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【摘要】临床药师通过临床查房，结合患者的实际情况及时发现问题解决问题。本文通过对一例类风湿关节炎患者的长期药学观察，最后诊断为类风湿关节炎并发药物性间质性肾炎提供了依据。
【关键词】类风湿关节炎; 药物性间质性肾炎; 药学观察
【中图分类号】R532【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0026-01
1 病例摘要
患者，女，70岁，因全身多关节肿痛1年，加重伴发热1周为主诉于2009年8月22日入院。既往有高血压病史20多年，平时血压控制水平在150/90mmHg以下。多年未做血生化方面的体检。
患者1年前无明显诱因出现双手指关节轻度疼痛，晨僵，检查RF阳性，诊断为“类风湿关节炎”，未用药物治疗，症状逐渐减轻。1周前无明显原因出现发热，全身关节肿痛，僵硬，活动受限，在附近诊所静点头孢曲松针治疗1周，效果欠佳，仍然高热，以下午及晚上较甚，T最高39.4℃，给予肌注退烧药（具体不详），体温可降低，但是降低后又会逐渐上升，故来入院诊治。患者发烧时怕冷，无寒战，无咽痛、咳嗽、尿频、尿急及尿痛等症。
入院查体：T39.1℃,P100次/min，BP130/70mmHg,面部潮红，形态肥胖，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。
实验室及特殊检查：血Rt：WBC18.27×109 /L，N94%，plat390×109 /L。Hb78g/L。血白蛋白32g/L，肾功能示：尿素氮6.3mmol/L，肌酐107.9ummol/L,尿酸292mmol/L.Ccr65ml/min。类风湿因子803.8IU/L,C反应蛋白31.1mm0l/L。血沉：128mm/h。血糖：5.9 mm0l/L。尿微量白蛋白14mg/L，尿Rt：正常。骨髓细胞形态学检查：正常。NAP阳性率98%，积分268.肺SCT示：心肺未见异常。眼底检查未见异常。
2 主要治疗经过和临床药学监护
入院后给予强的松片45mg/d，抗免疫反应，美洛昔康片7.5mg/次，2次/日，消炎止痛治疗，发热消退，体温正常，关节疼痛明显减轻。服强的松片10天后改为30mg/d，并给予甲氨蝶呤片，以有助于减少激素剂量，但患者出现四肢红斑状皮疹，无瘙痒，停用甲氨蝶呤片后皮疹逐渐消失，关节症状好转瞩其出院，复查：血Rt：WBC7.2×109 /L，尿Rt：正常，血沉63mm/h,RF786.5 IU/L,血糖10.4mmol/L,肾功能：尿素氮6.2mmol/L，肌酐87.5ummol/L，尿酸367mmol/L。
患者回家后每月减强的松片5mg。美洛昔康片不变。在减到20mg/日时，患者出现双下肢水肿，关节疼痛加重，又来住院治疗。此次入院检查发现肾功能：尿素氮7.9mmol/L,肌酐147 ummol/L，尿酸354mmol/L，钾3.12mmol/L，钙1.75mmol/L，血糖11.2mmol/L。尿Rt：白细胞（+），镜检：白细胞2~7/HP，血沉49mm/h，RF425.2IU/L。血Rt：Hb87g/L,其余正常。血白蛋白35g/L，ANA(－)，ENA多肽酶均(－)。患者诉食欲不振，无尿频、尿急及尿痛等症，给予头孢哌酮感染治疗，速尿针静推，利尿消肿；停用强的松片，改为抗炎作用较强，对钠潴留作用微弱的甲泼尼龙片16mg/日口服，继续服用美洛昔康片7.5mg/次，2次/日，达美康缓释片30mg/日，以降糖治疗。患者双下肢水肿减退，尿Rt正常。给予来氟米特片，以抑制免疫反应，患者又出现四肢红斑状皮疹，仍无瘙痒，停用来氟米特片后，并用肤严宁膏外擦，皮疹逐渐消失。病人突然诉夜尿增多，未重视。住院近1月查：肾功能：尿素氮8.7mmol/L,肌酐228mmol/L, 尿酸367mmol/L，Ccr46ml/min。尿Rt：正常，尿微量白蛋白17mg/L。
给予低蛋白饮食，配合开同片5片/次，3次/日，以提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入。减少美洛昔康片至7.5mg/日，关节疼痛减轻，晨僵消失。皮下注射促红细胞生成素，纠正贫血，口服尿毒清颗粒，排毒通便，静点银杏达莫，改善肾循环。患者经上述治疗血肌酐下降至127ummol/L，血色素91g/L，血沉45mm/h。患者病情好转出院。
3 讨论
患者老年女性，70岁。既往有高血压病史，服用硝苯地平缓释片10mg/d，平时血压在150/90mmHg以下。住院期间出现有糖尿病。临床主要表现为发热，全身关节肿痛，僵硬，活动受限。治疗期间出现有双下肢水肿，夜尿增多等，也出现过血钾偏低。血沉偏快，类风湿因子滴度高。血浆白蛋白正常。肾功能逐渐增高，尿常规正常。患者长期服用有非甾体类消炎止痛药美洛昔康片。非甾体抗炎药几乎都可以引起肾脏功能障碍。据报道非甾体类抗炎药引起的肾功能衰竭占药物性肾衰的37%。目前认为此类药物可以引起肾小球滤过率下降致缺血性肾损害，高血钾及水钠潴留，其次可以诱发肾病综合症和急性间质性肾炎[1]。此病人在类风湿关节炎症状控制后，曾出现过双下肢水肿，当时考虑为激素引起的水钠潴留，未考虑此药引起的，给予速尿以利水消肿。后来发现肾功能出现异常改变，夜尿增多，尿常规正常。所以，药物导致的间质性肾炎可能性大。
患者在住院期间服用免疫抑制剂甲氨蝶呤片和来氟米特片时均出现四肢红斑状皮疹，无瘙痒，停药后皮疹消退。皮疹出现后不久，发现有双下肢水肿，夜尿增多，血钾偏低，无症状性白细胞尿等。药物导致的急性间质性肾炎称为药物过敏性急性间质性肾炎。一般认为与机体超敏反应相关，药物作为半抗原与机体组织蛋白结合后引起免疫反应，引发肾脏损伤。此类病人尿检可见无菌性白细胞尿，也有病人会出现蛋白尿，有肾脏功能急剧恶化的表现。所以本病例过敏性间质性肾炎也不能排除。
4 小结
本病例最后诊断为类风湿关节炎并发药物性间质性肾炎。因药物导致的间质性肾炎的发病机制主要有三种：一是直接作用：系药物毒性发生的最重要机制，药物直接损伤肾细胞，导致肾脏损害，如氨基糖甙类抗生素。二是间接作用：通过影响肾细胞代谢或造成尿路梗阻，导致肾损害，如非甾体类抗炎药抑制肾细胞环氧化酶的活性，使前列腺素合成障碍，引起急性肾功能衰竭及水钠潴留等。三是介导过敏反应：如抗体介导的免疫复合物肾炎及抗肾小球基底膜肾炎等[1]。此病人药物性间质性肾炎就含有第二种和第三种情况。对症处理就是停用或减量相关药物，服用激素治疗。
药物引起的药物性间质性肾炎治疗[2]包括以下三方面：①尽可能去除诱发因素；②充分的支持治疗；③合理使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂。去除诱发因素是防治此类疾病的关键。大多数药物诱导的间质性肾炎，停止使用致病药物后其肾功能损害多可逆。对一些由不明药物引起的间质性肾炎患者，应停药或使用其他药物代替以确保致病药被排除。
参考文献
[1] 李晓玫，急性间质性肾炎，郑法雷主编，肾脏病临床与进展，北京：人民军医出版社。123~124
[2] 余学清，陈崴.急性药物过敏性间质性肾炎的诊断及治疗[J].医师进修杂志,2003,5(26):5
作者单位：450007 郑州市中医院
【关键词】类风湿关节炎; 药物性间质性肾炎; 药学观察
【中图分类号】R532【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0026-01
1 病例摘要
患者，女，70岁，因全身多关节肿痛1年，加重伴发热1周为主诉于2009年8月22日入院。既往有高血压病史20多年，平时血压控制水平在150/90mmHg以下。多年未做血生化方面的体检。
患者1年前无明显诱因出现双手指关节轻度疼痛，晨僵，检查RF阳性，诊断为“类风湿关节炎”，未用药物治疗，症状逐渐减轻。1周前无明显原因出现发热，全身关节肿痛，僵硬，活动受限，在附近诊所静点头孢曲松针治疗1周，效果欠佳，仍然高热，以下午及晚上较甚，T最高39.4℃，给予肌注退烧药（具体不详），体温可降低，但是降低后又会逐渐上升，故来入院诊治。患者发烧时怕冷，无寒战，无咽痛、咳嗽、尿频、尿急及尿痛等症。
入院查体：T39.1℃,P100次/min，BP130/70mmHg,面部潮红，形态肥胖，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。
实验室及特殊检查：血Rt：WBC18.27×109 /L，N94%，plat390×109 /L。Hb78g/L。血白蛋白32g/L，肾功能示：尿素氮6.3mmol/L，肌酐107.9ummol/L,尿酸292mmol/L.Ccr65ml/min。类风湿因子803.8IU/L,C反应蛋白31.1mm0l/L。血沉：128mm/h。血糖：5.9 mm0l/L。尿微量白蛋白14mg/L，尿Rt：正常。骨髓细胞形态学检查：正常。NAP阳性率98%，积分268.肺SCT示：心肺未见异常。眼底检查未见异常。
2 主要治疗经过和临床药学监护
入院后给予强的松片45mg/d，抗免疫反应，美洛昔康片7.5mg/次，2次/日，消炎止痛治疗，发热消退，体温正常，关节疼痛明显减轻。服强的松片10天后改为30mg/d，并给予甲氨蝶呤片，以有助于减少激素剂量，但患者出现四肢红斑状皮疹，无瘙痒，停用甲氨蝶呤片后皮疹逐渐消失，关节症状好转瞩其出院，复查：血Rt：WBC7.2×109 /L，尿Rt：正常，血沉63mm/h,RF786.5 IU/L,血糖10.4mmol/L,肾功能：尿素氮6.2mmol/L，肌酐87.5ummol/L，尿酸367mmol/L。
患者回家后每月减强的松片5mg。美洛昔康片不变。在减到20mg/日时，患者出现双下肢水肿，关节疼痛加重，又来住院治疗。此次入院检查发现肾功能：尿素氮7.9mmol/L,肌酐147 ummol/L，尿酸354mmol/L，钾3.12mmol/L，钙1.75mmol/L，血糖11.2mmol/L。尿Rt：白细胞（+），镜检：白细胞2~7/HP，血沉49mm/h，RF425.2IU/L。血Rt：Hb87g/L,其余正常。血白蛋白35g/L，ANA(－)，ENA多肽酶均(－)。患者诉食欲不振，无尿频、尿急及尿痛等症，给予头孢哌酮感染治疗，速尿针静推，利尿消肿；停用强的松片，改为抗炎作用较强，对钠潴留作用微弱的甲泼尼龙片16mg/日口服，继续服用美洛昔康片7.5mg/次，2次/日，达美康缓释片30mg/日，以降糖治疗。患者双下肢水肿减退，尿Rt正常。给予来氟米特片，以抑制免疫反应，患者又出现四肢红斑状皮疹，仍无瘙痒，停用来氟米特片后，并用肤严宁膏外擦，皮疹逐渐消失。病人突然诉夜尿增多，未重视。住院近1月查：肾功能：尿素氮8.7mmol/L,肌酐228mmol/L, 尿酸367mmol/L，Ccr46ml/min。尿Rt：正常，尿微量白蛋白17mg/L。
给予低蛋白饮食，配合开同片5片/次，3次/日，以提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入。减少美洛昔康片至7.5mg/日，关节疼痛减轻，晨僵消失。皮下注射促红细胞生成素，纠正贫血，口服尿毒清颗粒，排毒通便，静点银杏达莫，改善肾循环。患者经上述治疗血肌酐下降至127ummol/L，血色素91g/L，血沉45mm/h。患者病情好转出院。
3 讨论
患者老年女性，70岁。既往有高血压病史，服用硝苯地平缓释片10mg/d，平时血压在150/90mmHg以下。住院期间出现有糖尿病。临床主要表现为发热，全身关节肿痛，僵硬，活动受限。治疗期间出现有双下肢水肿，夜尿增多等，也出现过血钾偏低。血沉偏快，类风湿因子滴度高。血浆白蛋白正常。肾功能逐渐增高，尿常规正常。患者长期服用有非甾体类消炎止痛药美洛昔康片。非甾体抗炎药几乎都可以引起肾脏功能障碍。据报道非甾体类抗炎药引起的肾功能衰竭占药物性肾衰的37%。目前认为此类药物可以引起肾小球滤过率下降致缺血性肾损害，高血钾及水钠潴留，其次可以诱发肾病综合症和急性间质性肾炎[1]。此病人在类风湿关节炎症状控制后，曾出现过双下肢水肿，当时考虑为激素引起的水钠潴留，未考虑此药引起的，给予速尿以利水消肿。后来发现肾功能出现异常改变，夜尿增多，尿常规正常。所以，药物导致的间质性肾炎可能性大。
患者在住院期间服用免疫抑制剂甲氨蝶呤片和来氟米特片时均出现四肢红斑状皮疹，无瘙痒，停药后皮疹消退。皮疹出现后不久，发现有双下肢水肿，夜尿增多，血钾偏低，无症状性白细胞尿等。药物导致的急性间质性肾炎称为药物过敏性急性间质性肾炎。一般认为与机体超敏反应相关，药物作为半抗原与机体组织蛋白结合后引起免疫反应，引发肾脏损伤。此类病人尿检可见无菌性白细胞尿，也有病人会出现蛋白尿，有肾脏功能急剧恶化的表现。所以本病例过敏性间质性肾炎也不能排除。
4 小结
本病例最后诊断为类风湿关节炎并发药物性间质性肾炎。因药物导致的间质性肾炎的发病机制主要有三种：一是直接作用：系药物毒性发生的最重要机制，药物直接损伤肾细胞，导致肾脏损害，如氨基糖甙类抗生素。二是间接作用：通过影响肾细胞代谢或造成尿路梗阻，导致肾损害，如非甾体类抗炎药抑制肾细胞环氧化酶的活性，使前列腺素合成障碍，引起急性肾功能衰竭及水钠潴留等。三是介导过敏反应：如抗体介导的免疫复合物肾炎及抗肾小球基底膜肾炎等[1]。此病人药物性间质性肾炎就含有第二种和第三种情况。对症处理就是停用或减量相关药物，服用激素治疗。
药物引起的药物性间质性肾炎治疗[2]包括以下三方面：①尽可能去除诱发因素；②充分的支持治疗；③合理使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂。去除诱发因素是防治此类疾病的关键。大多数药物诱导的间质性肾炎，停止使用致病药物后其肾功能损害多可逆。对一些由不明药物引起的间质性肾炎患者，应停药或使用其他药物代替以确保致病药被排除。
参考文献
[1] 李晓玫，急性间质性肾炎，郑法雷主编，肾脏病临床与进展，北京：人民军医出版社。123~124
[2] 余学清，陈崴.急性药物过敏性间质性肾炎的诊断及治疗[J].医师进修杂志,2003,5(26):5
作者单位：450007 郑州市中医院