建设。要加强档案管理工作者的安全管理意识和科学的管理方法。档案部门应建一套安全保管制度，修建符合防盗、防火、防潮、防尘、防光、防有害气体、防虫要求的档案专用库房，增置复印机、照相机、电子计算机以及晒图、缩微等现代化的管理设备。
(作者单位：河南省中医药研究院来稿日期：2009－10－23)
1 中医院应充分认识病案工作的重要性
病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员收集、整理加工形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。病历档案是医院所有档案中利用率最高的档案。
1.1 为提高医院管理水平所必需。病案是医院管理中最重要的信息资源之一，通过对病案档案的统计分析，可为提高医院管理水平提供原始资料，如编制医院医疗业务工作年报表、疾病报表、院社会效益及经济效益报表等。
1.2 病历档案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。是医疗、护理技术水平、质量和医护人员医疗行为的体现，是临床实践最直接的记录，是专科技术水平认定、医疗制度执行，如三级查房、会诊制度、治愈率、抢救成功率和死亡率等各项指标衡量的依据。
1.3 病历档案是临床教学和医学研究的宝贵资料。医学教育强调临床实践，必须通过各种病例的见习、病例讨论、完整病历的采集巩固理论知识，在临床实践中培养学生。同时，对病历档案的总结、对比综合分析，可提高诊治水平，认识疾病的演变规律，为研究提供原始依据，提供新的见解，推动医学发展。
1.4 病历档案为医疗事故和社会保险提供司法依据。随着社会发展和人们法律意识增强，人们越来越重视自身的知情权，病历档案是进行医学鉴定的依据，可作为解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。病历档案还为保险公司提供被保险人的病案资料，使它成为保险公司理赔的可靠依据。
2 中医的发展需要完善病案管理工作
2.1 传统的中医重治疗，忽视病案工作，对医院现代化科学管理不利，也对弘扬中医，提高发展不利。在l临床中许多老中医经验是通过个例治疗发表论文的，缺乏病案积累，缺乏大样本带有规律性的疗效报告和循证医学资料；部分领导忽视档案工作，档案人员多是兼职，业务素质不高，只能对收集的资料作一般性的分类、归档管理，思想观念和管理水平落后；县和县以下基层中医院档案管理基本上还停留在手工收集阶段，制约了医院档案工作的发展。
2.2 新中国成立60年来，中医术已成为我国人民防病治病的常用医术，中医中药从理论研究到实践应用，如中药剂型改革和制剂开发、中医教育、人才培养、老中医经验继承、古籍文献整理等全面获得发展，整体水平获得提升，中医处于兴盛发展时期，中医的发展更需要与时俱进的病案管理工作，实现档案工作的现代化管理。
3 加强中医院病历档案管理
3.1 领导重视，强化管理意识。中医病历档案是医院档案的重要组成部分，从档案室建设、人员培养到档案的收集、整理、统计、利用等，都需要院领导的重视与支持，要把档案工作摆在适当的位置，在全院开展档案知识教育和宣传，认真贯彻《档案法》和《档案法实施办法》，强化院管理人员、医护人员的档案意识，树立病案工作质量意识和服务意识。
3.2 加强制度化、标准化管理。贯彻档案法律法规，加强院档案管理的制度建设，如保管制度、收集制度、利用制度建设；积极实施标准化管理，完善病案管理的流程标准。
3.3 大力推行现代化管理。档案信息检索现代化，是开发档案信息的手段，档案数字化管理是档案工作发展趋势。依据数字化医院平台建设，应用现代信息技术及网络技术，逐步加强中医院档案室建设，包括扫描、光盘存储识别和数据控制、微缩技术和数字影像技术等。
3.4 强化服务，提升效能。注重档案管理人员敬业精神培养，提高业务素质和管理技能，增强信息获取、鉴别和加工提炼能力，能准确提供病案、分类、归纳、统计资料，为院领导决策和医生病案讨论、学术研究服务。注意发挥自身优势，利用现代化技术服务手段，为利用者提供高效、优质、快速服务。
3.5 加强档案保管工作和建设。要加强档案管理工作者的安全管理意识和科学的管理方法。档案部门应建一套安全保管制度，修建符合防盗、防火、防潮、防尘、防光、防有害气体、防虫要求的档案专用库房，增置复印机、照相机、电子计算机以及晒图、缩微等现代化的管理设备。
(作者单位：河南省中医药研究院来稿日期：2009－10－23)