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摘要：目的：探讨前置胎盘的诊断及处理。方法：对2013年1月～2014年12月收治的前置胎盘37例临床资料进行分析。结果：37例发生前置胎盘患者，行剖宫产35例，阴道分娩2例，发生产后出血11例，新生儿窒息3例，无孕产妇死亡。结论：明确诊断，控制出血、纠正贫血、预防感染，合理决定分娩方式，适时结束妊娠。以产妇安全为主，同时兼顾胎儿，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。
关键词：前置胎盘；诊断；处理方法
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0113-01
胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、侧壁或前壁。如果孕28周后，胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称前置胎盘。前置胎盘的主要危险是孕晚期阴道出血及早产，有时出血量极多，可危及孕妇及胎儿生命[1]。对2013年1月～2014年12月收治的前置胎盘37例临床诊断及治疗分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的前置胎盘患者37例，年龄24-40岁，平均30岁。孕周30～36周，孕次1～6次，初产妇20例，经产妇17例。有人工流产史18例，刮宫史3例，引产史5例，剖宫产史3例，子宫肌瘤易除史1例。
1.2 诊断 在妊娠中晚期，反复出现无痛性阴道出血。胎头高浮，臀位的发生率比较高。严重出血者的胎心率可变快、减慢，甚至消失，耻骨联合上缘及两侧有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。B超检查发现胎盘位置比较低、甚至达到或覆盖宫颈内口。
1.3 方法
1.3.1 一般处理 平卧位，密切观察阴道出血情况，观察血压、脉搏等生命体征，保持静脉通道畅通，休克患者及时补充血容量并做好术前准备。腹部检查有无腹肌紧张，子宫有无压痛，宫底高度是否与停经月份相符，胎位能否查清，胎先露是否入盆，胎心如何，估计阴道流血量。
1.3.2 期待疗法 是指在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，等待胎儿生长、延长胎龄以提高围产儿存活率。适应于：产妇全身情况良好、阴道出血不多、孕周<36周、估计胎儿存活但体重<2 300 g者。具体措施如下：绝对卧床休息，尽量左侧卧位，以减轻下腔静脉受压，增加回心血量，以利于子宫胎盘血液循环，提高胎盘灌注量，并能避免仰卧位低血压综合征。同时密切观察阴道流血量，加强产前胎儿监护，做好术前准备，随时准备剖宫产结束妊娠。间断吸氧，提高胎儿血氧供应。可给镇静药，如苯巴比妥30 mg，或氯氮卓10 mg，或地西泮5 mg，口服1～2次/d。抑制宫缩，沙丁胺醇2.4～4.8 mg，4～6 h一次，宫缩停止后给予维持量，注意沙丁胺醇有增加患者心率的副作用。或硫酸镁5 g加入10%葡萄糖溶液100 ml快速静脉滴注，继用硫酸镁15 g加5%葡萄糖溶液1 000 ml静脉滴注，以1～2g/h的速度静脉滴注维持，应用过程中注意硫酸镁的副作用，呼吸不能少于16/min，尿量不能少于25 ml/h，膝腱反射存在，必要时用10%葡萄糖酸钙10 m1解毒。纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3/d，必要时输血。积极预防感染等并发症[2]。地塞米松5 mg，肌注或静推，2/d，连续2 d，促进胎肺成熟。如1周后未分娩，可再给药2 d。严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。
1.3.3 适时终止妊娠：适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。如果患者阴道大量流血而当地无条件处理，在静脉输液或输血的基础上，外阴消毒后无菌纱布条填塞阴道暂时压迫止血，迅速转院治疗。终止妊娠的方式主要有剖宫产术及阴道分娩。剖宫产术对大量失血或反复出血者以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母、儿均相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。凡部分性前置胎盘或胎盘低置者，临产后胎膜自行破裂，其胎头压迫宫颈，常可达到止血目的，如产程进展顺利，可待其自然分娩。
2 结果
37例发生前置胎盘患者，行剖宫产35例，阴道分娩2例，发生产后出血11例，新生儿窒息3例，无孕产妇死亡。
3 讨论
前置胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖于子宫内口处，是产前出血的主要原因，按胎盘边缘与子宫颈内口的关系可分为三型：①完全性前置胎盘（中央性前置胎盘），子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。②部分性前置胎盘，子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。③边缘性前置胎盘，胎盘主要附着于子宫下段，其下缘虽已靠近子宫颈内口，但不覆盖内口。此外，如胎盘下缘附着于子宫下段，其与子宫颈内口相距在7cm以内，称为胎盘低置。前置胎盘的主要危险是孕晚期阴道出血及早产，有时出血量极多，可危及孕妇及胎儿生命。
前置胎盘因子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的开放血窦闭合而易发生产后出血，并且出血量多，临床上常规应用的宫缩药止血法也难以奏效[3]。对产后出血的处理：强调手术当中止血彻底，具体方法见下：植入性胎盘：胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。处理：如果只是粘连或轻度植入，或剥离胎盘后再发生出血，徒手剥离胎盘即可。如果植入较深、徒手剥离胎盘不能成功时（不可强行剥离），应该考虑直接切除子宫。如果植入较深但植入面积较小，经过一定时间观察不再发生出血时，可以考虑等待其自然吸收，但一定慎重，以免再次大出血。因胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道逆行侵入，加上贫血、手术创伤等因素，机体抵抗力弱，故易发生感染。具体处理措施：纠正贫血、大剂量抗生素的应用、提高机体抵抗力。前置胎盘剥离后羊水被挤入开放的静脉窦等血管而发生羊水栓塞。因出血为挽救产妇生命需提前终止妊娠，故早产儿发生率高。反复出血，甚至导致产妇休克，使胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫及胎死宫内。终止妊娠时胎盘小叶撕裂出血，更易发生新生儿窒息。
剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，可迅速结束分娩，既可避免产妇再次发生出血，又可迅速娩出胎儿，缩短胎儿缺氧时间，对母儿均有利。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量。根据前置胎盘的类型及附着部位，选择子宫切口时尽量避开胎盘附着部位，以减少术中出血。方法有切开子宫体部的古典式剖宫产，也可选择子宫下段剖宫产方法，但临床上往往难以决断，应该具体患者具体对待，纵然切口在胎盘正中央，可以采取胎盘“开窗”方法，但必须尽快在短时间内取出胎盘并尽快结扎脐带，在开窗的同时用无齿卵圆钳夹住胎盘边缘控制出血，以免导致新生儿过多失血。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：118.
[2] 曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，422-426.
[3] 夏亚军，等.89例前置胎盘患者临床结局的回顾性分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，（2）：90-92.
关键词：前置胎盘；诊断；处理方法
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0113-01
胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、侧壁或前壁。如果孕28周后，胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称前置胎盘。前置胎盘的主要危险是孕晚期阴道出血及早产，有时出血量极多，可危及孕妇及胎儿生命[1]。对2013年1月～2014年12月收治的前置胎盘37例临床诊断及治疗分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的前置胎盘患者37例，年龄24-40岁，平均30岁。孕周30～36周，孕次1～6次，初产妇20例，经产妇17例。有人工流产史18例，刮宫史3例，引产史5例，剖宫产史3例，子宫肌瘤易除史1例。
1.2 诊断 在妊娠中晚期，反复出现无痛性阴道出血。胎头高浮，臀位的发生率比较高。严重出血者的胎心率可变快、减慢，甚至消失，耻骨联合上缘及两侧有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。B超检查发现胎盘位置比较低、甚至达到或覆盖宫颈内口。
1.3 方法
1.3.1 一般处理 平卧位，密切观察阴道出血情况，观察血压、脉搏等生命体征，保持静脉通道畅通，休克患者及时补充血容量并做好术前准备。腹部检查有无腹肌紧张，子宫有无压痛，宫底高度是否与停经月份相符，胎位能否查清，胎先露是否入盆，胎心如何，估计阴道流血量。
1.3.2 期待疗法 是指在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，等待胎儿生长、延长胎龄以提高围产儿存活率。适应于：产妇全身情况良好、阴道出血不多、孕周<36周、估计胎儿存活但体重<2 300 g者。具体措施如下：绝对卧床休息，尽量左侧卧位，以减轻下腔静脉受压，增加回心血量，以利于子宫胎盘血液循环，提高胎盘灌注量，并能避免仰卧位低血压综合征。同时密切观察阴道流血量，加强产前胎儿监护，做好术前准备，随时准备剖宫产结束妊娠。间断吸氧，提高胎儿血氧供应。可给镇静药，如苯巴比妥30 mg，或氯氮卓10 mg，或地西泮5 mg，口服1～2次/d。抑制宫缩，沙丁胺醇2.4～4.8 mg，4～6 h一次，宫缩停止后给予维持量，注意沙丁胺醇有增加患者心率的副作用。或硫酸镁5 g加入10%葡萄糖溶液100 ml快速静脉滴注，继用硫酸镁15 g加5%葡萄糖溶液1 000 ml静脉滴注，以1～2g/h的速度静脉滴注维持，应用过程中注意硫酸镁的副作用，呼吸不能少于16/min，尿量不能少于25 ml/h，膝腱反射存在，必要时用10%葡萄糖酸钙10 m1解毒。纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3/d，必要时输血。积极预防感染等并发症[2]。地塞米松5 mg，肌注或静推，2/d，连续2 d，促进胎肺成熟。如1周后未分娩，可再给药2 d。严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。
1.3.3 适时终止妊娠：适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。如果患者阴道大量流血而当地无条件处理，在静脉输液或输血的基础上，外阴消毒后无菌纱布条填塞阴道暂时压迫止血，迅速转院治疗。终止妊娠的方式主要有剖宫产术及阴道分娩。剖宫产术对大量失血或反复出血者以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母、儿均相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。凡部分性前置胎盘或胎盘低置者，临产后胎膜自行破裂，其胎头压迫宫颈，常可达到止血目的，如产程进展顺利，可待其自然分娩。
2 结果
37例发生前置胎盘患者，行剖宫产35例，阴道分娩2例，发生产后出血11例，新生儿窒息3例，无孕产妇死亡。
3 讨论
前置胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖于子宫内口处，是产前出血的主要原因，按胎盘边缘与子宫颈内口的关系可分为三型：①完全性前置胎盘（中央性前置胎盘），子宫颈内口完全为胎盘组织覆盖。②部分性前置胎盘，子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。③边缘性前置胎盘，胎盘主要附着于子宫下段，其下缘虽已靠近子宫颈内口，但不覆盖内口。此外，如胎盘下缘附着于子宫下段，其与子宫颈内口相距在7cm以内，称为胎盘低置。前置胎盘的主要危险是孕晚期阴道出血及早产，有时出血量极多，可危及孕妇及胎儿生命。
前置胎盘因子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的开放血窦闭合而易发生产后出血，并且出血量多，临床上常规应用的宫缩药止血法也难以奏效[3]。对产后出血的处理：强调手术当中止血彻底，具体方法见下：植入性胎盘：胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。处理：如果只是粘连或轻度植入，或剥离胎盘后再发生出血，徒手剥离胎盘即可。如果植入较深、徒手剥离胎盘不能成功时（不可强行剥离），应该考虑直接切除子宫。如果植入较深但植入面积较小，经过一定时间观察不再发生出血时，可以考虑等待其自然吸收，但一定慎重，以免再次大出血。因胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道逆行侵入，加上贫血、手术创伤等因素，机体抵抗力弱，故易发生感染。具体处理措施：纠正贫血、大剂量抗生素的应用、提高机体抵抗力。前置胎盘剥离后羊水被挤入开放的静脉窦等血管而发生羊水栓塞。因出血为挽救产妇生命需提前终止妊娠，故早产儿发生率高。反复出血，甚至导致产妇休克，使胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫及胎死宫内。终止妊娠时胎盘小叶撕裂出血，更易发生新生儿窒息。
剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，可迅速结束分娩，既可避免产妇再次发生出血，又可迅速娩出胎儿，缩短胎儿缺氧时间，对母儿均有利。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量。根据前置胎盘的类型及附着部位，选择子宫切口时尽量避开胎盘附着部位，以减少术中出血。方法有切开子宫体部的古典式剖宫产，也可选择子宫下段剖宫产方法，但临床上往往难以决断，应该具体患者具体对待，纵然切口在胎盘正中央，可以采取胎盘“开窗”方法，但必须尽快在短时间内取出胎盘并尽快结扎脐带，在开窗的同时用无齿卵圆钳夹住胎盘边缘控制出血，以免导致新生儿过多失血。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：118.
[2] 曹泽毅，主编.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，422-426.
[3] 夏亚军，等.89例前置胎盘患者临床结局的回顾性分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，（2）：90-92.