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【摘要】目的探讨颅脑外伤去大骨瓣减压术后主要并发症：脑膨出、新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大及脑梗死三者的发生率及其预后情况。方法对48例颅脑外伤去大骨瓣减压术后患者进行回顾性探讨。提出了自己测量脑膨出的方法；统计术后脑膨出的发生率，不同时间段测量脑膨出程度，术后新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大以及脑梗死等的发生率、部位；并与患者术前GCS评分、伤后六个月GOS评分进行分析。结果颅脑外伤去大骨瓣减压术后，①脑膨出发生率为77%，手术后14d脑膨出程度最显著。②新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大发生率为583%；其部位可以在手术野内、手术同侧非手术区甚至在手术对侧。③脑梗死发生率125%，均在手术侧。④本组伤后六个月GOS评分：死亡率104%；预后不良率562%（含植物生存率167%；重度残废率395%）；预后较好率334%（含中度残废167%；恢复良好167%）。结论颅脑外伤去大骨瓣减压术后，脑膨出、新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大、脑梗死等的发生率高，虽然去大骨瓣减压术可以降低死亡率但植物生存率、重度残废率高，手术要慎重。
【关键词】去大骨瓣减压术；脑膨出；颅内血肿；脑梗死
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309028文章编号：1004-7484（2013）-09-4875-01
当重度颅脑外伤出现不能控制的颅内高压时，常采用去大骨瓣减压术进行治疗。此手术能明显降低颅内压（ICP），提高脑灌注压（CPP），增加脑血流量（CBF）从而降低死亡率[1-3]。但此手术并发症不少，本文就其主要并发症：脑膨出、新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大、脑梗死等的发生情况及其与预后的关系进行分析。
1一般资料
选择2010年5月——2011年11月在我院诊治的48例颅脑外伤去大骨瓣减压术患者资料，对其临床表现及影像学情况进行分析。其中男性35例，女性13例，年龄17岁-72岁，平均40岁。外伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤11例，平地跌倒伤5例，打击伤3例。手术前GCS评分大于8分10例，6-8分25例，GCS3-5分13例。
2结果及分析
21手术前颅内病灶种类48例病人中，急性硬膜下血肿34例（合并有脑挫裂伤和/或脑内血肿24例），脑挫裂伤和/或脑内血肿11例，硬膜外血肿3例。大于12cm×10cm23例，大于10cm×8cm25例。
22预后情况48例去大骨瓣减压术后6个月GOS：1级（死亡）5例；2级（植物生存）8例；3级（重度残废）19例；4级（中度残废）8例；5级（恢复良好）8例。
23后脑膨出的发生率与预后的关系将本组资料按GOS评分分成相应的五组，脑膨出的总发生率为77%，GOS1级脑膨出的发生率为800%，2级100%，3级684%，4级75%，GOS5级75%。应用SPSS130统计软件对各组间脑膨出发生的概率进行卡方检验（P=05），五组间无统计学差异，可能与本组样本量少有关。
24术后新发颅内血肿或/和脑挫裂伤灶扩大的发生率及其与预后关系去大骨瓣减压术后出现新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大的患者28例，发生率583%。第1天CT发现血肿21例占75%，在2-3天内血肿6例占214%，术后半月出现1例。新发的血肿类型：硬膜外血肿6例，脑内血肿或者脑挫伤病灶扩大16例，硬膜外血肿加脑内血肿或者脑挫伤病灶扩大6例。新发血肿的部位：出现在去骨瓣区脑组织深部和其边缘14例，只出现在手术侧非手术区6例，手术侧及非手术侧均出现者8例。11例患者血肿经过了再次手术，2例进行了3次血肿清除术。
25术后脑梗死的发生率及其与预后的关系颅脑外伤去大骨瓣减压术后6例出现手术侧脑梗死，发生率为125%，脑梗死的死亡率为333%，脑梗死的平均体积为408±35ml，5例为大脑后动脉梗死，1例为大脑中动脉梗死。
将本组资料按GCS评分程度分成3组（GCS3-5分，GCS6-8分，GCS>8分），GCS3-5分组脑梗死的发生率为231%，GCS6-8分组脑梗死的发生率为80%，GCS>8分组脑梗死的发生率为10%，应用SPSS130统计软件对手术患者各组间脑梗死发生的概率进行卡方检验（P>005），统计学上在不同GCS组间脑梗死发生率无差异，尚不能认为两者之间有明显相关性，但在不同GOS组间（P<005），脑梗死发生率有差异，脑梗死发生率高的预后较差。
3讨论
31去大骨瓣减压术后脑膨出的测量方法脑膨出是指通过颅骨缺损处疝出的脑组织，也称脑切口疝。它可以造成缺血和脑组织坏死，加重患者的功能障碍。关于脑膨出程度的测量没有统一标准，Flint等测量脑膨出的方法是在颅骨缺损外板之间划一条直线，直线与脑表面之间的垂直距离为膨出程度。这一方法不足之处在于，骨瓣大时往往将正常脑组织也划入了脑疝的范围内。
32去大骨瓣减压术后脑梗死去骨瓣减压术后脑梗死死亡率为333%，文献描叙发生脑梗死的原因很多，如：血管损伤、脑牵拉伤、脑血管痉挛等因素引起脑灌注压下降、脑血管闭塞所致，但真正的原因有待探索。本组48例患者运用卡方检验的统计方法对GCS评分与脑梗死的发生率进行分析，虽然GCS3-5分脑梗死的发生率比其他组高，但脑梗死的发生率在不同GCS组间统计学上无显著差异，还不能认为脑梗死与GCS评分相关。
33对去大骨瓣减压术的初步评价大骨瓣开颅术能达到下列手术要求：①能清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿。②清除额叶、额叶眶回以及颞极等挫裂伤区坏死脑组织。③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血[1]。④控制颅前窝、颅中窝颅底出血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等[1]。我们认为去大骨瓣减压术的并发症重，发生率高，应严格掌握手术指征。
参考文献
[1]江基尧介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术中华神经外科杂志，1998，14（6）：381-382
[2]Schneider GH，Bardt T，Lanksch WR，et alDecompressivecraniectomy following traumatic brain injury：ICP，CPP andneurological outcomeActa Neurochir Suppl，2002，81：77-79
[3]Skoglund TS，Eriksson-Ritzen C，Jensen C，et alAspectson decompressive craniectomy in patients with traumatic headinjuriesJ Neurotrauma，2006，23（10）：1502-1509
【关键词】去大骨瓣减压术；脑膨出；颅内血肿；脑梗死
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309028文章编号：1004-7484（2013）-09-4875-01
当重度颅脑外伤出现不能控制的颅内高压时，常采用去大骨瓣减压术进行治疗。此手术能明显降低颅内压（ICP），提高脑灌注压（CPP），增加脑血流量（CBF）从而降低死亡率[1-3]。但此手术并发症不少，本文就其主要并发症：脑膨出、新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大、脑梗死等的发生情况及其与预后的关系进行分析。
1一般资料
选择2010年5月——2011年11月在我院诊治的48例颅脑外伤去大骨瓣减压术患者资料，对其临床表现及影像学情况进行分析。其中男性35例，女性13例，年龄17岁-72岁，平均40岁。外伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤11例，平地跌倒伤5例，打击伤3例。手术前GCS评分大于8分10例，6-8分25例，GCS3-5分13例。
2结果及分析
21手术前颅内病灶种类48例病人中，急性硬膜下血肿34例（合并有脑挫裂伤和/或脑内血肿24例），脑挫裂伤和/或脑内血肿11例，硬膜外血肿3例。大于12cm×10cm23例，大于10cm×8cm25例。
22预后情况48例去大骨瓣减压术后6个月GOS：1级（死亡）5例；2级（植物生存）8例；3级（重度残废）19例；4级（中度残废）8例；5级（恢复良好）8例。
23后脑膨出的发生率与预后的关系将本组资料按GOS评分分成相应的五组，脑膨出的总发生率为77%，GOS1级脑膨出的发生率为800%，2级100%，3级684%，4级75%，GOS5级75%。应用SPSS130统计软件对各组间脑膨出发生的概率进行卡方检验（P=05），五组间无统计学差异，可能与本组样本量少有关。
24术后新发颅内血肿或/和脑挫裂伤灶扩大的发生率及其与预后关系去大骨瓣减压术后出现新发颅内血肿或/和脑挫裂伤病灶扩大的患者28例，发生率583%。第1天CT发现血肿21例占75%，在2-3天内血肿6例占214%，术后半月出现1例。新发的血肿类型：硬膜外血肿6例，脑内血肿或者脑挫伤病灶扩大16例，硬膜外血肿加脑内血肿或者脑挫伤病灶扩大6例。新发血肿的部位：出现在去骨瓣区脑组织深部和其边缘14例，只出现在手术侧非手术区6例，手术侧及非手术侧均出现者8例。11例患者血肿经过了再次手术，2例进行了3次血肿清除术。
25术后脑梗死的发生率及其与预后的关系颅脑外伤去大骨瓣减压术后6例出现手术侧脑梗死，发生率为125%，脑梗死的死亡率为333%，脑梗死的平均体积为408±35ml，5例为大脑后动脉梗死，1例为大脑中动脉梗死。
将本组资料按GCS评分程度分成3组（GCS3-5分，GCS6-8分，GCS>8分），GCS3-5分组脑梗死的发生率为231%，GCS6-8分组脑梗死的发生率为80%，GCS>8分组脑梗死的发生率为10%，应用SPSS130统计软件对手术患者各组间脑梗死发生的概率进行卡方检验（P>005），统计学上在不同GCS组间脑梗死发生率无差异，尚不能认为两者之间有明显相关性，但在不同GOS组间（P<005），脑梗死发生率有差异，脑梗死发生率高的预后较差。
3讨论
31去大骨瓣减压术后脑膨出的测量方法脑膨出是指通过颅骨缺损处疝出的脑组织，也称脑切口疝。它可以造成缺血和脑组织坏死，加重患者的功能障碍。关于脑膨出程度的测量没有统一标准，Flint等测量脑膨出的方法是在颅骨缺损外板之间划一条直线，直线与脑表面之间的垂直距离为膨出程度。这一方法不足之处在于，骨瓣大时往往将正常脑组织也划入了脑疝的范围内。
32去大骨瓣减压术后脑梗死去骨瓣减压术后脑梗死死亡率为333%，文献描叙发生脑梗死的原因很多，如：血管损伤、脑牵拉伤、脑血管痉挛等因素引起脑灌注压下降、脑血管闭塞所致，但真正的原因有待探索。本组48例患者运用卡方检验的统计方法对GCS评分与脑梗死的发生率进行分析，虽然GCS3-5分脑梗死的发生率比其他组高，但脑梗死的发生率在不同GCS组间统计学上无显著差异，还不能认为脑梗死与GCS评分相关。
33对去大骨瓣减压术的初步评价大骨瓣开颅术能达到下列手术要求：①能清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿。②清除额叶、额叶眶回以及颞极等挫裂伤区坏死脑组织。③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血[1]。④控制颅前窝、颅中窝颅底出血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等[1]。我们认为去大骨瓣减压术的并发症重，发生率高，应严格掌握手术指征。
参考文献
[1]江基尧介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术中华神经外科杂志，1998，14（6）：381-382
[2]Schneider GH，Bardt T，Lanksch WR，et alDecompressivecraniectomy following traumatic brain injury：ICP，CPP andneurological outcomeActa Neurochir Suppl，2002，81：77-79
[3]Skoglund TS，Eriksson-Ritzen C，Jensen C，et alAspectson decompressive craniectomy in patients with traumatic headinjuriesJ Neurotrauma，2006，23（10）：1502-1509