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【摘 要】 近年难治性TS病例逐渐增多，导师对难治性TS的治疗经验丰富，认为其病机为“肝风内动，心神不宁”，治疗应以熄风止动为基本原则，应根据疾病的不同证侯和阶段，分清正虚与邪实的关系，辨证论治。
【关键词】 抽动障碍 难治性TS 中西医结合 马融
马融教授，医学博士，主任医师，天津中医药大学博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，卫生部有突出贡献专家，天津市授衔“中医小儿神经内科”专家。马融教授从事儿科医教研工作30余年，擅长治疗癫痫、注意缺陷多动障碍、抽动障碍等脑系疾病。现将导师治疗难治性抽动-秽语综合征取得良效验案浅析如下：
李某，男，7岁，因“间断性眨眼、耸肩、肢体扭动、跺脚、喊叫1年余” 于2015年5月27日就诊。一年前起病，外院确诊为抽动障碍，口服硫必利治疗1年余，症状未见改善，近日喊叫加重，已影响他人学习生活，现已停课1周。平素父母管教严厉，学习压力大。脾气暴躁，纳眠可，二便可。舌淡红，苔薄白，脉弦。查YGTSS总分55，提示重度异常。诊为难治性TS。予柴桂龙牡汤加减，以和解少阳，镇静安神。处方如下：柴胡10g、桂枝10g、生龙骨15g、生牡蛎15g、党参15g、黄芩10g、白芍15g、僵蚕10g、干姜6g、大枣1枚、甘草6g、煅磁石15g、清半夏10g、全蝎3g，水煎服，日1剂。因硫必利疗效不佳，西药改服妥泰。之后按规律每半月复诊一次。一月后复诊，症状稍有改善，但抽动症状仍较频繁。脾气可，纳眠可，二便调。继续服用中药汤剂及西药治疗。期间增加针灸治疗，以熄风止抽、安神定志、疏通经络。取百会、四神聪、风池、大椎；神门、合谷；肝俞、胆俞；足三里、太冲、三阴交，针刺每周2次。三月后复诊，患儿症状明显改善，耸肩及肢体扭动消失，仍有眨眼、跺脚，仍见喊叫，但频率较前明显减少。脾气暴躁，纳眠可，二便调。继续服用中药汤剂及西药，以及针灸治疗。期间因学习及心理压力较大，症状出现反复，脾气暴躁，加以脑电生物反馈疗法：采用肌电和脑电反馈训练进行干预，提高儿童的自我控制能力，每周2-3次，每次1小时。半年后复诊，患儿运动抽动已基本消失，偶有喊叫或喉中异声。脾气可，纳眠可，二便调。复查YGTSS总分27，抽动症状虽未完全消失，但已较初诊时大幅减轻，病情控制甚好。
总结
抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病。以不自主、反复、突发、快速的；重复、无节律性的一个或多个部位的运动抽动和（或）发声抽动为主要特征[1]。根据其疾病程度又分为暂时性抽动障碍，慢性运动性或发生性抽动障碍，以及抽动-秽语综合征（Tourette’s syndrome，TS）。TS是指在某段时间内多种运动和一个或更多的发声抽动，尽管不一定同时出现；抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续超过1年；并于18岁之前发生，且不属于某种物质（如可卡因）的生理效应或其他躯体疾病[2]。中医对于本病尚无统一对应的病名，根据其临床症状及体征分析，本病与古籍记载的“慢惊风”、“瘛疲”、“筋惕肉瞤”、“郁证”及“梅核气”类似，目前多将抽动障碍归属于“惊风证”等范畴。难治性TS，是近年来神经、精神科临床逐渐形成的新概念，由国内专家郑毅和耶鲁儿童研究中心的Leckman教授共识而提出，用于描述经过常规药物如泰必利、氟哌啶醇及安定类药物治疗效果不好，病程迁延不愈的TS患者[3]。其诊断标准为①符合国际疾病诊断标准中TS的诊断，排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、习惯性痉挛和癫痫；②耶鲁抽动症状严重评估量表[4]（The Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS）得分大于等于50；③氟哌啶醇或（和）泰必利治疗1年以上无效 [5]。
难治性TS患者，其症状之重，病程之长，精神因素之多，使之治疗复杂困难。导师马融教授认为其病机为“肝風内动，心神不宁”，治疗应以熄风止动为基本原则，中医结合治疗。应根据疾病的不同证侯和阶段，分清正虚与邪实的关系，辨证论治。实证以平肝熄风，豁痰定抽为主；虚证以滋肾补脾，柔肝熄风为主；虚实夹杂治当标本兼顾，攻补兼施。导师运用多年临床经验，在西药治疗不佳的时，辨病、辩症运用中药汤剂，配合针灸及脑电生物反馈，中西医结合制定治疗方案，临床疗效甚好。本病为马融教授脑病专科门诊常见疾病之一，跟师三年，所学甚少，仅举此验案一则，以资共勉。
参考文献
[1]江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学（第8版）[M].北京：人民卫生出版社.2015：2088-2092.
[2]American Psychiatric Association.The Diagnostic and statistcal manual of mental disorders[M].5th ed. Washington.DC：American Psychiatric Publishing Inc，2013.
[3]郑毅，梁月竹，杨建虹，等.丙戊酸钠合并氟哌啶醇治疗难治性Tourette综合征 [J].中华精神科杂志.2001，（34）：83-85.
[4]Leckman JF，Riddle MA，Hardin MT，etal.The Yale Global Tic Severity Scale.inital testing of clinician-rated of tic severity.JAm Acad Child Adolesc Psychiatry，1989，28：566-573.
[5]崔永华，郑毅，刘寰忠.难治性抽动秽语综合症的临床特点[J].上海精神医学.2005，17（1）：13-17.
【关键词】 抽动障碍 难治性TS 中西医结合 马融
马融教授，医学博士，主任医师，天津中医药大学博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，卫生部有突出贡献专家，天津市授衔“中医小儿神经内科”专家。马融教授从事儿科医教研工作30余年，擅长治疗癫痫、注意缺陷多动障碍、抽动障碍等脑系疾病。现将导师治疗难治性抽动-秽语综合征取得良效验案浅析如下：
李某，男，7岁，因“间断性眨眼、耸肩、肢体扭动、跺脚、喊叫1年余” 于2015年5月27日就诊。一年前起病，外院确诊为抽动障碍，口服硫必利治疗1年余，症状未见改善，近日喊叫加重，已影响他人学习生活，现已停课1周。平素父母管教严厉，学习压力大。脾气暴躁，纳眠可，二便可。舌淡红，苔薄白，脉弦。查YGTSS总分55，提示重度异常。诊为难治性TS。予柴桂龙牡汤加减，以和解少阳，镇静安神。处方如下：柴胡10g、桂枝10g、生龙骨15g、生牡蛎15g、党参15g、黄芩10g、白芍15g、僵蚕10g、干姜6g、大枣1枚、甘草6g、煅磁石15g、清半夏10g、全蝎3g，水煎服，日1剂。因硫必利疗效不佳，西药改服妥泰。之后按规律每半月复诊一次。一月后复诊，症状稍有改善，但抽动症状仍较频繁。脾气可，纳眠可，二便调。继续服用中药汤剂及西药治疗。期间增加针灸治疗，以熄风止抽、安神定志、疏通经络。取百会、四神聪、风池、大椎；神门、合谷；肝俞、胆俞；足三里、太冲、三阴交，针刺每周2次。三月后复诊，患儿症状明显改善，耸肩及肢体扭动消失，仍有眨眼、跺脚，仍见喊叫，但频率较前明显减少。脾气暴躁，纳眠可，二便调。继续服用中药汤剂及西药，以及针灸治疗。期间因学习及心理压力较大，症状出现反复，脾气暴躁，加以脑电生物反馈疗法：采用肌电和脑电反馈训练进行干预，提高儿童的自我控制能力，每周2-3次，每次1小时。半年后复诊，患儿运动抽动已基本消失，偶有喊叫或喉中异声。脾气可，纳眠可，二便调。复查YGTSS总分27，抽动症状虽未完全消失，但已较初诊时大幅减轻，病情控制甚好。
总结
抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病。以不自主、反复、突发、快速的；重复、无节律性的一个或多个部位的运动抽动和（或）发声抽动为主要特征[1]。根据其疾病程度又分为暂时性抽动障碍，慢性运动性或发生性抽动障碍，以及抽动-秽语综合征（Tourette’s syndrome，TS）。TS是指在某段时间内多种运动和一个或更多的发声抽动，尽管不一定同时出现；抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续超过1年；并于18岁之前发生，且不属于某种物质（如可卡因）的生理效应或其他躯体疾病[2]。中医对于本病尚无统一对应的病名，根据其临床症状及体征分析，本病与古籍记载的“慢惊风”、“瘛疲”、“筋惕肉瞤”、“郁证”及“梅核气”类似，目前多将抽动障碍归属于“惊风证”等范畴。难治性TS，是近年来神经、精神科临床逐渐形成的新概念，由国内专家郑毅和耶鲁儿童研究中心的Leckman教授共识而提出，用于描述经过常规药物如泰必利、氟哌啶醇及安定类药物治疗效果不好，病程迁延不愈的TS患者[3]。其诊断标准为①符合国际疾病诊断标准中TS的诊断，排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、习惯性痉挛和癫痫；②耶鲁抽动症状严重评估量表[4]（The Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS）得分大于等于50；③氟哌啶醇或（和）泰必利治疗1年以上无效 [5]。
难治性TS患者，其症状之重，病程之长，精神因素之多，使之治疗复杂困难。导师马融教授认为其病机为“肝風内动，心神不宁”，治疗应以熄风止动为基本原则，中医结合治疗。应根据疾病的不同证侯和阶段，分清正虚与邪实的关系，辨证论治。实证以平肝熄风，豁痰定抽为主；虚证以滋肾补脾，柔肝熄风为主；虚实夹杂治当标本兼顾，攻补兼施。导师运用多年临床经验，在西药治疗不佳的时，辨病、辩症运用中药汤剂，配合针灸及脑电生物反馈，中西医结合制定治疗方案，临床疗效甚好。本病为马融教授脑病专科门诊常见疾病之一，跟师三年，所学甚少，仅举此验案一则，以资共勉。
参考文献
[1]江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学（第8版）[M].北京：人民卫生出版社.2015：2088-2092.
[2]American Psychiatric Association.The Diagnostic and statistcal manual of mental disorders[M].5th ed. Washington.DC：American Psychiatric Publishing Inc，2013.
[3]郑毅，梁月竹，杨建虹，等.丙戊酸钠合并氟哌啶醇治疗难治性Tourette综合征 [J].中华精神科杂志.2001，（34）：83-85.
[4]Leckman JF，Riddle MA，Hardin MT，etal.The Yale Global Tic Severity Scale.inital testing of clinician-rated of tic severity.JAm Acad Child Adolesc Psychiatry，1989，28：566-573.
[5]崔永华，郑毅，刘寰忠.难治性抽动秽语综合症的临床特点[J].上海精神医学.2005，17（1）：13-17.