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【中图分类号】R259.4 【文章编号】1004-7484（2014）04-1985-02
慢性心衰是临床常见病症，临床上应用温阳利水法取得佳效，现浅探如下。
1 心与五脏：
各种与心脏有关联的疾病，疾病耗时长久，容易损伤气血，阴阳失调，同时内外伤害的原因，导致五脏六腑都产生损耗，精气衰退虚脱，功能紊乱失调。下面就将心脏和五脏的关系进行如下的阐述：
1.1 心与肾
一般慢性的心衰与五脏的精气衰退虚脱问题相关，但是首先是因为心脏和肾脏，阳虚为主。心脏是主掌血脉，属于上焦，属于阳中之阳，是人体的内脏器官的主导；肾脏，属于封藏的器官，主掌身体的水系统，属于下焦，是属于阴中之阴，心脏与肾脏的脉络是相互牵连的，阴阳相互影响，从而维护身体的阴阳平衡状态，调节其他脏器的各项生理功能。心脏主掌血脉，调理气血，血供养着全身的能量，心脏向下供给肾脏，让肾脏的水系统不会过寒；肾脏的水系统向上供给心脏，可以让心脏不至于心火太旺，如果心脏功能衰竭，肾脏也同样衰退，肾水不能向上供给心脏，心脏更加的受损，两者是相互滋养和影响的。
心源性休克，多属心肾阳亡或阴竭阳脱，所述临床表现和病理变化与少阴阳衰阴盛之重症基本一致[1] 。
1.2 心与肺
心脏和肺部同时处于胸中部，属于上焦范围，位置相靠近，静脉也是连同的，功能相互影响。诸血者，皆属于心，诸气者，皆属于肺，心主血脉而百脉朝会于肺，故心肺合而主一身之气血，是以心气虚衰可导致肺虚而不能主气，故而百脉不能朝会于肺，肺失宣肃，不能敷布表里，从而出现：一是不能助心行血，营养周身；二是不能出浊入清，调节呼吸；三是不能主持治节，通调水道。
阳虚当为胸中阳气不足，即心肺之虚，心气虚则致气血运行失司，不得主血脉，血液运行不畅，形成瘀血；肺部如果气虚则会导致津液分布不均或脱离常规标准，如果津液聚集则会导致生痰，或者导致肌肤问题，宣化升发失常则宗气无以“贯心脉行气血”，故邪实当为痰、瘀、阴寒之邪，临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、动则喘甚，或咳嗽、咯痰、水肿等症。
1.3 心与脾
心脏在五行中属于火，脾脏属于土，心脏主血脉，而脾脏是统领血的，心脏与脾脏犹如母子关系，两者相互牵连共存亡。如果心出现阴性，阳性不足，可能导致血脉运行不畅，或形成淤血；脾脏如果丧失了传输功能，津液聚集不行则会形成痰，故有“脾为生痰之源”之说。心衰过程中产生的病理因素：瘀与痰，与心脾关系非常密切。可见，心脾的功能失调是心衰的病理产物瘀与痰产生的重要原因。
心脏和脾脏如果表现虚弱，气血就没有了来源、运行和化解的源泉，宗气生成不够，心气则会连同虚弱，运行不顺；一旦脾脏不能控制水系统，那就会有泛滥局面，容易形成肢体或面部的水肿。脾脏有运行化解水湿的功效，依赖于心脏的能量供给，两者相互影响。心脏的阳气不足，则会导致血循环不畅通，消化道血液循环出现障碍，病患就会出现纳呆、腹胀、便溏等症。脾气虚弱，精微不得化为气血，心不得推动血液运行，筋肉供血不足，则出现四肢倦怠、疲乏无力。
1.4 心与肝
心与肝关系为母和子，心脏是产血和运行血的关键，肝脏是藏血的地方，两部分是相互供给影响的，共同维护血脉的运行。肝脏主要是疏通排泄的作用，同时可以用于调理气血功能。肝气如果通畅，那么就可以导致心脏气血和顺，肝气如果不畅，那么心气就会乏力。如果心脏乏力，就没有办法推动气血的运行，血液停滞 就会导致淤血的形成，血瘀如果时间长久就会导致津液运行不畅，出现水肿等问题。
2 病机：
绝大多数医家认为心衰的发生，虽病位在心，但与气（阳）、血、水都有密切关系。心阳虚是导致心力衰竭出现最有直接的缘故，因此而产生的血瘀和水肿等问题则会导致心力衰竭更加严重的推动力量。少数医生会认为心衰需要标本全面兼顾，在治标祛邪中，利水湿是重要的环节，关系疾病的进退及预后[2]。杜惠芳[3]则强调痰邪内伏是慢性心衰的基本病机，心气虚、血瘀内停都是生痰的根源。
本病主要在心、脾、肾三脏，涉及肺、肝。从临证上来看，本病病机为本虚标实，本虚为心、脾、肾阳虚，标实为血瘀、水泛。阳虚为本，瘀血、水饮为标。
3 本方药物组成及配伍分析
3.1 药物组成：
制附子（先煎30分钟）30g 党参20g 清半夏20g 陈皮10g
干姜30g 肉桂10g 茯苓30g 丹参30g
炙甘草10g
3.2 方药配伍分析：
3.2.1 制附子、党参固本、益气为君
制附子：辛、甘，大热，有毒，归心、肾、脾经。《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰……附子乃命门主药……凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功”，《药性赋》云：“其性浮而不沉，其用走而不息”，《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，上可助心阳，中温脾阳，下补肾阳，气雄性悍，走而不守，乃是退阴寒，益阳火，兼除寒湿之要药。在服用本方时，此药先煎以减其毒性。党参： 味甘，性平，归脾、肺经，功能补中益气、生津养血。《本草正义》： “党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳， 振动中气 ，而无刚燥之弊。”《本草从新》：“补中益气，和脾胃，除烦渴。”
3.2.2 清半夏、陈皮、茯苓、丹参为臣
清半夏：辛，温。有毒。归脾、胃、肺经。功用：燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；外用消肿止痛。《名医别录》：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛，坚痞，时气呕逆，消痈肿，堕胎。”《主治秘要》云“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”陈皮：味辛、苦，性温。入脾、肺经。功能：理气调中，燥湿化痰。《本草纲目》：“橘皮，苦能泻燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补则补，同泻药则泻，同升药则升，同绛药则绛。”《本草汇言》：“……橘皮总属理气之珍，……盖味辛善散，故能开气；味苦善泄，故能行痰；其气温平，善通达，故能止呕、止咳，健胃和脾者也。” 茯苓：性平，归心、肺、脾、肾经，色白，是西方肺金之象也；味淡，是太阳渗利之品也；微甘，是中央脾土之味也。功能：利水消肿，渗湿，健脾，宁心。《神农本草经》记载：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂、养神、不饥、延年。”《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液开腠理，滋水之源而下降，利小便。”《世补斋医书》：“茯苓一味，为治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”。丹参，苦，微寒，归心、心包、肝经，气平而降，血分药也，功能：活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神。《滇南本草》谓之补心定志，安神宁心。治健忘怔忡，惊悸不寐。《本草便读》：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新……性平和而走血”，《神农本草经百种录》：“味苦，微寒。主心腹邪气，亦走心，故能逐心腹之邪。……止烦满，心气不舒，益心气。” 3.2.3 肉桂、干姜为佐
肉桂：辛，甘，大热。归肾、脾、心、肝经。功能：补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归原。《得配本草》：“附子救阴中之阳，肉桂救阳中之阳。以桂性轻扬，能横行达表，走竄百脉也。” 《本草新编》：“……然而肉桂之妙，不止如斯。其妙全在引龙雷之火，下安肾脏。夫人身原有二火，一君火，一相火。君火者，心火也；相火者，肾火也。君火旺，则相火下安于肾；君火衰，而相火上居于心。欲居于心者，仍下安于肾，似乎宜补君火矣。然而君火之衰，非心之故，仍肾之故也。肾气交于心，而君火旺；肾气离于心，而君火衰，故欲补心火者，。仍须补肾火也。”干姜：辛，热，归脾、胃、肾、心、肺经。功用：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。《本草发挥》：成聊摄云：辛以润之。干姜之辛，以固阳虚之汗。又云：干姜之辛，以散里寒。又云：寒淫所胜，平以辛热。姜、附之辛热以胜寒。又云：干姜之辛，以温胃散寒。《药鉴》：气热，味大辛，气味俱厚，可升可降。阳也。散肺气，与五味子同用，能治咳嗽。与实阴药同用，能治血虚发热。入肺药中，能利肺气。入肾药中，能燥下湿。
3.2.4 炙甘草为使
甘草，性甘，平和，有利于心脏、肺部、脾脏、胃经，可以布脾胃，缓解疼痛，益气复脉。《药性赋》：“生之则寒，炙之则温，……解百毒而有效，协诸药而无争，以其甘能缓急，故有国老之称。”《本草正》“味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性……助参芪成气虚之功”。本方利用甘草，可以发挥益气复脉、调和诸药外，《景岳全书》言“所以必用甘草者，盖以附子之性急，行甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫”。
本方得真武汤、理中汤、四君子汤、苓桂术甘汤等组方之旨义，立足标本兼顾，通补兼施之原则，以温阳通脉为先，开痹阻之脉道，又以益气、活血、利水为治，血瘀得消，水饮得化。纵观全方，通不致虚，补不留邪，阴阳通调，五脏皆治，效果良好。
参考文献
[1] 谈运良.《伤寒论》心肾相关理论与心衰证治[J].辽宁中医杂志，1990，14（6）：117.
[2] 焦增绵.从水湿论治心力衰竭[J]，中国中医基础医学杂志，1998，6（1）：53.
[3] 杜惠芳，杨加禄，郭素英，等.慢性心力衰竭与痰之关系初探[J].河南中医药学刊，1998（3）：34-36.
慢性心衰是临床常见病症，临床上应用温阳利水法取得佳效，现浅探如下。
1 心与五脏：
各种与心脏有关联的疾病，疾病耗时长久，容易损伤气血，阴阳失调，同时内外伤害的原因，导致五脏六腑都产生损耗，精气衰退虚脱，功能紊乱失调。下面就将心脏和五脏的关系进行如下的阐述：
1.1 心与肾
一般慢性的心衰与五脏的精气衰退虚脱问题相关，但是首先是因为心脏和肾脏，阳虚为主。心脏是主掌血脉，属于上焦，属于阳中之阳，是人体的内脏器官的主导；肾脏，属于封藏的器官，主掌身体的水系统，属于下焦，是属于阴中之阴，心脏与肾脏的脉络是相互牵连的，阴阳相互影响，从而维护身体的阴阳平衡状态，调节其他脏器的各项生理功能。心脏主掌血脉，调理气血，血供养着全身的能量，心脏向下供给肾脏，让肾脏的水系统不会过寒；肾脏的水系统向上供给心脏，可以让心脏不至于心火太旺，如果心脏功能衰竭，肾脏也同样衰退，肾水不能向上供给心脏，心脏更加的受损，两者是相互滋养和影响的。
心源性休克，多属心肾阳亡或阴竭阳脱，所述临床表现和病理变化与少阴阳衰阴盛之重症基本一致[1] 。
1.2 心与肺
心脏和肺部同时处于胸中部，属于上焦范围，位置相靠近，静脉也是连同的，功能相互影响。诸血者，皆属于心，诸气者，皆属于肺，心主血脉而百脉朝会于肺，故心肺合而主一身之气血，是以心气虚衰可导致肺虚而不能主气，故而百脉不能朝会于肺，肺失宣肃，不能敷布表里，从而出现：一是不能助心行血，营养周身；二是不能出浊入清，调节呼吸；三是不能主持治节，通调水道。
阳虚当为胸中阳气不足，即心肺之虚，心气虚则致气血运行失司，不得主血脉，血液运行不畅，形成瘀血；肺部如果气虚则会导致津液分布不均或脱离常规标准，如果津液聚集则会导致生痰，或者导致肌肤问题，宣化升发失常则宗气无以“贯心脉行气血”，故邪实当为痰、瘀、阴寒之邪，临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、动则喘甚，或咳嗽、咯痰、水肿等症。
1.3 心与脾
心脏在五行中属于火，脾脏属于土，心脏主血脉，而脾脏是统领血的，心脏与脾脏犹如母子关系，两者相互牵连共存亡。如果心出现阴性，阳性不足，可能导致血脉运行不畅，或形成淤血；脾脏如果丧失了传输功能，津液聚集不行则会形成痰，故有“脾为生痰之源”之说。心衰过程中产生的病理因素：瘀与痰，与心脾关系非常密切。可见，心脾的功能失调是心衰的病理产物瘀与痰产生的重要原因。
心脏和脾脏如果表现虚弱，气血就没有了来源、运行和化解的源泉，宗气生成不够，心气则会连同虚弱，运行不顺；一旦脾脏不能控制水系统，那就会有泛滥局面，容易形成肢体或面部的水肿。脾脏有运行化解水湿的功效，依赖于心脏的能量供给，两者相互影响。心脏的阳气不足，则会导致血循环不畅通，消化道血液循环出现障碍，病患就会出现纳呆、腹胀、便溏等症。脾气虚弱，精微不得化为气血，心不得推动血液运行，筋肉供血不足，则出现四肢倦怠、疲乏无力。
1.4 心与肝
心与肝关系为母和子，心脏是产血和运行血的关键，肝脏是藏血的地方，两部分是相互供给影响的，共同维护血脉的运行。肝脏主要是疏通排泄的作用，同时可以用于调理气血功能。肝气如果通畅，那么就可以导致心脏气血和顺，肝气如果不畅，那么心气就会乏力。如果心脏乏力，就没有办法推动气血的运行，血液停滞 就会导致淤血的形成，血瘀如果时间长久就会导致津液运行不畅，出现水肿等问题。
2 病机：
绝大多数医家认为心衰的发生，虽病位在心，但与气（阳）、血、水都有密切关系。心阳虚是导致心力衰竭出现最有直接的缘故，因此而产生的血瘀和水肿等问题则会导致心力衰竭更加严重的推动力量。少数医生会认为心衰需要标本全面兼顾，在治标祛邪中，利水湿是重要的环节，关系疾病的进退及预后[2]。杜惠芳[3]则强调痰邪内伏是慢性心衰的基本病机，心气虚、血瘀内停都是生痰的根源。
本病主要在心、脾、肾三脏，涉及肺、肝。从临证上来看，本病病机为本虚标实，本虚为心、脾、肾阳虚，标实为血瘀、水泛。阳虚为本，瘀血、水饮为标。
3 本方药物组成及配伍分析
3.1 药物组成：
制附子（先煎30分钟）30g 党参20g 清半夏20g 陈皮10g
干姜30g 肉桂10g 茯苓30g 丹参30g
炙甘草10g
3.2 方药配伍分析：
3.2.1 制附子、党参固本、益气为君
制附子：辛、甘，大热，有毒，归心、肾、脾经。《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰……附子乃命门主药……凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功”，《药性赋》云：“其性浮而不沉，其用走而不息”，《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，上可助心阳，中温脾阳，下补肾阳，气雄性悍，走而不守，乃是退阴寒，益阳火，兼除寒湿之要药。在服用本方时，此药先煎以减其毒性。党参： 味甘，性平，归脾、肺经，功能补中益气、生津养血。《本草正义》： “党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳， 振动中气 ，而无刚燥之弊。”《本草从新》：“补中益气，和脾胃，除烦渴。”
3.2.2 清半夏、陈皮、茯苓、丹参为臣
清半夏：辛，温。有毒。归脾、胃、肺经。功用：燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；外用消肿止痛。《名医别录》：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛，坚痞，时气呕逆，消痈肿，堕胎。”《主治秘要》云“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎。”陈皮：味辛、苦，性温。入脾、肺经。功能：理气调中，燥湿化痰。《本草纲目》：“橘皮，苦能泻燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补则补，同泻药则泻，同升药则升，同绛药则绛。”《本草汇言》：“……橘皮总属理气之珍，……盖味辛善散，故能开气；味苦善泄，故能行痰；其气温平，善通达，故能止呕、止咳，健胃和脾者也。” 茯苓：性平，归心、肺、脾、肾经，色白，是西方肺金之象也；味淡，是太阳渗利之品也；微甘，是中央脾土之味也。功能：利水消肿，渗湿，健脾，宁心。《神农本草经》记载：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂、养神、不饥、延年。”《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液开腠理，滋水之源而下降，利小便。”《世补斋医书》：“茯苓一味，为治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”。丹参，苦，微寒，归心、心包、肝经，气平而降，血分药也，功能：活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神。《滇南本草》谓之补心定志，安神宁心。治健忘怔忡，惊悸不寐。《本草便读》：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新……性平和而走血”，《神农本草经百种录》：“味苦，微寒。主心腹邪气，亦走心，故能逐心腹之邪。……止烦满，心气不舒，益心气。” 3.2.3 肉桂、干姜为佐
肉桂：辛，甘，大热。归肾、脾、心、肝经。功能：补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归原。《得配本草》：“附子救阴中之阳，肉桂救阳中之阳。以桂性轻扬，能横行达表，走竄百脉也。” 《本草新编》：“……然而肉桂之妙，不止如斯。其妙全在引龙雷之火，下安肾脏。夫人身原有二火，一君火，一相火。君火者，心火也；相火者，肾火也。君火旺，则相火下安于肾；君火衰，而相火上居于心。欲居于心者，仍下安于肾，似乎宜补君火矣。然而君火之衰，非心之故，仍肾之故也。肾气交于心，而君火旺；肾气离于心，而君火衰，故欲补心火者，。仍须补肾火也。”干姜：辛，热，归脾、胃、肾、心、肺经。功用：温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。《本草发挥》：成聊摄云：辛以润之。干姜之辛，以固阳虚之汗。又云：干姜之辛，以散里寒。又云：寒淫所胜，平以辛热。姜、附之辛热以胜寒。又云：干姜之辛，以温胃散寒。《药鉴》：气热，味大辛，气味俱厚，可升可降。阳也。散肺气，与五味子同用，能治咳嗽。与实阴药同用，能治血虚发热。入肺药中，能利肺气。入肾药中，能燥下湿。
3.2.4 炙甘草为使
甘草，性甘，平和，有利于心脏、肺部、脾脏、胃经，可以布脾胃，缓解疼痛，益气复脉。《药性赋》：“生之则寒，炙之则温，……解百毒而有效，协诸药而无争，以其甘能缓急，故有国老之称。”《本草正》“味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性……助参芪成气虚之功”。本方利用甘草，可以发挥益气复脉、调和诸药外，《景岳全书》言“所以必用甘草者，盖以附子之性急，行甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫”。
本方得真武汤、理中汤、四君子汤、苓桂术甘汤等组方之旨义，立足标本兼顾，通补兼施之原则，以温阳通脉为先，开痹阻之脉道，又以益气、活血、利水为治，血瘀得消，水饮得化。纵观全方，通不致虚，补不留邪，阴阳通调，五脏皆治，效果良好。
参考文献
[1] 谈运良.《伤寒论》心肾相关理论与心衰证治[J].辽宁中医杂志，1990，14（6）：117.
[2] 焦增绵.从水湿论治心力衰竭[J]，中国中医基础医学杂志，1998，6（1）：53.
[3] 杜惠芳，杨加禄，郭素英，等.慢性心力衰竭与痰之关系初探[J].河南中医药学刊，1998（3）：34-36.