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[摘要]目的总结重型颅脑损伤严重并发症的预防及治疗，提高治愈率，降低病死率。方法本组针对重型颅脑损伤患者的常见严重并发症：消化道出血、脑水肿、肾功能衰竭及肺内感染采用早期鼻饲、亚低温治疗、监测血浆渗透压、早期气管切开治疗。观察并发症的发生率、治愈率及死亡率。结果本组15例发生消化道出血，2例死亡。患者中68例行亚低温治疗，死亡17例，病死率25％。其余48例未行亚低温治疗，死亡16例，病死率33.3%。发生肾功能衰竭3例，死亡2例。气管切开40例，气管切开后肺内感染3例，无死亡病例。结论早期鼻饲可以明显减少消化道出血的发生率，提高治愈率。亚低温治疗是控制脑水肿，降低病死率的有效方法。监测血浆渗透压是预防肾功能衰竭的关键。早期气管切开是最有效预防肺内感染的方法。
关键词：重型颅脑损伤严重并发症预防及治疗
中图分类号：R651文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0058-02
1资料与方法
1.1 临床资料
男98例，女18例；年龄20岁～60岁，平均年龄40.2岁；致伤原因：车祸90例，坠落伤12例，钝器击伤10例，锐器伤4例；开发型26例，闭合型90例；保守治疗组34例，手术治疗组82例；GCS评分：3～5分58例，6～8分58例；脑疝38例；伤后3天内体温变化：37℃～39℃60例，39℃以上32例；并发消化道出血15例，肾功能衰竭3例，肺内感染21例，气管切开40例，合并肺内感染3例。
1.2 方法
本组中对于伤后颅内血肿引起脑受压、脑疝危象、CT中线移位大于5mm，一侧或双侧瞳孔散大，开放伤引起的大出血及脑膨出的患者行手术治疗（82例），其余保守治疗（34例）。所有患者自伤后或术后第2～3d开始置胃管。采用营养剂或混合奶300ml鼻饲，6次/d，注意预防食物反流误吸。预防性应用制酸药物。对已发生消化道出血患者给予无渣饮食鼻饲，同时应用止血药，静脉应用质子泵抑制剂。本组68例行亚低温治疗，保持患者体温在31℃～35℃之间，维持3～7d，注意呼吸道管理及生命体征监测。常规1～2d检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270mmol/L～290mmol/L。对高渗患者采用鼻饲凉白开水，限制钠盐摄入。对气道分泌物多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者，在入院或术后即行气管切开，直接气管内吸痰、气道湿化，应用抗生素，注意翻身叩背排痰，气管切开处换药消毒。
2结果
本组保守治疗34例，死亡11例，手术治疗82例，死亡26例，手术病死率31.7％，全组死亡37例，总病死率31.9％。有15例（12.9％）发生消化道出血，其中2例死亡，治愈率86.7％。68例行亚低温治疗，死亡17例，病死率25％；其余48例中死亡16例，病死率33.3％。发生肾功能衰竭3例（2.6％），其中2例死亡。本组中未行气管切开76例患者中肺内感染18例，发生率为23.7％；行气管切开40例，切开后合并肺内感染3例，发生率7.5％。
3讨论
3.1 早期鼻饲预防消化道出血
消化道出血是颅脑损伤的常见并发症，有报道：在重型颅脑损伤患者中急性消化道病变达91％，但只是属于亚临床期，多数不发展为出血。本组所有患者自伤后或术后第2d～3d开始置胃管，予以鼻饲，使胃黏膜处于保护状态，降低胃酸浓度，抑制胃酸分泌。本组仅有15例（12.9％）发生消化道出血，其中2例死亡，治愈率86.7％。对已有消化道出血患者，仍予鼻饲及应用止血药，同时静脉予以制酸药物，一般2天后可控制出血。通过以上方法明显减少了消化道出血的发生率，提高了治愈率。
3.2 亚低温疗法控制脑水肿
国内外大量试验和临床研究表明：亚低温具有保护血脑屏障、防治脑水肿功能。本组68例行亚低温治疗，使患者体温保持在31℃～35℃之间，维持3d～7d，结果死亡17例病死率25％，其余48例中死亡16例，病死率33.3％。
3.3 监测血浆渗透压预防肾功能衰竭
重型颅脑损伤并发肾功能衰竭的病因是多方面的。本组常规1～2d检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270mmol/L～290mmol/L。本组共有22例出现高渗，其余94例血浆渗透压正常。对出现高渗的患者采用鼻饲凉白开水、限制钠盐摄入治疗。本组仅有3例发生肾功能衰竭，其中2例死亡，低于文献报道的11.9％的发生率，所以监测血浆渗透压对于肾功能衰竭预防是关键。
3.4 早期气管切开预防肺部并发症
颅脑损伤患者常伴有误吸及引起肺部炎症，因缺氧而致颅内压增高加重病情，故保持气道通畅，维持良好的气体交换是极为重要的。气管切开后能直接气管内吸痰，保持气道通畅。本组中未行气管切开76例患者中肺内感染18例，发生率23.7％，行气管切开40例，切开后并发肺内感染3例，发生率7.5％。肺炎发生时间多为3～24d。全部病例均行痰菌培养和药敏试验，根据结果调整抗生素后很快治愈。肺炎发生率明显降低。所以早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法。
在重型颅脑损伤患者的治疗中，通过早期鼻饲、亚低温治疗、监测血浆渗透压及早期气管切开是预防和治疗其消化道出血、脑水肿、肾功能衰竭及肺内感染等严重并发症的有效方法，提高治愈率，降低病死率。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998,279～307.
[2] 张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变[J].国外医学神经病学神经外科分册,1992,19（1）:38.
[3] 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2000,80～121.
[4] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].第一版.北京:人民军医出版社,1992,236～492.
[5] 高立达.近代头部损伤的若干临床问题,中国第二届立体定向功能神经外科会议论文汇编[J].成都:成都军区总医院,1990,188～206.
关键词：重型颅脑损伤严重并发症预防及治疗
中图分类号：R651文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0058-02
1资料与方法
1.1 临床资料
男98例，女18例；年龄20岁～60岁，平均年龄40.2岁；致伤原因：车祸90例，坠落伤12例，钝器击伤10例，锐器伤4例；开发型26例，闭合型90例；保守治疗组34例，手术治疗组82例；GCS评分：3～5分58例，6～8分58例；脑疝38例；伤后3天内体温变化：37℃～39℃60例，39℃以上32例；并发消化道出血15例，肾功能衰竭3例，肺内感染21例，气管切开40例，合并肺内感染3例。
1.2 方法
本组中对于伤后颅内血肿引起脑受压、脑疝危象、CT中线移位大于5mm，一侧或双侧瞳孔散大，开放伤引起的大出血及脑膨出的患者行手术治疗（82例），其余保守治疗（34例）。所有患者自伤后或术后第2～3d开始置胃管。采用营养剂或混合奶300ml鼻饲，6次/d，注意预防食物反流误吸。预防性应用制酸药物。对已发生消化道出血患者给予无渣饮食鼻饲，同时应用止血药，静脉应用质子泵抑制剂。本组68例行亚低温治疗，保持患者体温在31℃～35℃之间，维持3～7d，注意呼吸道管理及生命体征监测。常规1～2d检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270mmol/L～290mmol/L。对高渗患者采用鼻饲凉白开水，限制钠盐摄入。对气道分泌物多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者，在入院或术后即行气管切开，直接气管内吸痰、气道湿化，应用抗生素，注意翻身叩背排痰，气管切开处换药消毒。
2结果
本组保守治疗34例，死亡11例，手术治疗82例，死亡26例，手术病死率31.7％，全组死亡37例，总病死率31.9％。有15例（12.9％）发生消化道出血，其中2例死亡，治愈率86.7％。68例行亚低温治疗，死亡17例，病死率25％；其余48例中死亡16例，病死率33.3％。发生肾功能衰竭3例（2.6％），其中2例死亡。本组中未行气管切开76例患者中肺内感染18例，发生率为23.7％；行气管切开40例，切开后合并肺内感染3例，发生率7.5％。
3讨论
3.1 早期鼻饲预防消化道出血
消化道出血是颅脑损伤的常见并发症，有报道：在重型颅脑损伤患者中急性消化道病变达91％，但只是属于亚临床期，多数不发展为出血。本组所有患者自伤后或术后第2d～3d开始置胃管，予以鼻饲，使胃黏膜处于保护状态，降低胃酸浓度，抑制胃酸分泌。本组仅有15例（12.9％）发生消化道出血，其中2例死亡，治愈率86.7％。对已有消化道出血患者，仍予鼻饲及应用止血药，同时静脉予以制酸药物，一般2天后可控制出血。通过以上方法明显减少了消化道出血的发生率，提高了治愈率。
3.2 亚低温疗法控制脑水肿
国内外大量试验和临床研究表明：亚低温具有保护血脑屏障、防治脑水肿功能。本组68例行亚低温治疗，使患者体温保持在31℃～35℃之间，维持3d～7d，结果死亡17例病死率25％，其余48例中死亡16例，病死率33.3％。
3.3 监测血浆渗透压预防肾功能衰竭
重型颅脑损伤并发肾功能衰竭的病因是多方面的。本组常规1～2d检查电解质及血浆渗透压，血浆渗透压控制在270mmol/L～290mmol/L。本组共有22例出现高渗，其余94例血浆渗透压正常。对出现高渗的患者采用鼻饲凉白开水、限制钠盐摄入治疗。本组仅有3例发生肾功能衰竭，其中2例死亡，低于文献报道的11.9％的发生率，所以监测血浆渗透压对于肾功能衰竭预防是关键。
3.4 早期气管切开预防肺部并发症
颅脑损伤患者常伴有误吸及引起肺部炎症，因缺氧而致颅内压增高加重病情，故保持气道通畅，维持良好的气体交换是极为重要的。气管切开后能直接气管内吸痰，保持气道通畅。本组中未行气管切开76例患者中肺内感染18例，发生率23.7％，行气管切开40例，切开后并发肺内感染3例，发生率7.5％。肺炎发生时间多为3～24d。全部病例均行痰菌培养和药敏试验，根据结果调整抗生素后很快治愈。肺炎发生率明显降低。所以早期气管切开是最有效预防肺部感染的方法。
在重型颅脑损伤患者的治疗中，通过早期鼻饲、亚低温治疗、监测血浆渗透压及早期气管切开是预防和治疗其消化道出血、脑水肿、肾功能衰竭及肺内感染等严重并发症的有效方法，提高治愈率，降低病死率。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998,279～307.
[2] 张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变[J].国外医学神经病学神经外科分册,1992,19（1）:38.
[3] 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2000,80～121.
[4] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].第一版.北京:人民军医出版社,1992,236～492.
[5] 高立达.近代头部损伤的若干临床问题,中国第二届立体定向功能神经外科会议论文汇编[J].成都:成都军区总医院,1990,188～206.