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摘要：目的：总结我院鼻咽癌调强放疗（IMRT）的治疗效果及不良反应。
方法：本院在2011年1月至2011年12月采用调强放疗技术治疗的初治鼻咽癌患者共376例，鼻咽原发灶、阳性淋巴结的大体肿瘤体积处方剂量66.0～72.6Gy，临床靶体积处方剂量为60.0～64.0Gy，淋巴结阴性引流区处方剂量54.0～56.0Gy。单纯放疗34例，放化综合治疗352例。
结果：治疗中3～4级骨髓抑制及3级粘膜炎发生率分别为19.9%及59.0%；治疗后3月评估肿瘤CR率90.9%、PR率9.1%；2年局部控制率、无瘤生存率及总生存率分别为88.3%、90.4%及93.1%，失败以远处转移为主（48例）。
结论：IMRT治疗鼻咽癌获得了较好疗效，与化疗结合的综合治疗可能加重骨髓抑制及放射性粘膜损伤；需继续深入研究IMRT在鼻咽癌治疗中的运用。
关键词：鼻咽癌调强放疗疗效不良反应
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0250-01
调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技术在提高肿瘤靶区剂量的同时，最大限度的保护了正常器官和组织，使患者的生存率和生活质量都得到了极大提高；大量临床实践证实IMRT技术极其适合鼻咽癌的放射治疗，国内外许多肿瘤中心已将IMRT作为鼻咽癌的标准放射治疗技术[1]。回顾性分析我院2011年度初治鼻咽癌调强放疗的疗效及不良反应。
1资料和方法
1.1一般资料。总结我院在2011年1月至2011年12月期间收治鼻咽癌首程放疗患者共412例，共376例采用调强放疗技术，其中男性273例（72.6%）、女性103例（27.4%），男∶女=2.65∶1；年龄16～80岁（中位数52岁）。病理分型WHOⅠ、Ⅱ+Ⅲ型分别为2例、374例。单纯放疗34例，放化综合治疗352例（诱导化疗+同期放化疗302例、同期放化疗50例）。
所有病例治疗前均经病理±免疫组化证实，进行详细的体格检查、一般状况评估、血常规、生化、EB病毒指标、胸片（N3者胸CT）、颈腹部超声、骨ECT及鼻咽+颈部MRI检查，小部分患者行局部或全身PETCT检查；每2程化疗及调强放疗最后1周或结束第1周内复查各项指标评价疗效。
1.2放疗方法。
1.2.1体位固定及CT定位。患者取仰卧舒适位，采用MedTech头颈肩固定架，制作个体化的热塑膜面罩及真空垫；在Philips 16排大孔径螺旋CT模拟定位，三维激光摆位，行平扫+增强定位CT扫描，扫描范围为头顶露空至胸锁关节下2～3cm，图像分辨率为512×512，层厚及层距均为3mm；扫描图像传至Eclipse 8.6治疗计划系统。
1.2.2靶区、危及器官的勾画和处方剂量。按照ICRU 50号62号报告原则进行靶区勾画，靶区包括鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx），颈部阳性淋巴结（GTVnd），高危临床靶体积（CTVl）和低危临床靶体积（CTV2）。各靶区的计划靶体积（PTV）给予的处方剂量分别为：PGTVnx 68.0～72.6Gy，PGTVnd 66.0Gy～70.0 Gy，PTVl 60.0～64.0Gy，PTV2为54.0～56.0Gy，分割次数为30次～32次。需勾画的邻近危及器官包括脊髓、脑干、腮腺、视神经、视交叉、垂体、颞叶、晶体、颞颌关节和下颌骨等，根据美国放疗肿瘤组织0225要求设定危及器官限制剂量。
1.2.3剂量要求及质量控制。Eclipse 8.6治疗计划系统进行计算并优化出较佳治疗计划，结合剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）在逐个CT图像层面上对靶体积和危及器官的剂量分布进行评价。要求接受95%处方剂量的体积（V钙）≥95%，治疗计划的最大剂量应在靶体积100%的等剂量曲线处为处方剂量，剂量归一点位于GTVnx中心。靶体积的剂量要求V95（被95%的等剂量曲线包括的体积百分数）≥95%，靶体积接受>110%处方剂量的体积<20%，靶体积接受<93%处方剂量的体积<3%，治疗计划的最大剂量应在靶体积内。IMRT计划实施通过动态多叶光栅共面7、9野照射，所有计划经医生确认后需通过剂量验证；疗中予图像引导系统（OBl）或实时验证系统（EPID）定期位置验证。
1.3化疗方法。376例患者中，放化综合治疗352例，其中诱导化疗+同期放化疗302例，单纯同期放化疗50例；单纯放疗34例。诱导化疗方案多为“TPF”方案：多西他赛60mg/m2 D1、顺铂80mg/m2 D1、5-Fu 800mg/（m2·D）D1-4，96h CIV q3W；同期化疗方案：顺铂30mg/m2 qW与放疗同步。
1.4疗效判定。采用的WHO疗效评价标准；毒副反应按NCI毒性分级标准3.0进行评价。
1.5统计学方法。对上述记录数据进行汇总处理，使用统计学软件SPSS17.0对上述统计数据进行分析和处理，以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2结果
2.1随访情况：截止2013年6月31日，随访率91.3%。
2.2疗效：治疗后3月评价疗效，肿瘤CR率90.9%、PR率9.1%；2年局部控制率、无瘤生存率及总生存率分别为88.3%、90.4%及93.1%，远处转移48例。
2.3不良反应：以骨髓抑制、粘膜炎为主，详见下表1。
3讨论
IMRT是放射治疗发展史上的一个重大技术突破，无论在理论及临床实践上均很好地证实，运用IMRT治疗鼻咽癌不但提高了患者的局部控制率及生存率，还减少发治疗相关毒副反应，特殊是在晚期损伤上。Lee等[2]报道67例初治鼻咽癌（Ⅲ～Ⅳ期占70%）IMRT的4年局控率、无瘤生存率及总生存率分别为97%、66%和88%；冯梅等[3]报道了582例初治鼻咽癌调强放疗的5年局控率、无瘤生存率和总生存率分别为89.8%、69.6%和77.1%。总结我院2011年度初治鼻咽癌调强放疗±化疗的疗效及不良反应，2年局部控制率、无瘤生存率及总生存率分别为88.3%、90.4%及93.1%，疗效较好，失败原因仍为远处转移为主；因随诊时间短未能充分体现远期疗效及晚期损伤，仍需动态观察。
本组患者中重度骨髓抑制及放射性粘膜炎较其他报道稍高[3]，可能与合并化疗患者比例高、化疗疗程数较多（N3者化疗4程）及放疗单次分割剂量偏大（PGTVnx 2.12～2.3Gy/次）等有关，在临床工作中需注意避免靶区过大、尽量降低口腔、咽喉粘膜的高剂量区，需大宗病例总结后必要时个体化调低分割剂量。
综上所述，IMRT治疗鼻咽癌获得了较好疗效，与化疗结合的综合治疗可能加重疗中的骨髓抑制及放射性粘膜损伤，失败原因仍为远处转移为主；需继续深入研究IMRT在鼻咽癌治疗中的运用，以进一步提高疗效、降低不良反应。
参考文献
[1]王跃建.鼻咽癌诊断和治疗.北京：人民卫生出版社，2013
[2]Lee N，Xia P，Quivey JM，et al.Intensity—modulated rdiotherapy in treatment of nasopharyngeal carcinoma an update of UCSF experience.Int J Radial Oncol Biol Phys.2002，53：12-22
[3]冯梅，范子煊，黎杰，等.582鼻咽癌调强放疗5年远期疗效及预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2011，20：369-373
方法：本院在2011年1月至2011年12月采用调强放疗技术治疗的初治鼻咽癌患者共376例，鼻咽原发灶、阳性淋巴结的大体肿瘤体积处方剂量66.0～72.6Gy，临床靶体积处方剂量为60.0～64.0Gy，淋巴结阴性引流区处方剂量54.0～56.0Gy。单纯放疗34例，放化综合治疗352例。
结果：治疗中3～4级骨髓抑制及3级粘膜炎发生率分别为19.9%及59.0%；治疗后3月评估肿瘤CR率90.9%、PR率9.1%；2年局部控制率、无瘤生存率及总生存率分别为88.3%、90.4%及93.1%，失败以远处转移为主（48例）。
结论：IMRT治疗鼻咽癌获得了较好疗效，与化疗结合的综合治疗可能加重骨髓抑制及放射性粘膜损伤；需继续深入研究IMRT在鼻咽癌治疗中的运用。
关键词：鼻咽癌调强放疗疗效不良反应
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0250-01
调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技术在提高肿瘤靶区剂量的同时，最大限度的保护了正常器官和组织，使患者的生存率和生活质量都得到了极大提高；大量临床实践证实IMRT技术极其适合鼻咽癌的放射治疗，国内外许多肿瘤中心已将IMRT作为鼻咽癌的标准放射治疗技术[1]。回顾性分析我院2011年度初治鼻咽癌调强放疗的疗效及不良反应。
1资料和方法
1.1一般资料。总结我院在2011年1月至2011年12月期间收治鼻咽癌首程放疗患者共412例，共376例采用调强放疗技术，其中男性273例（72.6%）、女性103例（27.4%），男∶女=2.65∶1；年龄16～80岁（中位数52岁）。病理分型WHOⅠ、Ⅱ+Ⅲ型分别为2例、374例。单纯放疗34例，放化综合治疗352例（诱导化疗+同期放化疗302例、同期放化疗50例）。
所有病例治疗前均经病理±免疫组化证实，进行详细的体格检查、一般状况评估、血常规、生化、EB病毒指标、胸片（N3者胸CT）、颈腹部超声、骨ECT及鼻咽+颈部MRI检查，小部分患者行局部或全身PETCT检查；每2程化疗及调强放疗最后1周或结束第1周内复查各项指标评价疗效。
1.2放疗方法。
1.2.1体位固定及CT定位。患者取仰卧舒适位，采用MedTech头颈肩固定架，制作个体化的热塑膜面罩及真空垫；在Philips 16排大孔径螺旋CT模拟定位，三维激光摆位，行平扫+增强定位CT扫描，扫描范围为头顶露空至胸锁关节下2～3cm，图像分辨率为512×512，层厚及层距均为3mm；扫描图像传至Eclipse 8.6治疗计划系统。
1.2.2靶区、危及器官的勾画和处方剂量。按照ICRU 50号62号报告原则进行靶区勾画，靶区包括鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx），颈部阳性淋巴结（GTVnd），高危临床靶体积（CTVl）和低危临床靶体积（CTV2）。各靶区的计划靶体积（PTV）给予的处方剂量分别为：PGTVnx 68.0～72.6Gy，PGTVnd 66.0Gy～70.0 Gy，PTVl 60.0～64.0Gy，PTV2为54.0～56.0Gy，分割次数为30次～32次。需勾画的邻近危及器官包括脊髓、脑干、腮腺、视神经、视交叉、垂体、颞叶、晶体、颞颌关节和下颌骨等，根据美国放疗肿瘤组织0225要求设定危及器官限制剂量。
1.2.3剂量要求及质量控制。Eclipse 8.6治疗计划系统进行计算并优化出较佳治疗计划，结合剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）在逐个CT图像层面上对靶体积和危及器官的剂量分布进行评价。要求接受95%处方剂量的体积（V钙）≥95%，治疗计划的最大剂量应在靶体积100%的等剂量曲线处为处方剂量，剂量归一点位于GTVnx中心。靶体积的剂量要求V95（被95%的等剂量曲线包括的体积百分数）≥95%，靶体积接受>110%处方剂量的体积<20%，靶体积接受<93%处方剂量的体积<3%，治疗计划的最大剂量应在靶体积内。IMRT计划实施通过动态多叶光栅共面7、9野照射，所有计划经医生确认后需通过剂量验证；疗中予图像引导系统（OBl）或实时验证系统（EPID）定期位置验证。
1.3化疗方法。376例患者中，放化综合治疗352例，其中诱导化疗+同期放化疗302例，单纯同期放化疗50例；单纯放疗34例。诱导化疗方案多为“TPF”方案：多西他赛60mg/m2 D1、顺铂80mg/m2 D1、5-Fu 800mg/（m2·D）D1-4，96h CIV q3W；同期化疗方案：顺铂30mg/m2 qW与放疗同步。
1.4疗效判定。采用的WHO疗效评价标准；毒副反应按NCI毒性分级标准3.0进行评价。
1.5统计学方法。对上述记录数据进行汇总处理，使用统计学软件SPSS17.0对上述统计数据进行分析和处理，以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2结果
2.1随访情况：截止2013年6月31日，随访率91.3%。
2.2疗效：治疗后3月评价疗效，肿瘤CR率90.9%、PR率9.1%；2年局部控制率、无瘤生存率及总生存率分别为88.3%、90.4%及93.1%，远处转移48例。
2.3不良反应：以骨髓抑制、粘膜炎为主，详见下表1。
3讨论
IMRT是放射治疗发展史上的一个重大技术突破，无论在理论及临床实践上均很好地证实，运用IMRT治疗鼻咽癌不但提高了患者的局部控制率及生存率，还减少发治疗相关毒副反应，特殊是在晚期损伤上。Lee等[2]报道67例初治鼻咽癌（Ⅲ～Ⅳ期占70%）IMRT的4年局控率、无瘤生存率及总生存率分别为97%、66%和88%；冯梅等[3]报道了582例初治鼻咽癌调强放疗的5年局控率、无瘤生存率和总生存率分别为89.8%、69.6%和77.1%。总结我院2011年度初治鼻咽癌调强放疗±化疗的疗效及不良反应，2年局部控制率、无瘤生存率及总生存率分别为88.3%、90.4%及93.1%，疗效较好，失败原因仍为远处转移为主；因随诊时间短未能充分体现远期疗效及晚期损伤，仍需动态观察。
本组患者中重度骨髓抑制及放射性粘膜炎较其他报道稍高[3]，可能与合并化疗患者比例高、化疗疗程数较多（N3者化疗4程）及放疗单次分割剂量偏大（PGTVnx 2.12～2.3Gy/次）等有关，在临床工作中需注意避免靶区过大、尽量降低口腔、咽喉粘膜的高剂量区，需大宗病例总结后必要时个体化调低分割剂量。
综上所述，IMRT治疗鼻咽癌获得了较好疗效，与化疗结合的综合治疗可能加重疗中的骨髓抑制及放射性粘膜损伤，失败原因仍为远处转移为主；需继续深入研究IMRT在鼻咽癌治疗中的运用，以进一步提高疗效、降低不良反应。
参考文献
[1]王跃建.鼻咽癌诊断和治疗.北京：人民卫生出版社，2013
[2]Lee N，Xia P，Quivey JM，et al.Intensity—modulated rdiotherapy in treatment of nasopharyngeal carcinoma an update of UCSF experience.Int J Radial Oncol Biol Phys.2002，53：12-22
[3]冯梅，范子煊，黎杰，等.582鼻咽癌调强放疗5年远期疗效及预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2011，20：369-373